Format Pengkajian Gawat Darurat

Buku Panduan Umum Praktik Klinik Gawat Darurat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES MANDALA WALUYA KENDARI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat Perawat

: Perawat Evin

Tanggal Tanggal Pengkajian

: 30/11/2014

Jam pengkajian

: 09.45

A. Biodata : Pasien

Nama

: Tn. 

!m"r

: 34 ta#"n

Agama

: $%lam

Pen&i&ikan

: '(A

Pekerjaan

: PN'

'tat"% Pernika#an

: )awin

Alamat

: Jl. *a#agia

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU" !AU"A A KENDA#I 1


Tanggal ma%"k +' : 30/11/2014 ,iagn-%a (e&i%

: Tra"ma A&-men

Penanggng Ja!a"

Nama

: N. 

Agama

: $%lam

Pen&i&ikan

: '(A

Pekerjaan

: PN'

'tat"% Pernika#an : )awin Alamat

: Jl. *a#agia

""ngan &engan klien : '"ami B# Ke$%an ta&a

)lien ti&ak %a&arkan &iri %etela# mengalami l"ka t"%"k pa&a a&-men &alam perjalanan klien mengel"# ke%akitan. '# Ri!a(at Kese%atan

a. +iwaat Penakit 'ekarang : )lien &iantar ke +"ma# 'akit *a#terama% -le# $%trina &alam kea&aan ti&ak %a&arkan &iri. $%tri )lien mengatakan a#wa %"amina %eel"mna mengalami l"ka t"%"k pa&a &aera# a&-men #ingga tak %a&arkan &iri &alam perjalanan. ,alam perjalanan klien %empat mengel"# ke%akitan. ,ari #a%il Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 2


pengkajian nampak ter&apat pen&ara#an &i%ekitar a&-men &engan T, 90/50 mmg. ++ : 2 /menit +T :  2 &etik Na&i Ti&ak teraa Akral &ingin. . +iwaat Penakit ,a#"l" : Ti&ak a&a. .

+iwaat Penakit )el"arga :

$%trina mengatakan angg-ta kel"argana ti&ak a&a ang men&erita penakit %er"pa. GENOGRAM

61 :

62:

Tn 34 t#n )eterangan : : 7aki8laki

(eninggal :

: Peremp"an

)awin

:

: Tianggal %er"ma#

)lien

:

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 3


P)i&a)( S)*e(

1 Air a a ;tr"k%i : :



Ti&ak a&a

 Jeni% -%tr"k%i:

'ekret

A&a

*r-n#-%pa%me

;&em laring  '"ara na
*en&a A%ing

'n-ring

#ee=ing

'tri&-r 2 *reat#ing a >rek"en%i perna
$rama :

reg"ler

 P-la perna
ireg"ler

epat &an &angkal

7amat

&i%ertai apne" & Pengg"naan -t-t ant" perna
A&a

$a

Ti&ak

Ti&ak a&a

< Pengg"naan alat ant" perna
Ti&ak

$a

Jeni%: )an"l *ina%al 3 ir"lati-n a

T,: 90/50 mmg



Na&i : >rek"en%i

: Ti&ak Teraa

$rama : )ek"atan/i%i :

reg"ler k"at

ireg"ler %e&ang

lema# 

'"#" : 35- 



&

Akral :

,ingin

angat

e

'ian-%i% :

<

apillar re
Ti&ak a&a

A&a

4 ,i%ailit )e%a&aran

:

(

apati%

%-p-r

-ma

%-mn-len

5 Ep-%"re/Envir-ntment 7"a% 7"ka : 5 m arna ,a%ar 7"ka : (era# )e&alaman : 5 m D# Se+onda)( S)*e(

Pemerik%aan >i%ik : 1 )epala : )"lit

:

N-rmal

emat-ma

+am"t :

N-rmal

k-t-r

7e%i

k-t-r

r-nt-k

kering/k"%am ("ka

:

N-rmal

(ata

: k-nj"ngtiva :

ell% pal%

#emat-m

N-rmal

Anemi%

le%i

iperemi% 'lera

:

N-rmal

ikterik

P"pil

:

i%-k-r

ani%-k-r



Palpera

:

n-rmal

#-r&e-l"m

-e&ema 7en%a

:

n-rmal

ker"#

@i%"%

:

n-rmal ka/ki

mi-pi ka/ki

#ipermetr-pi ka/ki %tigmati%me ka/ki )e"taan ka/ki i&"ng

:

n-rmal

%ept"m &e
p-lip

epi%tak%i%

6angg"an in&ra peng#i&"

%ekret ("l"t

: gigi :

n-rmal

arie% &enti% &i8

6i%i pal%" &i8 *iir :

n-rmal

kering

%t-matiti% Telinga

%ian-%i%

: %imetri%/a%imetri% er%i#/k-t-r gangg"an pen&engaran a&a/ti&ak



7e#er :

N-rmal

Peme%aran t#r-i&

Pelearan J@P

kak" k"&"k

emat-m

7e%i

Tengg-r-kan :

N-rmal

Neri telan

iperemi% 2 ,a&a : *ent"k : >"nnel e%t

N-rmal

Peme%aran t-n%il *arrel #e%t Pige-n #e%t

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 


P"lm- : $n%pek%i : 8 Palpa%i : >remit"% taktil ka/ki :8 Perk"%i : ka/ki 8 A"%k"lta%i :

ve%ik"ler ka/ki w#e=ing

-r

r-nk#i

: $n%pek%i : n-rmal Palpa%i : $t"% -r&i% :n-rmal Perk"%i : ata% jant"ng :n-rmal A"%k"lta%i : *"ni jant"ng $ '$7"p

*"ni jant"ng $$ B'$$ : ,"p

*"ni jant"ng $$$ B'$$$:8

("rm"r 8 3 A&-men : $n%pek%i : Palpa%i :

n-rmal n-rmal

a%ite% #epat-megali

%plen-megali Perk"%i :

n-rmal

T"m-r pertimpani

pekak

4 6enetalia : Pria :

N-rmal

p-%pa&ia

Epi%pa&ia

#ernia

&r-el

T"m-r

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I C


Peremp"an :

n-rmal

k-n&il-ma

pr-lap%"% "teri

Per&ara#an

kep"ti#an 5 +et"m :

N-rmal

E.

em-r-i&

Pr-lap%

T"m-r

P%ik- %-%i- "&aa ,an 'pirit"al : Psi,o$ogis :

Pera%aan klien %etela# mengalami ma%ala# ini a&ala# 8 ara mengata%i pera%aan ter%e"t 8 +enana klien %etela# ma%ala# ter%ele%aikan a&ala# 8 Jika renana klien ti&ak &apat &i%ele%aikan maka : 8 pengeta#"an klien tentang ma%ala#a#/penakit ang a&a : 8 Sosia$ :

Aktivita% ata" peran &i ma%arakat a&ala# : 8 keia%aan lingk"ngan ang ti&ak &i%"kai a&ala# : 8 ara mengata%ina ? 8 Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 


pan&angan klien tentang akti
*"&aa ang &iik"ti klien a&ala# "&aa:8 )e"&aaan ang &ian"t mer"gikan ke%e#atanna:8 S-i)ita$ :

Aktivita% ia&a# %e#ari8#ari 8 )egiatan keagamaan ang ia%a &i lak"kan 8 )eakinan klien tentang peri%tiwa/ma%ala# ke%e#atan ang %ekarang %e&ang &ialami : 8 .# Basi+ P)o&oting -%(sio$og( o/ 0ea$t%

1 Aktivita% &an lati#an a.

Pekerjaan

: PN'

.

;la# raga r"tin: 8

>rek"en%i: 8

.

Alat *ant"

&.

Terapi

:D

 walker

D

 kr"k

D

 k"r%i r-&a

D

 t-ngkat

:D D

 trak%i &i 8  gip% &i 8



e.

)emamp"an melak"kan +;(

: Pa%i< / Akti<

<.

)emamp"an am"la%i &an A,7

: (an&iri /

Tergant"ng / ,g *ant"an

2

3

Ti&"r &an i%tira#at a.

7ama ti&"r

: 8 Ti&"r %iang: Fa / Ti&ak

.

)e%"litan ti&"r &i +': Fa / Ti&ak

.

Ala%an

:8

&.

)e%"litan ti&"r: D

 menjelang ti&"r

D

 m"&a#/%ering terang"n

D

 mera%a ti&ak %egar %aat ang"n

)enamanan &an neri Neri : G"alit :

#ilang tim"l

ter"% mener"%

+egi-n :

,epan 'ale

:

Time

: ter"% mener"%

*elakang



4

N"tri%i a.

>rek"en%i makan

: HHHHHH...HHH

.

*erat *a&an / Tinggi *a&an :HHHHHHHHHH

.

$(T I **+

&.

** &alam 1 "lan terak#ir : D  tetap

:HHHHHHHHHH

D  meningkat:H)g ala%anHHHH D

 men"r"n:H.)g

ala%anHHHH. e.

Jeni% makanan

:HHHHHHHH.HH.....

<.

(akanan ang &i%"kai :HHHHH..HHHHHH.

g.

(akanan pantang

:HHH Alergi HHHHHH

#.

Na<%" makan

: D  aik D  k"rang ala%anHH

i.

(a%ala# penernaan

: D  m"al D  m"nta# D  ke%"litan menelan D  %ariawan

j. k.

+iwaat -pera%i / tra"ma ga%tr-inte%tinal :HHHHH.. ,iit +'

:HHH D

 #ai%

D

  p-r%i

D

 K p-r%i



D l.

 ti&ak #ai% ala%anHH

)e"t"#an Pemen"#an A,7 makan: (an&iri / Tergant"ng / ,g *ant"an

5

airan elektr-lit &an a%am a%a a.

>rek"en%i min"m :HHH)-n%"m%i air/#ari:HH liter/#ari

.

T"rg-r k"lit

:HHHHHHHHHHH

.

'"pp-rt $@ 7ine

: Fa / Ti&ak Jeni%:HHHHH

,-%i%HHH



&.

$ntake

: HHHHHHHHHHHHHH..

e.

;"tp"t

: HHHHHHHHHHHHHH.

<.

*alane airan : HHHHHHHHHHHHHH..

;k%igena%i a.

'e%ak na
:D D

1

 ti&ak

 a

>rek"en%i

:

HHHHHHH 2

)apan terja&ina

:

HHHHHHH 3

)em"ngkinan
:

HHHHHHH Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 12


4

>at-r ang mempererat

:

HHHHHHH 5

>at-r ang meringankan

:

HHHHHHH .

*at"k

: Fa / Ti&ak

.

'p"t"m

: Fa / Ti&ak

&.

Neri &a&a

: Fa / Ti&ak

e.

al ang &ilak"kan "nt"k meringankan neri &a&a: HHHH

<.

+iwaat penakit

:

D D

 A%ma

 T*

D  *at"k &ara# D  #e%t '"rger / Tra"ma &a&a D  Paparan &g pen&erita T* g. C

+iwaat mer-k-k : Pa%i< / Akti
Elimina%i
>rek"en%i

:HHPengg"naan pena#ar:HHH

.

akt"

: pagi / %iang / %-re / malam

.

arna

:HHHH,ara#HHk-n%i%ten%i:H

&.

6gn. Elimina%i -wel

: D  )-n%tipa%i D

 ,iare

D

 $nk-ntinen%ia -wel



e.

)e"t"#an pemen"#an A,7 *-wel : (an&iri / Tergant"ng / ,g *ant"an



Elimina%i "rin a.

>rek"en%i :HHH Pengg"naan pena#arHHHHH

.

arna

.

6gn. Elimina%i la&&er: D  neri %aat *A)

: HHH,ara#HH.HHHHHHHHH

D  burning sensation D  la&&er tera%a pen"# %etela# *A) D  ink-ntinen%ia la&&er &.

+iwaat &a#"l"

: D  penakit ginjal D  at" ginjal D  inj"r / tra"ma

e.

Pengg"naan kateter

: Fa / Ti&ak

<.

)e"t"#an pemen"#an A,7 la&&er:(an&iri / Tergant"ng / ,g *ant"an

g.

arna

:

n-rmal

#emat"ria

%eperti te# #.

)el"#an :

n-kt"ria

reten%i "rine

ink-ntinen%ia "rine

9

'en%-ri per%ep%i &an k-gniti<



a.

6gn. Pengli#atan

: Fa / Ti&ak

.

6gn. Pen&engaran

: Fa / Ti&ak

.

6gn. Peni"man

: Fa / Ti&ak

&.

6gn. 'en%a%i taktil

: Fa / Ti&ak

e.

6gn. Pengeapan

: Fa / Ti&ak

<.

+iwaat penakit

: D

 eye surgery D

 -titi% me&ia

D

 l"ka %"lit %em"#

3. Pemerik%aan Pen"njang : Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 15


Ba%il pemerik%aan la-rat-ri"mra&i-l-g E)6EE6 &ll Jeni% Pemerik%aan ari/Tanggal N O

JENIS PEMERIKSAA N

: HHHHHH : HHHHHH NILAI NORMAL

0ASIL

INTERPRETASI

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 1


Terapi (e&i% : airan $@ : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ;at per-ral : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ;at parenteral : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH ;at T-pikal : HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH.....

Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan STIKES MANDAA !AU"A KENDA#I 1C

Format Pengkajian Gawat Darurat

Recommend Documents