KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kel urahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Laman:http//www.poltekkes-kalt im.ac.idSurat Elektronik:
[email protected]
FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PALIATIF DAN TERAPI KOMPLEMENTER
No. Reg. Paliatif Tanggal
I.
II.
: :
IDENTITAS 1. Nama : : 2. TanggalLahir : 3. Alamat 4. Pekerjaan : : 5. Pendidikan 6. Status Perkawinan : : 7. Agama : 8. Suku bangsa 9. Identitas keluarga yang bertanggunga jawab : : Rawat jalan 10. Status poli Rawat inap 11. Status Rujukan :Dirujuk dari : Datang sendiri : 12. Diagnosa Rujukan :
(L/P)
No. Reg RS :
KELUHAN UTAMA
III. ANAMNESA 1.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
2.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 1
3.
RIWAYAT ALERGI
4.
FAKTOR KETURUNAN
Ya Tidak
Jenis : /ket
Ya Tidak
Sejak :
SILSIAH
5.
RIWAYAT NYERI
a)
b)
6.
Frekuensi
Terus Menerus Kadang-kadang
Kualitas : Tajam/ sharp
Dengan gerakan Istirahat Lain-lain......... aching/ sakit
Throbbing/ berdenyut
pressure like/ seperti ditekan
Gnawing/ perih sekali
rasa tertarik/ dragging
Rasa terjepit/ squeazing
rasa seperti di remas
Nyeri kotik/ coticky pain
burning/ rasa terbakar/ panas
Stioging/ sengatan listrik
prestest/ kesemutan
Seperti di tusuk/ lancinating
rumb/ matirasa/ kaku
KELUHAN LAIN
Lama
Pengobatan
Hasil
a. Aneroksia b. Dry mouth c. Dysphagia d. Stomatitis e. Cought f. Dyspnea g. Nausea h. Vomiting i. Konstipasi j. Diare k. Inkonstinentia urine Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 2
l. m. n. o. p. q.
IV.
Inkonstinentia alvy Fistel Uleus Lympnoedema General weakness Lain-lain
PEMERIKSAAN A. FISIK Tanda vital : T : N: RR: S: BB: Keadaan umum : Baik/ Lemah/ Kesakitan/ Cachexia/ Perilaku Silent Kesadaran : Compas mentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ soporocomatous/ coms GGS : Kepala- leher : Anemia/ Icteric/ Stoma : Tumor : Pembesaran kelenjar : Thorax : Paru : Jantung : R. mamma : Abdomen : distensi/ ascites/ meteorismus Stoma : Tumor : Hepar : Lien : Sistem urogenetal Vaginal discharge / rectal discharge Tumor : Sistem muskoloskeletal & ekstremitas Motorik : Tumor : Sensorik : Fraktur : Refleks fisologis : Ulcus : Refleks pathologis : Oedema : Luas gerik sendi :
B. I.
STATUS PSIKIARTIK 1. Komunikasi terbuka / lancar/ terputus-putus / bahasa non verbal / mutisme 2. Memahami tentang penyakit & harapan hidup A. Pasien : sudah tahu Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance Belum tahu ingin tahu/ tidak mau tahu B. Keluarga : sudah tahu Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance Belum tahu ingin tahu / tidak mau tahu 3. A. Mood : normal/ cemas/ depresi/ marah/ anhedonia B. Afek : serasi/ tidak serasi 4. Proses pikir : jernih/ bingung/ gangguan insight/ preokupasi 5. Hubungan interpersonal : biasa/ dingin/ menarik diri/ cari kambing hitam 6. Persepsi : normal/ halusinasi/ ilusi/ depersonalisasi/ derealisasi 7. Arti nyeri / sakit : hukuman/ tantangan/ musuh/ ke gagalan/ nilai positif/ cobaan 8. Kemauan : wajar/ menurun/ meningkat/ negativistik/ ambivalem
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 3
II. Pemeriksaan psikologis pasien berdasarkan HDRS Status Psikologis Pasien : <6 = Tidak ada depresi 6 – 17 = Depresi ringan 18 – 24 = Depresi sedang >24 = Depresi berat
V.
PENGOBATAN YANG SUDAH DITERIMA 1. Obat Dapat/ Tidak Nama Dosis 1. 2. 3. 4.
Sejak
Hasil
2. Operasi
3. Radioterapi
4. Kemoterapi
5. Rehabilitasi
6. Komplementer
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 4
7. Alternatif
VI.
STATUS SOSIAL 1. Pekerjaan suami / istri penderita PNS / Swasta / wirausaha / buruh / petani / pensiunan / tidak bekerja 2.
Jumlah anggota keluarga Dalam tanggungan
jumlah :
jumlah :
3.
Yang merawat utama sehari-hari : Suami / istri tetangga Anak perawat / tenaga kesehatan lain Orang tua anggota keluarga lain Tidak ada yang merawat
4.
Status tempat tinggal : Milik sendiri Kontrak / sewa
5.
VII.
Sudah bekerja
: ada Tidak : ada Tidak / belum
Menumpang pada keluarga Ikut orang lain
Tidak tetap
Hubungan penderita dengan keluarga dan lingkungan Masih mampu mengerjakan sendiri Selalu tergantung orang lain Sebagian dengan bantuan orang lain Hanya tiduran saja Dengan menggunakan alat bantu
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium :
2)
Radiologi :
3)
Patologi anatomi :
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 5
VIII.
DIAGNOSA A. Utama :
B.
Paliatif Nyeri
Staging
:T
: Jenis :
Nosiseseptif somatik tulang Nosiseseptif somatik bukan tulang Nosiseseptif visceral Deaferentasi : terus menerus / intermitten : akut kronis : ringan sedang
Sifat Derajat
N
M
berat Penyebab
IX.
Akibat tumor Akibat pengobatan tumor Lain-lain :
Selain nyeri :
PERMASALAHAN 1. Fisik : Nyeri
:
Lokasi :
Selain Nyeri
2.
Psikologis : Depresi Cemas Problem lain
3.
Sosial :
4.
Spiritual
:
5.
Kultural
:
:
Samarinda, 2017 Yang Melakukan Pengkajian Mahasiswa
…………………………………..
NIM
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 6
ANALISA DATA
Nama Klien Dx. Medis
No
: :
Pengelompokkan Data
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Etiologi
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Problem
Page 7
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIF
Nama Klien Dx. Medis
No
: :
Tgl Ditemukan
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Paraf Nama
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaboratif
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tgl Teratasi
Paraf Nama
Page 8
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 9
INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien Dx. Medis
Hari/ Tgl/Jam
: :
Jenis Kelamin/Umur : Ruangan/Kamar :
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 10
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 11
Rasionalisasi
Paraf Nama
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien Dx. Medis
Hari/ Tgl/Jam
: :
Implementasi Keperawatan
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Evaluasi
Paraf Nama
Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Page 11
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien Dx. Medis
Hari/ Tgl/Jam
: :
Implementasi Keperawatan
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Evaluasi
Paraf Nama
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien Dx. Medis
Hari/ Tgl/Jam
: :
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Implementasi Keperawatan
Di Adopsi Dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Evaluasi
Paraf Nama
Page 12
EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien Dx. Medis
: :
Hari/ Tgl/Jam
No. Dx. Keperawatan
Jenis Kelamin/ Umur : Ruangan/ Kamar :
Subjektif/ Objektif/ Analisa/ Perencanaan
Di Adopsi Dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Paraf Nama
Page 13
