FORMAT KOSONG BUKU INDUK.xls

DATA LEMBAR BUKU INDUK SISWA Nama Lengkap Siswa Nomor Induk Siswa ( NIS /NISN ) Nama / Jenis Sekolah Program Studi Alamat Sekolah

: : : : :

A. KETERANGAN PRIBADI 1 Nama Siswa

:

a. Nama lengkap

:

b. Nama Panggilan

:

2 Jenis Kelamin

:

3 Tempat dan Tanggal Lahir

:

4 Agama

:

5 Kewarganegaraan

:

6 Anak keberapa

:

7 Jumlah Saudara Kandung

:

8 Jumlah Saudara tiri

:

9 Jumlah Saudara angkat

:

10 Anak yatim/piatu/yatim piatu

:

11 Bahasa sehari-hari dirumah

:

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12 Alamat

:

13 Nomor Telepon

:

14 Alamat Tersebut

:

15 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah

:

16 Ke sekolah dengan

:

C. KETERANGAN KESEHATAN 17 Golongan Darah

:

18 Penyakit yang pernah di derita

:

dan dirawat di

:

19 Kelainan Jasmani

:

20 Tinggi dan berat siswa

:

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 21 Asal Sekolah a. SLTP atau yang sederajat

:

b. Tanggal dan Nomor STTB

:

c. Lama Belajar

:

/

22 Pindah dari Sekolah ini Diterima di sekolah ini tanggal 23 Alasan Pindah

: : :

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG 23 Nama a. Ayah b. Ibu 24 Tempat dan Tanggal lahir

: :

a. Ayah

:

b. Ibu

:

25 Agama a. Ayah

:

b. Ibu 26 Kewarganegaraan a. Ayah

:

b. Ibu 27 Ijazah tertinggi a. Ayah

:

b. Ibu 28 Pekerjaan a. Ayah

:

b. Ibu 29 Penghasilan a. Ayah

:

b. Ibu 30 Alamat Rumah dan Nomor Telepon 31 Masih Hidup/Meninggal Dunia a. Ayah

:

b. Ibu F. KETERANGAN TENTANG WALI 32 Nama

:

:

:

:

: : :

33 Tempat dan Tanggal Lahir

:

34 Agama

:

35 Kewarganegaraan

:

36 Hubungan Keluarga

:

37 Ijazah tertinggi

:

38 Pekerjaan

:

39 Penghasilan / Bulan

:

40 Alamat rumah dan nomor telepon

:

G. KEGEMARAN 41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : a. Kesenian : b. Pendidikan Jasmani

:

c. Kemasyarakatan / Organisasi

:

d. Dan Lain-lain

:

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 42 Tahun masuk / terdaftar

:

43 Menerima Bea siswa

:

44 Tahun meninggalkan sekolah

:

45 Alasan

:

46 Tamat belajar tahun

:

47 Tanggal dan nomor STTB

:

48 Melanjutkan pendidikan/Bekerja

: