FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin:
L
P
No. RM : Nama kel kelu uarga rga
: ……… ………… …………… ………….. .... .... .... .... ........ ...... ........ ...... ........ ...... ..
Agama Pekerjaan
: …………………………....................... …………………………....................... : …… ………………………...........................
Alamat rumah
: .......................................................... ............................................................................................ .................................................................... .................................... .. ........................................................................................... Telp. ............................
Diagnos Diagnosa a Medis Medis
: .......... ................ ........... ........... ........... .......... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... .......... ........... ........... ........... ........... ........... ......... ...
Datang tanggal: endaraan: Am!ulan
Pukul :
Mo!il pri!adi
Lainn"a : ...................................................
eluhan utama: Ri#a"at pen"akit:
Pengkajian Keperawatan
A. Airway Airway
$e!as
Tidak !e!as :
Pangkal lidah jatuh
%putum
Darah
%pasme
$enda Asing
%uara napas: Normal
%tridor
Tidak ada suara napas
Lain&lain……………….................
MasalahDiagn!sa Keperawatan Aktual
Risiko
#ersihan jalan napas ti"ak e$ekti$
Tin"akan keperawatan
Mem!ersihkan Mem!ersihkan jalan napas
Memasang collar neck
Melakukan pengisapan'suction pengisapan' suction
Melakukan head tilt - chin lift
Melakukan jaw Melakukan jaw thrust
Memasang oro'naso (aringeal air#a"
Melakukan Heimlick Manuveur
Mem!erikan posisi n"aman (o#ler ' semi (o#ler ( o#ler
Mengajarkan Mengajarkan teknik !atuk e(ekti(
Lain&lain : ……………........................ ........................................................... ..........................................................
Aktual
B. Breathing
Risiko
Mengo!ser9asi (rekuensi irama kedalaman pernapasan
Mengo!ser9asi tanda&tanda distres pernapasan: penggunaan otot !antu retraksi interkosta napas 2uping hidung
P!la napas ti"ak e$ekti$
). Pola napas: Apnea
$radipnea
*rthopnea
%esak
Takipnea
+. ,rekuensi napas: ……-'mnt . $un"i napas: /esikuler 0he1ing
%tridor
Aktual
Resiko
Gangg%an pert%karan gas
Ron2hi
3. 4rama napas Teratur
5. Tanda distres pernapasan Penggunaan otot !antu Retraksi dada'interkosta
6uping hidung
o
Mem!eri oksigen ...... ltr'mnt 9ia ....................................... Pemeriksaan A;D
Lain&lain: ………............................ .... ..........................................................
7. Jenis pernapasan: Pernapasan dada
ola!orasi: o
Tidak teratur
Mem!erikan posisi semi (o#ler jika tidak ada kontra indikasi Melakukan (isioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
...........................................................
Pernapasan perut & Aktual
Mengkaji nadi: (rekuensi irama dan kekuatan
Menilai akral
Mengukur TD
Risiko
Mem!erikan 2airan peroral
De$isit )!l%*e +airan
Memonitor peru!ahan turgor mem!ran mukosa dan capillary refill time
3. Pengisian apiler : > + detik ? + detik
&' Na"i(
Mengidenti(ikasi sum!er perdarahan Mem!erikan penekanan langsung pada sum!er perdarahan Mem!eri posisi s"ok tungkai le!ih tinggi dari jantungB Memasang kateter'kondom urin
Memonitor intake C output 2aitan
C. Circulation ). Akral:
Dingin
+. Pu2at :
=a
Tidak
. %ianosis : =a
Risiko
Per$%si jaringan peri$er ti"ak e$ekti$ Aktual
Tidak
a. ,rekuensi : ………… -'mnt !. 4rama:
Reguller
4rreguler
2. ekuatan:
uat
Lemah
7. TD: ................... mm
ering
urang
@. Turgor:
Normal
ola!orasi: Memasang in(us 4/ 2airan ........... se!an"ak ................. 22
Tran(usi darah ...................... 22
Lain&lain : .........................…….......... Lain&lain……………….....................
Aktual
D. Disability M:
Risiko
Per$%si jaringan sere,ral ti"ak e$ekti$
). Tingkat kesadaran : +. Nilai ;6% :
/:
E
. Pupil
4sokor
Anisokor
Respon 6aha"a : F ' & Diameter : ) mm + mm
mm
Mengo!ser9asi peru!ahan tingkat kesadaran
Mengkaji pupil: isokor diameter dan repon 2aha"a Mengukur kekuatan otot
Mengkaji karakteristik n"eri
Meninggikan kepala)5&G jika tidak ada kontraindikasi. ola!orasiH
3 mm
o
3. kstremitas %ensorik =a Tidak Motorik
=a
Lain&lain : .......………………………................... ........................................................... ...........................................................
Tidak
5. ekuatan otot :
E. Exposure ). Adan"a trauma pada daerah : ................................................... ................................................... +. Adan"a jejas'luka pada daerah : ...................................................
N-eri Ker%sakan M!,ilitas Fisik
................................................... . Ukuran luka :.................................................. 3. edalaman luka: ................................................... 5. Lain&lain : ………………............................. .
Mem!erikan terapi sesuai indikasi: ............................
Mengkaji karakteristik n"eri dengan PIR%T. Mengajarkan teknik relaksasi. Mem!atasi akti9itas "ang meningkatkan intensitas n"eri Mengo!ser9asi tanda&tanda adan"a sindrom kompartemen n"eri lokal daerah 2edera pu2at penurunan mo!ilitas penurunan tekanan nadi n"eri !ertam!ah saat digerakkan peru!ahan sensori ' !aal kesemutanB
Melakukan pem!alutan
Melakukan pem!idaian
ola!orasi : o
Analgetik
Lain&lain: …………......................... ... Paraf dan nama jelas :
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN E)A.UA/I Nama Pasien : No. Medical Record : Tanggal :
Ja*
TINDAKAN KEPERAWATAN
Para$
Ja*
E)A.UA/I KEPERAWATAN
Para$
