FORM STP (Bulanan).Xls

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (KASUS BARU)

Propinsi Kabupaten

T

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : ……

No

Jenis Penyai!

-

+

"o#on$an Um%r (!a&%n)

To

' ' 7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

" Kolera Kolera $ %iare %iare 3 %iare ber&arah ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 T() paru (T*+,(T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta Kusta P(  Kusta Kusta ( ! )ampak )ampak "# %i'teri %i'teri "" (atuk rejan "$ Tetanus "3 /epatitis /epatitis klinis "4 alaria alaria klinis "5 alaria alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria alaria mi1 " %emam ber&arah ber&arah &engue "! %emam &engue $# Pneumonia Pneumonia

$" i'ilis i'ilis $$ onorrho onorrhoe e $3 rambusi rambusia a $4 ilariasi ilariasiss $5 n'luens n'luensa a 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pilihanJumlah Puskesmas Puskesmas Pembantu ;ang ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Puskesmas Pembantu melapor melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan Jumlah Puskesmas Puskesmas ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Puskesmas melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas melapor tepat 9aktu bulan laporan

: ……………….. : ……………….. : ………………... : ……………….. : ……………….. : ………………...

+ ............... .............. . >+ ............... >+ ............... .............. . >+ ............... >-

……………………..< …….. ……. ……… Kepala %inas Kesehatan KabupatenK ________________________________ =P. =P. ……………………………... ……… ……………………...

form 7

.P.K*(


: ……………….. : ……………….. : ………………... : ……………….. : ……………….. : ………………...

+ ............... .............. . >+ ............... >-

……………………..< …….. ……. ……… Kepala %inas Kesehatan KabupatenK

+ ............... .............. . >+ ............... >-

________________________________ =P. =P. ……………………………... ……… ……………………...

form 7

.P.K*(

…..

a# Per4 ?

"6

To!a# K%n3%n$an

"7


: ……………….. : ……………….. : ………………... : ……………….. : ……………….. : ………………...

+ ............... .............. . >+ ............... >-

……………………..< …….. ……. ……… Kepala %inas Kesehatan KabupatenK

+ ............... .............. . >+ ............... >-

________________________________ =P. =P. ……………………………... ……… ……………………...

form 7

.P.K*(

…..

a# Per4 ?

"6

To!a# K%n3%n$an

"7

form 7

.P.K*(

…..

a#

To!a# K%n3%n$an

Per4 ?

"6

"7

….. ota ____ 4!

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL

….. ota ____ 4!

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU)

Propinsi Kabupaten Puskesmas

Tahun

:

: __________________________ __________________________

(ulan

:

: __________________________


: __________________________ __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+

" Kolera Kolera $ %iare %iare 3 %iare ber&arah ber&arah 4 Ti'us perut perut klinis 5 T() paru (T*+,(T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta Kusta P(  Kusta Kusta ( ! )ampak )ampak "# %i'teri %i'teri "" (atuk rejan rejan "$ Tetanus "3 /epatitis /epatitis klinis "4 alaria alaria klinis "5 alaria alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria alaria mi1 " %emam ber&arah ber&arah &engue "! %emam &engue &engue $# Pneumonia Pneumonia $" i'ilis i'ilis $$ onorrhoe onorrhoe

$3 rambusia $4 ilariasis


To

' '7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU)


Tahun

:

: __________________________ __________________________

(ulan

:

: __________________________


: __________________________ __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+


To

' '7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

" Kolera Kolera $ %iare %iare 3 %iare ber&arah ber&arah 4 Ti'us perut perut klinis 5 T() paru (T*+,(T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta Kusta P(  Kusta Kusta ( ! )ampak )ampak "# %i'teri %i'teri "" (atuk rejan rejan "$ Tetanus "3 /epatitis /epatitis klinis "4 alaria alaria klinis "5 alaria alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria alaria mi1 " %emam ber&arah ber&arah &engue "! %emam &engue &engue $# Pneumonia Pneumonia $" i'ilis i'ilis $$ onorrhoe onorrhoe

$3 rambusia $4 ilariasis $5 n'luensa $6 /ipertensi $7 %iabetes elitus 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pilihanJumlah Puskesmas Pembantu ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan

: ……………….. : ……………….. + ............... >: ………………... + ............... >-

……………………………………….<… Kepala …………………………

=P. …………………………

TP.P

$3 rambusia $4 ilariasis $5 n'luensa $6 /ipertensi $7 %iabetes elitus 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pilihanJumlah Puskesmas Pembantu ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan

……………………………………….<… Kepala …………………………

: ……………….. : ……………….. + ............... >: ………………... + ............... >-

=P. …………………………

TP.P

……..….. !a# Per4 ?

To!a# K%n3%n$an

"6

"7

TP.P

……..….. !a# Per4 ?

To!a# K%n3%n$an

"6

"7

…………………………… …………………

………………

…………………………… …………………

………………

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMA SAKIT (KASUS BARU) Tahun

Propinsi Kabupaten @umah akit No -

5

(ulan

5

Jumlah

5

RS Ra6a! Ja#an "o#on$an Um%r (!a&%n)

Jenis Penyai! +

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 Ti'us Pperut 9i&alkultur +,6 T() paru (T*+,-

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$


Propinsi Kabupaten @umah akit No

5

(ulan

5

Jumlah

5


Jenis Penyai!

-

+

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 Ti'us Pperut 9i&alkultur +,6 T() paru (T*+,7 Tersangka T() paru  Kusta P( ! Kusta ( "# )ampak "" %i'teri "$ (atuk rejan "3 Tetanus "4 /epatitis klinis "5 /epatitis /(s*g +,"6 alaria klinis "7 alaria 0i0a1 " alaria 'alsi'arum

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

$4 onorrhoe $5 rambusia $6 ilariasis $7 n'luensa $ Anse'alitis $! eningitis 8aporan a9alPerbaikan +8ingkari pilihan…………………… %irek

______________ =P. ……

form /a

TP.@ : : kunjungan

:

Pen&erita To!a# To!a# K%n3%n$an

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

"3

"4

"5

"6

"7

..< …….. ……. …………….. ur @umah akit

______________________ ……………………...


Propinsi Kabupaten @umah akit No

5

(ulan

5

Jumlah

5

RS Ra6a! Ina4 "o#on$an Um%r (!a&%n)

Jenis Penyai!

-

+

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 Ti'us Pperut 9i&alkultur +,6 T() paru (T*+,7 Tersangka T() paru  Kusta P( ! Kusta ( "# )ampak "" %i'teri "$ (atuk rejan "3 Tetanus "4 /epatitis klinis "5 /epatitis /(s*g +,"6 alaria klinis "7 alaria 0i0a1 " alaria 'alsi'arum

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

$4 onorrhoe $5 rambusia $6 ilariasis $7 n'luensa $ Anse'alitis $! eningitis 8aporan a9alPerbaikan +8ingkari pilihan…………………… %irek

______________ =P. ……

form /

TP.@ : : kunjungan

:

Pen&erita To!a# To!a# K%n3%n$an

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

"3

"4

"5

"6

"7

..< …….. ……. …………….. ur @umah akit

______________________ ……………………...

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT Propinsi Kabupaten Laboratorium

NO

STP.LAB I

: : :

PENYAKIT

&

1 2 # % *  0 

form 6a

#

Tahun : Bulan : Total Kunjungan :

0! Hr Po1 N-2 3

'

"#" $r Po1 N-2 

6

%& Po1 N-2 !

GOLONGAN UMUR (TAHUN)  &0&' && Po1 N-2 Po1 N-2 Po1 N-2

&' Po1 N-2

"



&0

&&

&#

&3

&'

&

&6

#0'' Po1 N-2 &!

 Po1 N-2

&"

&

#0

606 Po1 N-2 #&

##

!0* Po1 N-2 #3

Total La+,la+, P-r-m./a N-2 Po1 N-2 Po1

#'

#

#6

Kolera Tifus perut wial!"ultur $ifteri &epatitis &BSAg '() +alaria ,i,a+alaria fal/ifarum +alaria mintero,irus

8aporan a9alPerbaikan +8ingkari pilihan……………………..< …….. ……. …………….. Kepala 8aboratorium

_____________________________________ =P. ……………………………...

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) RESISTENSI TEST Propinsi Kabupaten Laboratorium

NO &

1 2 # % *  0 

: : :

form 64

STP.LAB 2

Tahun Bulan Total Kunjungan

BAKTERI

)

: : :

5ENIS ANTIBIOTIKA %& &'

"#" $r



&0&'

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

3

'



6

!

"



&0

&&

&#

&3

&'

#


Laporan awal!Perbai"an 'Ling"ari pilihan) 3) 4enis antibioti"a 5ang iuji

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala 8aboratorium

_____________________________________ =P. ……………………………...

#!

#"

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) RESISTENSI TEST Propinsi Kabupaten Laboratorium

NO

: : :


BAKTERI

&

)

: : :

5ENIS ANTIBIOTIKA %& &'

"#" $r



&0&'

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

3

'



6

!

"



&0

&&

&#

&3

&'

#

1 2 # % *  0 

form 64

STP.LAB 2



……………………..< …….. ……. …………….. Kepala 8aboratorium

_____________________________________ =P. ……………………………...

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMA SAKIT (KASUS BARU)

Propinsi Kabupaten



Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : …

No

Jenis Penyai!

-

+

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 T() paru (T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta P(  Kusta ( ! )ampak "# %i'teri "" (atuk rejan "$ Tetanus "3 /epatitis klinis "4 /epatitis /(*g +,"5 alaria klinis "6 alaria 0i0a1 "7 alaria 'alsi'arum

" alaria mi1


To

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5


Propinsi Kabupaten



Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : …

No

Jenis Penyai!

-

+


To

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5


" alaria mi1 "! %emam ber&arah &engue $# %emam &engue $" Pneumonia $$ i'ilis $3 onorrhoe $4 rambusia $5 ilariasis $6 n'luensa $7 Anse'alitis $ eningitis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihanJumlah @umah akit ;ang a&a bulan lapor Jumlah @umah akit melapor bulan lapor Jumlah @umah akit melapor tepat 9aktu bulan lapor

: : :

……………………..< …….. … …………….. Kepala %inas Kesehatan Kabupate _____________________________ __ =P. …………………………….

form *a

" alaria mi1 "! %emam ber&arah &engue $# %emam &engue $" Pneumonia $$ i'ilis $3 onorrhoe $4 rambusia $5 ilariasis $6 n'luensa $7 Anse'alitis $ eningitis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihanJumlah @umah akit ;ang a&a bulan lapor Jumlah @umah akit melapor bulan lapor Jumlah @umah akit melapor tepat 9aktu bulan lapor

: : :

……………………..< …….. … …………….. Kepala %inas Kesehatan Kabupate _____________________________ __ =P. …………………………….

form *a

P.@.K*(

……….. a# To!a# K%n3%n$an Per4 ?

"6

"7

form *a

P.@.K*(

……….. a# To!a# K%n3%n$an Per4 ?

"6

"7

. nKota ______ .. 4!

form *

. nKota ______ .. 4!

form *


Propinsi Kabupaten

TP.@.K*(

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : …………..

No

Jenis Penyai!

-

+


" alaria mi1


To!a# To!a# K%n3%n$an

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7

form *


Propinsi Kabupaten

TP.@.K*(

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________


No

Jenis Penyai!

-

+



'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7


" alaria mi1 "! %emam ber&arah &engue $# %emam &engue $" Pneumonia $$ i'ilis $3 onorrhoe $4 rambusia $5 ilariasis $6 n'luensa $7 Anse'alitis $ eningitis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihanJumlah @umah akit ;ang a&a bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor tepat 9aktu bulan lapor :

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala %inas Kesehatan KabupatenKota ________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM

form a

" alaria mi1 "! %emam ber&arah &engue $# %emam &engue $" Pneumonia $$ i'ilis $3 onorrhoe $4 rambusia $5 ilariasis $6 n'luensa $7 Anse'alitis $ eningitis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihanJumlah @umah akit ;ang a&a bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor tepat 9aktu bulan lapor :

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala %inas Kesehatan KabupatenKota ________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT Propinsi Kabupaten

NO &

1 2 # % *  0 

form a

STP.LAB I.KAB

: : :

PENYAKIT #


0! Hr Po1 N-2 3

"#" $r Po1 N-2

'



6

%& Po1 N-2 !

"

&' Po1 N-2 

&0

GOLONGAN UMUR (TAHUN)  &0&' && Po1 N-2 Po1 N-2 Po1 N-2 &&

&#

&3

&'

&

&6

Total #0'' Po1 N-2 &!

&"

 Po1 N-2 &

#0

606 Po1 N-2 #&

##

!0* Po1 N-2 #3

#'

La+,la+, N-2 Po1 #

#6

P-r-m./a N-2 Po1 #!

#"


8aporan a9alPerbaikan +8ingkari pilihan4umlah Laboratorium 5ang aa bulan lapor 4umlah Laboratorium melapor 4umlah Laboratorium melapor tepat wa"tu bulan lapor

: : :

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala %inas Kesehatan Kabupaten (an&ung

_____________________________________ =P. ……………………………...

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM

form 4

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT Propinsi Kabupaten

NO

: : :

PENYAKIT

&

1 2 # % *  0 

form a

STP.LAB I.KAB


0! Hr Po1 N-2

#

3

"#" $r Po1 N-2

'



%& Po1 N-2

6

!

"

GOLONGAN UMUR (TAHUN)  &0&' && Po1 N-2 Po1 N-2 Po1 N-2

&' Po1 N-2 

&0

&&

&#

&3

&'

&

Total #0'' Po1 N-2

&6

&!

&"

 Po1 N-2 &

#0

606 Po1 N-2 #&

!0* Po1 N-2

##

#3

#'

La+,la+, N-2 Po1 #

P-r-m./a N-2 Po1

#6

#!

#"


8aporan a9alPerbaikan +8ingkari pilihan4umlah Laboratorium 5ang aa bulan lapor 4umlah Laboratorium melapor 4umlah Laboratorium melapor tepat wa"tu bulan lapor

……………………..< …….. ……. ……………..

: : :

Kepala %inas Kesehatan Kabupaten (an&ung

_____________________________________ =P. ……………………………...

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) RESISTENSI TEST Propinsi Kabupaten

: : :

form 4

STP.LAB 2.KAB


: : :

5ENIS ANTIBIOTIKA NO &

1 2 # % *  0 

BAKTERI #

)

"#" $r

%&

&'



&0&'

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

3

'



6

!

"



&0

&&

&#

&3

&'



……………………..< …….. ……. …………….. Kepala %inas Kesehatan Kabupaten (an&ung

_____________________________________ =P. ……………………………...

form -'

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM (KASUS BARU) RESISTENSI TEST Propinsi Kabupaten

: : :

form 4

STP.LAB 2.KAB


: : :

5ENIS ANTIBIOTIKA NO

BAKTERI

&

1 2 # % *  0 

)

"#" $r

%&

&'



&0&'

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

S-1,t,f

R-1,1t-

3

'



6

!

"



&0

&&

&#

&3

&'

#


Laporan awal!Perbai"an 'Ling"ari pilihan)

……………………..< …….. ……. ……………..

3) 4enis antibioti"a 5ang iuji

Kepala %inas Kesehatan Kabupaten (an&ung

_____________________________________ =P. ……………………………...

form -'

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU)


Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : ……………..…..

: __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 T() paru (T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta P(  Kusta ( ! )ampak "# %i'teri "" (atuk rejan "$ Tetanus "3 /epatitis klinis "4 alaria klinis "5 alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria mi1

TP.P.A =


To!a#

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

To!a# K%n3%n$an

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7

form -'

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU)


TP.P.A =

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjungan : ……………..…..

: __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+


To!a#

'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

To!a# K%n3%n$an

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 T() paru (T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta P(  Kusta ( ! )ampak "# %i'teri "" (atuk rejan "$ Tetanus "3 /epatitis klinis "4 alaria klinis "5 alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria mi1

" %emam ber&arah &engue "! %emam &engue $# Pneumonia $" i'ilis $$ onorrhoe $3 rambusia $4 ilariasis $5 n'luensa $6 /ipertensi $7 %iabetes melitus 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pili hanJumlah Puskesmas Pembantu ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan

: ……………….. : ……………….. + ............... >: ………………... + ............... >-

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala …………………………..

________________________________ ___ =P. ……………………………...

form --a

" %emam ber&arah &engue "! %emam &engue $# Pneumonia $" i'ilis $$ onorrhoe $3 rambusia $4 ilariasis $5 n'luensa $6 /ipertensi $7 %iabetes melitus 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pili hanJumlah Puskesmas Pembantu ;ang a&a bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan

: ……………….. : ……………….. + ............... >: ………………... + ............... >-

……………………..< …….. ……. …………….. Kepala …………………………..

________________________________ ___ =P. ……………………………...

form --a

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS RUMA SAKIT SENTINEL (KASUS BARU)

Propinsi Kabupaten

TP.@.A=

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________


@umah akit : __________________________ No

Jenis Penyai!

-

+

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 Ti'us perut Bi&alKultur +,6 T() paru (T*+,7 Tersangka T() paru  Kusta P( ! Kusta ( "# )ampak "" %i'teri "$ (atuk rejan "3 Tetanus "4 /epatitis klinis "5 /epatitis /(*g +,"6 alaria klinis "7 alaria 0i0a1

" alaria 'alsi'arum

RS Ra6a! Ja#an "o#on$an Um%r (!a&%n) '7 r 3

*+* r 4

,5

-. 6

/0 7

-'-. 

-/  -0 !

+'  .. "#

To!a# To!a# K%n3%n$an ./  /. ""

// /0 "$

1'10 "3

7' 2 "4

Lai 2 "5

Per4 ? "6

"7

form --a


Propinsi Kabupaten

TP.@.A=

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________


@umah akit : __________________________ No

Jenis Penyai!

-

+

RS Ra6a! Ja#an "o#on$an Um%r (!a&%n) '7 r 3

*+* r 4

,5

-. 6

/0 7

-'-. 

-/  -0 !

+'  .. "#

To!a# To!a# K%n3%n$an ./  /. ""

// /0 "$

1'10 "3

7' 2 "4

Lai 2 "5

Per4 ? "6


" alaria 'alsi'arum "! alaria mi1 $# %emam ber&arah &engue $" %emam &engue $$ Pneumonia $3 i'ilis $4 onorrhoe $5 rambusia $6 ilariasis $7 n'luensa $ Anse'alitis $! eningitis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihanJumlah @umah akit ;ang a&a bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor bulan lapor : Jumlah @umah akit melapor tepat 9aktu bulan lapor :

……………………..< …….. ……. …………….. %irektur @umah akit

________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

form --

"7



________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

form --


TP.@.A =

: __________________________ Propinsi Kabupaten : __________________________ @umah akit : __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+

3# *ngina pektoris 3" n'rak miokar& akut 3$ n'rak miokar& subsekuen 33 /ipertensi esensial 34 Jantung hipertensi 35 injal /ipertensi 36 Jantung C injal hipertensi 37 /ipertensi sekun&er 3 % bergantung insulin 3! % tak bergantung insulin 4# % berhubungan malnutrisi 4" % DT% lainn;a 4$ % DTT 43 =eplasma ganas ser0iks uteri 44 =eoplasma ganas pa;u&ara 45

=eoplasma ganas hati C saluran empe&u intrahepatik

Tahun

:

(ulan

:




'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7

form --


TP.@.A =


No

Jenis Penyai!

-

+

Tahun

:

(ulan

:




'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6



46

=eoplasma ganas bronkhus C paru

47 Paru obstruksi menahun 4 KeEelakaan lalulintas 4! Psikosis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihan: : :


_______________________________ ______ =P. ……………………………... 4!

form --8

"7

46


47 Paru obstruksi menahun 4 KeEelakaan lalulintas 4! Psikosis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihan-

……………………..< …….. ……. ……………..

: : :

%irektur @umah akit

_______________________________ ______ =P. ……………………………... 4!

form --8


TP.@.A=


No

Jenis Penyai!

-

+


" alaria 'alsi'arum

Tahun

:

(ulan

:


RS Ra6a! Ina4 "o#on$an Um%r (!a&%n) '7 r 3

*+* r 4

,5

-. 6

/0 7

-'-. 

-/  -0 !

+'  .. "#

To!a# To!a# K%n3%n$an ./  /. ""

// /0 "$

1'10 "3

7' 2 "4

Lai 2 "5

Per4 ? "6

"7

form --8


TP.@.A=


No

Jenis Penyai!

-

+

Tahun

:

(ulan

:


RS Ra6a! Ina4 "o#on$an Um%r (!a&%n) '7 r 3

*+* r 4

,5

-. 6

/0 7

-'-. 

-/  -0 !

+'  .. "#

To!a# To!a# K%n3%n$an ./  /. ""

// /0 "$

1'10 "3

7' 2 "4

Lai 2 "5

Per4 ? "6




________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

form --9

"7



________________________________ _____ =P. ……………………………... 4!

form --9


TP.@.A =


No

Jenis Penyai!

-

+



Tahun

:

(ulan

:




'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6

"7

form --9


TP.@.A =


No

Jenis Penyai!

-

+

Tahun

:

(ulan

:




'7 r

*+* r

,-

-.

/0

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2

Per4 ?

3

4

5

6

7



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

"6



46


47 Paru obstruksi menahun 4 KeEelakaan lalulintas 4! Psikosis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihan: : :


_______________________________ ______ =P. ……………………………... 4!

"7

46


47 Paru obstruksi menahun 4 KeEelakaan lalulintas 4! Psikosis 8aporan *9alPerbaikan +8ingkari pilihan-

……………………..< …….. ……. ……………..

: : :

%irektur @umah akit

_______________________________ ______ =P. ……………………………... 4!

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

Propinsi Kabupaten

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjun

No

Jenis Penyai!

Tem4a! Ke3a9ian

-

+

:

Tan$$a# Ke3a9ian


M%#ai

A&ir

Die!a&%i

Di!an$$%#an$i

4

/

1

7

Keterangan : Tempat keja&ian a&alah KabupatenKota< Puskesmas< %esakelurahan< Tempat khusus

'7 r * +* r *

0

: : :

,-

-.

/0

-'

--

-+

-'-. -/  -0 +'  .. ./  /. // /0 -:

-.

-/

-1

-7

1'10

7'2

-*

-0

Lai 2 Per4 ? Kas%s +'

+-

++

……………………..< …….. … …………….. Kepala %inas Kesehatan

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

Propinsi Kabupaten

Tahun

:

: __________________________

(ulan

:

: __________________________

Jumlah kunjun

No

Jenis Penyai!

Tem4a! Ke3a9ian

-

+

:

Tan$$a# Ke3a9ian


M%#ai

A&ir

Die!a&%i

Di!an$$%#an$i

4

/

1

7

Keterangan : Tempat keja&ian a&alah KabupatenKota< Puskesmas< %esakelurahan< Tempat khusus

'7 r * +* r *

0

: : :

,-

-.

/0

-'

--

-+

-'-. -/  -0 +'  .. ./  /. // /0 -:

-.

-/

-1

-7

1'10

7'2

-*

-0

Lai 2 Per4 ? Kas%s +'

+-

++

……………………..< …….. … …………….. Kepala %inas Kesehatan

__________________________ _____ =P. …………………………

form -+

__________________________ _____ =P. …………………………

form -+

TP.K8(. K*(

an : ………….. o!a#

Ke!eran$an

Menin$$a#

Po4%#asi ren!an

(9a!a #a; 9a!a &%s%s 9s)

+:

+.

+/

….

form -+

TP.K8(. K*(

an : ………….. o!a#

Ke!eran$an

Menin$$a#

Po4%#asi ren!an

(9a!a #a; 9a!a &%s%s 9s)

+:

+.

+/

….

_____ ...

_____ ...

%e'inis Fperasional ormat TP +ur0eilans Terpa&u Pen;akit *&alah 'ormat isian ;ang berisi &ataG&ata pen;akit ;ang termasuk pa&a pela;anan &asar &i puske keja&ian pen;akit. )ara Pengisian : Jenis o#om

Ju&ul

Kolom " Kolom $ Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5

Nama o#om

Propinsi kabupaten puskesmas Tahun (ulan Jumlah Kunjungan =o Jenis Pen;akit olongan umur Total Total kunjungan

No

Nama Penyai!

"

Kolera

$ 3

%iare Klinis %iare (er&arah

4

Ti'us perut klinis

5

Ti'us perut 9i&alkultur ,

Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas %iisi &engan jumlah total kunjungan &ari s Jelas (erisi jenisGjenis pen;akit Jelas< &iisi &engan jumlah kasus tiap bula %iisi &engan jumlah total menurut jenis kel %iisi &engan jumlah total kunjungan menu D

Pen&erita &iare klinis &engan pemeriksa menunjukan a&an;a kuman kolera +Hibrio (uang air besar lembek atau Eairan &enga %iare klinis ;ang &isertai &arah sebag pemeriksaan tinja &itemukan sel &arah me %emam tinggi terus menerus 7 hari atau l &apat &isertai sembelit< &iare< kesa&aran %emam tinggi terus menerus ;ang pa&a sumsum tulang menunjukan kuman salmo

%e'inis Fperasional ormat TP +ur0eilans Terpa&u Pen;akit *&alah 'ormat isian ;ang berisi &ataG&ata pen;akit ;ang termasuk pa&a pela;anan &asar &i puske keja&ian pen;akit. )ara Pengisian : Jenis o#om

Ju&ul

Kolom " Kolom $ Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5

Nama o#om

Propinsi kabupaten puskesmas Tahun (ulan Jumlah Kunjungan =o Jenis Pen;akit olongan umur Total Total kunjungan

No

Nama Penyai!

"

Kolera

$ 3

%iare Klinis %iare (er&arah

4

Ti'us perut klinis

5

Ti'us perut 9i&alkultur ,

6

T() paru (T* +,-

7

Tersangka T() Paru



Kusta P(

!

Kusta (

"#

)ampak

""

%i'teri

"$

(atuk rejan +pertusis-

"3

Tetatus

Jelas Jelas Jelas Jelas Jelas %iisi &engan jumlah total kunjungan &ari s Jelas (erisi jenisGjenis pen;akit Jelas< &iisi &engan jumlah kasus tiap bula %iisi &engan jumlah total menurut jenis kel %iisi &engan jumlah total kunjungan menu D

Pen&erita &iare klinis &engan pemeriksa menunjukan a&an;a kuman kolera +Hibrio (uang air besar lembek atau Eairan &enga %iare klinis ;ang &isertai &arah sebag pemeriksaan tinja &itemukan sel &arah me %emam tinggi terus menerus 7 hari atau l &apat &isertai sembelit< &iare< kesa&aran %emam tinggi terus menerus ;ang pa&a sumsum tulang menunjukan kuman salmo ka&ar Iat antin;a. Pen&erita Tersangka T() ;ang men;era &ari 3 spesimen &ahak se9aktuGpagiGse positi' &engan 'oto rongten &a&a menunju berobat atau belum berobat &engan %FT (atuk terus menerus &an ber&ahak sela berEampur &arah batuk ber&ahak< sesa napsu makan menurun< berat ba&an tur malam 9alaupun tanpa kegiatan< &emam Kulit &engan berEak putih atau kemeraha buah< atau &itemukan han;a satu kerusa smear (T* negati'. Kulit &engan berEak putih atau kemerahan &ari satu kerusakan sara' tepi &an bila &ila Panas tinggi +3 &erajat Eelsius atau lebi hari atau lebih sesu&ah 3 hari panas atau l merah +)on;ungti0itisPanas lebih &ari 3 &erajat Eelsius &ise keabuGabuan pa&a tenggorokan ;ang tak n;eri nelan< leher membengkak &an sesa tenggorokan atau hi&ung ter&apat kuman (atuk beruntun &an pa&a akhir batuk me ;ang khas< biasan;a &isertai muntah. e batuk ;ang berat &apat terja&i per&araha mata. 8aman;a batuk bisa menEapai "G3 Pemeriksaan laboratorium pa&a apusan l +(or&etella pertusisPen;akit ;ang &isebabkan oleh )lostri tetanus. Tetanus neonatorum a&alah ba;

$#

%emam (er&arah &engue

%emam tinggi men&a&ak $G7 hari< ta per&arahan +bintikGbintik merahptekie< ber&arah- *&a pembesaran hati &an timb tangan &ingin< kulit lembab keasa&aran hemokonsentrasi +peningkatan hemat

$"

%emam %engue

$$

Pneumonia

$3

i'ilis

$4

onorrhea

$5

rambusia +Patek-

$6

ilatiasis +kaki gajah-

$7

n'luenIa

$

Anse'alitis

$!

eningitis

3#

/ipertensi

3"

%iabetes melitus +KenEing manis-

%emam tinggi men&a&ak $G7 hari tanpa p kepala< n;eri belakang bola mata< n;eri tan&a per&arahan merahptekie< mimi leukopenia &an penurunan trombosit. (atuk &an atau kesukaran berba'as &ise penarikan &in&ing &a&a bagian ba9ah +s $G"" bulan sebesar 6# kali permenit atau permenit atau lebih. uatu pen;akit &engan ulEus +primer- a reakti' +nonGtreponema< @P@H%@8 &enga Keluarn;a &uh tubuh +nanah- pa&a uretra &itemukan kuman =eiseria gonoEoEEus. Pa&a permukaan kulit ter&apat papiloma nanah. Pa&a pemeriksaan usapan pa& Pembengkakan kelenjar getah bening +8i lipat paha atau ketiak tanpa a&an;a luk Pa&a kea&aan lanjut terja&i pembesaran t pemeriksaan laboratorium &apat &itemuk atau (rugia timori uatu pen;akit menular ;ang &isebabk perna'asan manusia &engan tan&aGtan&a Panas tinggi< kejang klonik< kesa&aran laboratorium pa&a &arah atau Eairan Eereb Panas< kaku ku&uk< kejang klonik< kesa& laboratorium pa&a Eairan serebrospinal +t meningitis. eningkatn;a tekanan &arah sistolik lbih &ari !# mm/g pa&a &ua kali pengukuran istirahat +tenangPen&erita &engan re&uksi urin positi' +ben

mas meliputi jumlah kasus &ari masingGmasing

mua keja&ian pen;akit ;ang ter&apat &alam 'orm.

sesuai jenis pen;akit &an golongan umur amin &ari seluruh keja&ian jenis pen;akit ut jenis pen;akit. finis Kas%s

an laboratorium pa&a tinja &an atau muntahann;a Eholeraen 'rekuensi lebih &ari biasan;a i berEak Eokelat atau merah. *pabila &ilakukan rah bih< permukaan li&ah kotor &an pinggirann;a merah enurun. pemeriksaan laboratorium &arah< air seni< tinja atau nella t;phi atau pa&a serum &arah ter&apat kenaikan g jaringan paru< ti&ak termasuk selaput paru &an $ aktu +P- (T* Positi' atai " spesimen P (T kan gambaran tuberkulosis akti'< termasuk pen&erita . ma 3 minggu atau lebih &isertai antara lain &ahak napas &an rasa n;eri pa&a &a&a< ba&an lemah< un< rasa kurang enak ba&an +malaise< berkeringat eriang lebih &ari sebulan&isertai mati rasa anasteis ;ang jumlah berEak "G5 an s;ara' tepi &an bila &ilakukan pemeriksaan skin &isertai mati rasa &ari 5 buah< atau &itemukan lebih kukan pemeriksaan skin smear (T* Positi'. - &engan berEak kemarahan +rash- &ikulit selama 3 lebih< &isertai salah satu gejala batuk< pilek &an mata rtai a&an;a pseu&o membran +selaput tipis- putih mu&ah lepas &an mu&ah ber&arah. %apat &isertai na'as &isertai bun;i &an pa&a pemeriksaanapusan i'teri. narik na'as panjang ter&engar suara hup +9hooprangan batuk lebih sering pa&a malam hari. *kibat n selaput len&ir mata atau pembengkakan &isekitar bulan &an pen;akit ini sering &isebut batu "## hari. en&ir tenggorokan &apat &itemukan kuman pertusis ium tetani. Ter&iri &ari Tetanus neonatorum &an i lahir hi&up normal &apat menangis &an menetek

npa pen;ebab ;ang jelas ter&apat tan&aGtan&a mimisan per&arahan pa&a gusi< muntah berak ul s;ok +pasien gelisah< na&i Eepat &an lemah< kaki menurun. Pa&a pemeriksaan laboratorium ter&apat krit $#>- &an trombositopeni +Trombosit  n;ebab ;ang jelas< muka kemerahan< keluhan n;eri en&i< raum pa&a kulit &apat &isertai &engan tan&aG san-. Pa&a pemeriksaan laboratiruum ter&apat rtai peningkatan 'rekuensi na'as sesaui umur atau 0ere Ehest in&ra9ing-. rek9ensi na'as pa&a umur lebih< se&ang pa&a umur "G5 tahun sebesar 4# kali tau lesi mukokutneus +sekun&er- &an tes serologi n titer L ":4 atau tes treponema< TP/* kuantitati'-. atau 0agina. Pa&a pemeriksaan labaoratorium &apat bentuk buah arbei &engan permukaan basah tanpa a papiloma &apat &itemukan kuman Treponema m'a&enitis- berupa benjolan &an terasa n;eri pa&a < &apat &isertai &emam berulang selama 3G4 hari. ngkai< lengan< pa;u&ara< kantong buah Iakar. Pa&a an mikro'ilaria BuEhereria banEro'ti< (rugia mala;i an oleh in'luenIa 0irus ;ang men;erang saluran &emam< sakit kepala< hi&ung tersumbat &an ba&an menurun &an re'lek patologis positi'. Pemeriksaan rospinal &apat &itemukan kuman atau Iat antibo&i aran menurun re'lek patologis positi'. Pemeriksaan ulang belakang- &apat &itemukan kuman pen;ebab besar &ari "4# mm/g &an atau &iastolik lebih besar &engan selang 9aktu 5 menit &alam kea&aan Eukup ik atau tes Eelup &engan kertas lakmus-

SURVEILANS TERPA


: __________________________ : __________________________ : __________________________

No

Jenis Penyai!

-

+

" '7 r

*+* r

,-

-.

/0

3

4

5

6

7

" Kolera $ %iare 3 %iare ber&arah 4 Ti'us perut klinis 5 T() paru (T*+,6 Tersangka T() paru 7 Kusta P(  Kusta ( ! )ampak "# %i'teri "" (atuk rejan "$ Tetanus "3 /epatitis klinis "4 alaria klinis "5 alaria 0i0a1 "6 alaria 'alsi'arum "7 alaria mi1 " %emam ber&arah &engue "! %emam &engue $# Pneumonia $" i'ilis $$ onorrhoe $3 rambusia $4 ilariasis $5 n'luensa $6 /ipertensi $7 %iabetes elitus 8aporan *9al  Perbaikan +lingkari pilihan-

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat 9aktu bulan laporan

……………….. : ……………….. + ............... >: ………………... + ............... >-

DU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (KASUS BARU) Tahun

:

(ulan

:


o#on$an Um%r (!a&%n)

To

-'-.

-/  -0

+'  ..

./  /.

// /0

1'10

7' 2

Lai 2



!

"#

""

"$

"3

"4

"5

……………………………………….<… Kepala …………………………

=P. …………………………

TP.P

……..….. a# Per4 ?

To!a# K%n3%n$an

"6

"7

…………………………… …………………

FORM STP (Bulanan).Xls

Recommend Documents