Form Surat Permohonan Survei Akreditasi SNARS Edisi 1

KOP SURAT RUMAH SAKIT

No

:

…………….., tanggal ………………………….

Perihal

: Permohonan Survei Akreita!i Stanar Na!ional Akreita!i RS "i!i #

$am%iran :

Ke%aa &th. Ketua "k!eku'( Komi!i Akreita!i RS )eung "%i*alk $t.+ Unit +# l. -oulevar "%i/entrum Selatan, Ka*a!an Ra!una "%i/entrum Kuningan, akarta Selatan Provin!i 0KI akarta

0engan ini kami menga1ukan %ermohonan !urvei akreita!i !e2agai 2erikut : Nama Rumah Sakit umlah tem%at 'ur Kela! RS

: : :

  

Alamat RS Alamat "mail RS No Tel%on 6 No 7a8 Nama Kontak Per!on No HP kontak %er!on 39A5 eni! Survei ang iminta

: : : : : :

 

uml umlah ah Tem%a em%att Ti Tiur ur RS an an Ti% Ti%e e 9aktu %elak!anaan Survei $ain>lain

: : :

RS Non Peniikan RS Peniikan 3 Utama, A4lia!i an Satelit 5 RS Khu!u!

Survei Akreita!i Reguler Survei Akreita!i Program Khu!u! 3Khu!u! untuk RS i2a*ah #;; TT, Ti%e <=0,

an Tiak Memiliki Pelaanan Su2 S%e!iali!5 ……. ……. TT TT, Ti% Ti%e e ….. ….. 

arak loka!i rumah !akit engan 2anara=!ta!iun



kereta kereta a%i ……………km In(o In(orm rma! a!ii %er1a %er1ala lana nan n

lain lainn na a

………… ……………… ………… …….. ..

3mi!alna 'ak aa %ener2angan lang!ung, haru! gan' %e!a*at, atau ka%al laut, ll5

0emikianlah %ermohonan kami, ata! %erha'anna %erha'anna kami mengu/a%kan terima ka!ih

Rumah Sakit ……………….. 0irektur Utama.

3……………………………….5