REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
KELURAHAN
:
PUSKESMAS
:
PRWT PJ DARBIN
:
KEPALA KELUARGA (KK) NO
NO INDEKS KELUARGA
2
3
UMUR (0')
4
NO
5
WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMB
MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA
ALAMAT RUMAH NAMA
1
DATAKELUARGAYANG BERMASALAH KESEHATAN
6
NAMA
"
UMUR (0' >')
#
JK JENIS MASALAH
$
1%
K-1
KODE SASARAN A
BD
11
12
E!G 13
14
15
16
1"
K-2
K-3
WAKTU (T;B')
KM (R,=*)
WAKTU (T;B')
KM (R,=*)
WAKTU (T;B')
1#
1$
2%
21
22
Keterangan: K,& S*+*.*' (,,= 11 + 1") : D+ +=>, &+0 ( √) 9'09 <*' ,& 8*'; =&';;*=>*.*' =*+** &+&*0*' '?9 **= &9*.;* >+* +*09 *0*9 &> *. +*09 ,&
P&'&*+*' K,& S*+*.*' : A / M*0&.'* R+0 R**' K&+&*0*' B / A'* R+0 R**' K&+&*0*' / M*+** G7 D / P&'8*0 M&'9*. E / U+* L*'90 R+0 R**' K&+&*0*' ! / P&'8*0 T* M&'9*. G / M*+** +&*' K,& A + ! K-1 + K-6 : !.&9&'+ 9'9';*' <&.&+=*+ &<** &9*.;* >'**' KM (K,,= 1$ 21 23 25 2" 2$) : D+ &';*' *';* .,=* 8*'; =&'9'9*' 0';*0 &=*'.*' &9*.;* >&.*+*.*' &?& KM-I KM-II KM-III *' KM-I@ P&'&*+*' *''8* 0&.*';
REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERK
KELURAHAN
:
PUSKESMAS
:
PRWTPJDARBIN
:
KEPALA KELUARGA (KK) NO
NO INDEKS KELUARGA
NAMA
DATAKELUARGAYANGBERMASALAHKESEHATAN
UMUR (0')
MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA
ALAMAT RUMAH NO
NAMA
UMUR (0' >')
JK
KODE SASARAN
JENIS MASALAH ABDE!G
1
#
3
2
3
4
Rahman
43
CampakaRW5
1
Ru$i
41
Campaka RW 5
1
!$e
3 h 6 b"n
%
#
!(un(
36
%
I.mai"
44
5
Campaka RW 5
6
1
"
Banun Sri
Sri /ami
#
65
40
$
1%
p
11
12
HT
15
16
v
-M
Keterangan: K,& S*+*.*' (,,= 11 + 1") : D+ +=>, &+0 (√) 9'09 <*' ,& 8*'; =&';;*=>*.*' =*+** &+&*0*' '?9 **= &9*.;* >+* +*09 *0*9 &> *. +*09 ,&
14
v
kuran( &i'i
Bumi" HT $(
13
v
,
1# Feb
1
P&'&*+*' K,& S*+*.*' : A / M*0&.'* R+0 R**' K&+&*0*' B / A'* R+0 R**' K&+&*0*' / M*+** G7 D / P&'8*0 M&'9* . E / U+* L*'90 R+0 R**' K&+&*0*' ! / P&'8*0 T* M&'9*. G / M*+** +&* ' K,& A + ! K-1 + K-6 : !.&9&'+ 9'9';*' <&.&+=*+ &<** &9*.;* >'**' KM (K,,= 1$ 21 23 25 2" 2$) : D+ &';*' *';* .,=* 8*'; =&'9'9*' 0';*0 &=*'.*' &9*.;* >&.*+*.*' &?& KM-I KM-II KM-III *' KM-I@ P&'&*+*' *''8*
EMANDIRIAN KELUARGA K-5
K-6
KETERANGAN
WAKTU (T;B')
KM (R,=*)
WAKTU (T;B')
KM (R,=*)
26
2"
2#
2$
Mei
%epa. bina
Mei
%epa. Bina
Mei
%epa. Bina
3%
