Form Rujukan Pasien

RUJUKAN PASIEN No. Rujukan :……./……./Rujukan/RKBSI/2017  Rujukan pasien ke Rumah Sakit :……………………………… :……………………………………… ……… Petugas penerima informasi : …………………………………………..( Nama Jelas) Dengan Ini RSKB Sayang Ibu merujuk pasien untuk mendapatkan peayanan kesehatan ebih anjut! dengan data sebagai berikut" Nama Pasien

:

Umur Alamat

: :

 #asan Di Rujuk :…………………………… :…………………………………………… ……………………………… ……………………………… ………………… …  #asan ain …………………… ………………………………… …………………………… ……………………………… …………………………… ………………….. …….. Anamnesa…………………………………………………………………………………………………………… Anamnesa…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Pemeriksaan Fisik : Fisik : ………………………………… (jam pemeriksaan) • •

$anda %ita : $………..&………S……..'S )okus pemeriksaan :

Diagnosa sementara : sementara :

Terapi/Tindakan ang tela! di"erikan : di"erikan  :

Instruksi selama proses ru#ukan

$alikpapan%&&&&&&&&& Dokter Pengirim

(………………………………..*

REKA'AN K(NDISI PASIEN RUJUKAN (ilakukan saa! proses rujukan "i perjalanan)

Tgl/Jam

Kondisi Pasien )("ser*asi sesuai ke"utu!an pasien+

Nama #elas , Para-  Petugas

#eman!auan saa! "iperjalanan

$i%a "i RS Rujukan

Dengan ini pasien teah diterima oeh petugas Rumah Sakit Rujukan

Petugas RSKB Sayang Ibu

…………………………………

Petugas penerima (RS……………………………… …)

…………………………………