DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA BANDAR LAMPUNG
PATELKI PERSATUAN AHLITEKNOLOGILABORA AHLITEKNOLOGILABORATORIUMMEDIKINDONES TORIUMMEDIKINDONESIA IA THE INDONESIAN ASSOCIATIONOFMEDICALLA ASSOCIATIONOFMEDICALLABORATORY BORATORY TECHNOLOGISTS Intstalasi Lab.PK.
Email :
[email protected]
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS PERPANJANG STR ATLM DAN PENILAIAN SKP Nama Nomor KTA Nomor STR ATLM ATLM Masa Penilaian
: MELISA SILVIA, Amd.AK Amd.AK : 18710106462 :101452112-0166319 :18 MEI 2012- 17 MEI 2017
Berkas No
1. 2.
Nama Berkas
Ada
Surat keterangan telah dan masih melaksanakan kompetensi ATLM dari instansi/tempat bekerja. Fotocopy STR ATLM terakhir yang telah dilegalisir.
6.
Fotocopy ijazah pendidikan ATLM /Analis Kesehatan terakhir yang telah dilegalisir. Fotocopy Ijazah pendidikan Diploma IV (D.IV) ATLM yang telah dilegalisir. Bukti pembayaran iuran keanggotaan sampai dengan masa berlaku STR ATLM Formulir permohonan penilaian SKP.
7.
Berka spenilaian Satuan Kredit Profesi (SKP).
3. 4. 5.
Keterangan : 1. Berikantandacentangatau Berikantandacentangatausilangpadakolom silangpadakolomadaatau adaatau tidakadasesuaidengankondisi.
Tidak Ada
Keterangan
√
Bandar Lampung, Lampung, 25 Agustus 2017 Pengurus DPC Kota Bandar Lampung
Sofwan Halimi, S.ST NA. 18710101588
DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA BANDAR LAMPUNG
PATELKI PERSATUAN AHLITEKNOLOGILABORA AHLITEKNOLOGILABORATORIUMMEDIKINDONES TORIUMMEDIKINDONESIA IA THE INDONESIAN ASSOCIATIONOFMEDICALLA ASSOCIATIONOFMEDICALLABORATORY BORATORY TECHNOLOGISTS Intstalasi Lab.PK.
Email :
[email protected]
Nama Nomor KTA Nomor STR ATLM Masa Penilaian
: MELISA SILVIA, Amd.AK Amd.AK : 18710106462 :101452112-0166319 :18 MEI 2012- 17 MEI 2017
Nilai SKP No
A
Unsur Penilaian SKP
B
Min
Maks
C
E
F
G
Penetapan
1.
Pelayanan Profesional
6
1
10
6
2.
Pendidikan Berkelanjutan
20
5
20
20
3.
Pengabdian Profesi
0
5
4.
Pengembangan Profesi
0
5
5.
Publikasi Ilmiah
0
5
JUMLAH TOTAL SKP
Target
Hasil Penilaian
25
Keterangan
H
26
Bandar lampung, 25 Agustus 2017 PENILAI,
Sofwan Halimi, S.ST NA. 18710101588
Tata carapenetapan(kolom carapenetapan(kolom g): 1. Bilahasilpenilaian (kolom c) ≤maksimum,makapenetapan (kolomg)samadenganhasilpenilaian (kolom c). 2. Bilahasilpenilaian(kolomc )≥maksimum,makapenetapan (kolom g) samadenganmaksimum ( kolomf). 3. Keteranganuntukjumlah total SKP,nomor 1 dan 2 dituliskankurangbilahasilpenilaian(kolomc) ≤minimum (kolom e), cukupbilahasilpenilaianm cukupbilahasilpenilaianmencapai encapai target.
FORMULIR VERIFIKASI HASIL PENILAIAN SKP Nama Nomor KTA Nomor STR ATLM ATLM Masa Penilaian
No
: MELISA SILVIA, Amd.AK Amd.AK : 18710106462 :101452112-0166319 :18 MEI 2012- 17 MEI 2017
NamaBerkas
Kesesuaian
Nilai SKP
Sesuai 1.
Pelayanan Profesional.
2.
Pendidikan Berkelanjutan
3.
Pengabdian Profesi
4.
Pengembangan Profesi
5.
Publikasi Ilmiah
Keterangan : 1. Berikantandacentangata Berikantandacentangatausilangpadak usilangpadakolomsesuaia olomsesuaiata ta utidaksesuaiberdasarkan utidaksesuaiberdasarkanverifikasiberk verifikasiberkas as yangdinilaidenganformulirhasil √ penilaian.
Keterangan
TidakSesuai
√
Bandar Lampung, Lampung, 25 Agustus 2017 Pengurus DPW Lampung
(Sigit Mariyanto, S.ST.,M.Si) NA 18710100920
PENETAPAN SATUAN KREDIT PROFESI ATLM
Nomor Nama Nomor KTA Nomor STR ATLM ATLM Masa Penilaian
:…………………………………………
: MELISA SILVIA, Amd.AK Amd.AK : 18710106462 :101452112-0166319 :18 MEI 2012 - 17 MEI 2017
Keterangan No
NamaBerkas
Nilai SKP
1.
Pelayanan Profesional
6
2.
Pendidikan Berkelanjutan
20
3.
Pengabdian Profesi
0
4.
Pengembangan Profesi
0
5.
Publikasi Ilmiah
0
JUMLAH TOTAL SKP
26
Bandar Lampung,25 Agustus 2017 PengurusDPW Lampung
SigitMariyanto, S.ST. M.Si NA. 18710100920