BENTUK FORM SBAR
FORM SBAR RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang Telp. (0751) 463059
Dari Kepada
S B
A R
: ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) : ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed ) Tingkat ketergantungan pasien adalah adalah ( Total, Parsial, atau Minimal ) Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana : Tekanan darahnya __________mmHg/ __________mmHg/ ______mmHg, ______mmHg, Denyut nadi ________per ________per menit, o Suhu___ C, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )______( )______( dalam angka )
Pasien masuk pada hari______tanggal______, hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________ diagnosa_____________ Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan penyakit__________dengan kondisi _________( keadaan umum, kesadaran,pemeriksaan fisik, kondisi mentalnya, kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin ) Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir. Hasil observasi terakhir adalah_________________ adalah__________________________ ___________________ _____________________ ____________ _ Kondisi pasien sebelumnya________________ sebelumnya________________________ _________________ ___________________ __________________ ________
Saya pikir masalahnya adalah ___________________ _____________________________ __________________ _______________dan _______dan saya telah melakukan_________________ melakukan__________________________ ___________________ ___________________ __________________ _________ atau, Saya tidak yakin apa apa masalahnya, masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk. atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat sangat khawatir dengan kondisi pasien pasien tersebut.
Saya menyarankan dan meminta meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu___menit Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor ) Jawaban Terlapor : Lakukan tindakan tindaka n ________________________________ _______________ ____________________________________ ___________________ □ Berikan terapi ______________________________________________________ □ Pindahkan pasien ke ICU. □ Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasie n . □ Dll : ______________________________________________________________ □
Tanda Tangan :
( Nama Jelas Terlapor ) ( Nama Jelas Pelapor ) ( Nama Jelas Saksi )
SIMPAN DI DALAM STATUS REKAM MEDIS
(Tulis, BAca, Konfirmasi kembali - TBaK )
FORM SBAR RSI SITI RAHMAH Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang Telp. (0751) 463059
Dari Kepada
S B
A R
: Agung Saputra,Amd.Kep, Karu. Safa, Ruang Rawat Safa : dr. Armen Ahmad, Sp.PD , DPJP Tn .Andi Saya Agung Saputra, Amd.Kep, Karu.Safa, Ruang Rawat Safa , RSI Siti Rahmah Saya melaporkan kondisi Pasien Tn.Andi, DPJP dr.Armen Ahmad, Sp.PD ( Bapak sendiri ), Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal ) Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana : Tekanan darahnya 200 mmHg/ 90 mmHg, Denyut nadi 100 per menit, Suhu 38oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini ) 3 ( dalam angka )
Pasien masuk pada hari Senin tanggal 7 Januari 20 13, dengan diagnosa DM komplikasi Hipertensi Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi selama 5 tahun terakhir dengan kondisi saat ini gelisah, muka pucat dan lemas, pakai oksigen, diet Rendah Garam dan Rendah Gula, hasil Labor, GD 2 jam pp 370 g/%, Kolesterol tinggi 230, alergi terhadap obat ampicillin inj. Kondisi pasien mengalami perubahan pada 5 menit terakhir. Hasil observasi terakhir adalah________________________________________________ Kondisi pasien sebelumnya Gula Darah tinggi, tekanan darah 150 mmHg/ 90 mmHg, kolesterol normal Saya pikir masalahnya adalah terjadi komplikasi pada penyakit pasien dan saya telah melakukan pemberian obat insulin inj, dan herbesser inj 5 cc, RL 500ml infus dengan kecepatan 20 tetes per menit atau, Saya tidak yakin apa masalahnya, te tapi kondisi pasien semakin memburuk. atau, Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien tersebut. Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu 20 menit Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor ) Jawaban Terlapor : Lakukan tindakan observasi pasien setiap 5 menit, atur pemberian O2 □ Berikan terapi : tambahan ceftriaxon inj 3 cc □ Pindahkan pasien ke ICU. □ □ Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien . □ Dll : ______________________________________________________________
Tanda Tangan :
(dr. Armen Ahmad, Sp.PD ) (Agung Saputra, Amd.Kep) (Lola, SKM )
SIMPAN DI DALAM STATUS REKAM MEDIS
(Tulis, BAca, Konfirmasi kembali - TBaK )
FORM SBAR Dari Kepada
S
: ......................................( Nama, Profesi, Unit Kerja ) : ....................................... ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, DPJP PAsien, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed) /suatu kejadian yakni _____________________________________________________
B
Hal-hal yang melatarbelakangi terjadinya kondisi pasien / kejadian saat itu adalah ______ ________________________________________________________________________
A
Saya pikir masalahnya adalah ____________________________________________dan saya telah melakukan______________________________________________________
R
Saya menyarankan _______________________________________________________ dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk ____________________________________________ Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor ) Jawaban Terlapor : _____________________________________________________ □ ______________________________________________________ □ ______________________________________________________ □ _______________________________________________________ □
CONTOH : BENTUK FORM SBAR ( KOMUNIKASI TENAGA MEDIS D AN PARAMEDIS )
FORM SBAR RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang Telp. (0751) 463059
Dari
: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Kepada
: ( Nama, Profesi, Unit Kerja )
Saya ( Nama, Profesi, Unit Kerja ) Saya melaporkan kondisi Pasien ( Nama, No.MR, Ruang Rawatan, No.Bed )
S
Tingkat ketergantungan pasien adalah ( Total, Parsial, atau Minimal ) Saya khawatir dengan kondisi pasien dimana :
Tekanan darahnya __________mmHg/ mmHg, Denyut nadi ________per menit, Suhu___oC, dan Skor EWS( Penilaian Peringatan Dini )______( dalam angka )
Pasien masuk pada hari______tanggal______, dengan diagnosa_____________ Pasien memiliki riwayat penyakit__________dengan kondisi _________( kondisi mentalnya,
B
kondisi kulit, pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin ) Kondisi pasien mengalami perubahan pada ________menit terakhir. Hasil observasi terakhir adalah________________________________________________ Kondisi pasien sebelumnya___________________________________________________
A
Saya pikir masalahnya adalah ____________________________________________dan saya telah melakukan______________________________________________________ atau,
Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk
atau,
Saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien
tersebut
R
Saya menyarankan dan meminta ( Bapak/Ibu ) untuk segera datang dalam waktu___menit Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? ( Pelapor ) Jawaban Terlapor : □
Lakukan tindakan ___________________________________________________
□
Berikan terapi ______________________________________________________
□
Pindahkan pasien ke ICU
□
Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien .
□
Dll : ______________________________________________________________
FORM SBAR RSI SITI RAHMAH
Jl.Raya By Pass Km 15 Aie Pacah, Padang
Dari
: ( Nama, Profesi, Unit )
Tinton Sukarta, AmdKep, Karu/Perawat/ Ruang rawatan Marwa
Kepada
: ( Nama, Profesi, Unit )
dr Sukri, Dokter Ruangan Marwa
S
Saya Tinto Sukarta, Karu /Perawat dari Ruang rawatan Marwa Saya tertarik dengan Pasien Andi, No.MR….., Kamar Marwa 1 Be d 2 Kode status pasien ……adalah ( Total, Parsial, atau Minimal )
Saya tertarik karena khawatir dengan kondisi pasien dimana tekanan darahnya mmHg/ mmHg, denyut nadi ……per menit, suhu ……0C, dan EWS( Penilaian Peringatan Dini )…..(
angka )
B
Pasien masuk pada hari…tanggal…., dengan diagnose….. Pasien memiliki riwayat penyakit……dengan kondisi ……..( ko ndisi mentalnya, kondisi kulit,
pakai oksigen/tidak, diet, hasil lab/radiologi yang abnormal, alergi/vaksin ) Kondisi pasien mengalami perubahan pada……menit terakhir. Hasil observasi terakhir adalah…… Kondisi pasien sebelumnya……..
A
Saya pikir masalahny a adalah………………………dan saya telah melakukan……… Saya tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien ……… memburuk
atau saya tidak tahu apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien tersebut
R
Saya menyarankan dan meminta anda untuk…….
Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini ? -
Pindahkan pasien ke ICU
-
Mohon untuk segera datang dalam waktu …..menit
-
Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada pasien/keluarganya .
