Form Telaah Resep & Telaah Obat-New Banget

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nomor RM Ruang/Klinik

: ..................................... : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. TB/BB

: ..................................... : ..............................

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nomor RM Ruang/Klinik

Nomor RM Ruang/Klinik

Tida k

TB/BB

TB/BB

: ..................................... : ..............................

Apoteker

: ..................................... : ..............................

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

Y a

Tida k

Ket / tindak lanjut

Paraf Petug as

Y a

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

 Tepat Obat

 Tepat Obat

 Tepat Dosis

 Tepat Dosis

 Tepat Dosis

 Tepat Rute

 Tepat Rute

 Tepat Rute

 Tepat Waktu

 Tepat Waktu

 Tepat Waktu

 Duplikasi

 Duplikasi

 Duplikasi

 Alergi

 Alergi

 Alergi

 Interaksi Obat

 Interaksi Obat

 Interaksi Obat

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis

Tida k

Ket / tindak lanjut

Paraf Petug as

Y a Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan

Tida k

Ket / tindak lanjut

Ket / tindak lanjut

Paraf Petug as

TELAAH OBAT

TELAAH OBAT

TELAAH OBAT Y a

Tida k

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :  Tepat pasien

 Tepat Obat

 Berat Badan (pasien anak)  Tinggi Badan (Kemoterapi)  Kontraindikasi Lainnya

Apoteker

TELAAH RESEP

TELAAH RESEP Paraf Petug as

: ..................................... : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

Apoteker

Ket / tindak lanjut

: ..................................... : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

TELAAH RESEP Y a

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Paraf Petug as

Y a Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan

Tida k

Ket / tindak lanjut

Paraf Petug as