FORMAT FORMAT PENILAIAN PENILAIA N DIRECT DIRE CT OBSERVASIONAL OBSERVASIONAL PROCEDURE PROCE DURE SKILL (DOPS) NAMA MAHASISWA MAHASISWA
:
HARI/ TANGGAL SUPERVISI
:
RUANGAN
:
TINDAKAN TINDAKA N YANG DILAKUKAN DILAKUK AN :
NO 1
.
2 3
4
5 6
7
KOMPONEN PENILAIAN Mendemo emonstr stras! s!an "ema#ama aman ma#ass$a s$a !e"ada
"em%m%n& a' Men(e)as!an s!an nd!as* s* t+(+an* an* !om")!as dan )an&!a# "rosed+r tnda!an %' Men(e)as!an anatom ,so)o& ter!at or&an -an& a!an d)a!+!an tnda!an a. Me)a!sana!an Informed Me)a!sana!an Informed Concent b. Me(e)asa!an "rosed+r !e"ada "asen c. Menda"at!an Menda"at!an "erset+(+an "erset+(+an tnda!an tnda!an dar !)en dan !e)+ar&a a' Mendemonstras ras!an "er "erssa"a a"an "r "rosed+ ed+r -a -an& se ses+a %' Men-a"!an a)at dan %a#an ses+a !e%+t+#an 0' Mem"os Mem"oss! s!an an !)en !)en dan men(a& men(a&aa "r "ras as !)en !)en d' Me) Me)%a %at! t!an an an& an&&o &ota ta !e)+ !e)+ar ar&a &a !) !)en en Me)a!+ a!+!an "rosed+r tnda!an se0ar 0ara aman dan dan %enar !e"ada "asen a' Kemam"+an se0ara te!n! %' Me)a!+!an tnda!an ses+a +r+tan 0' Me)a Me)a!+ !+!a !an n tn tnda da!a !an n se0a se0ara ra e,e! e,e!t t, , d' Men&&+ Men&&+na! na!an an $a!t+ $a!t+ dan a)at a)at se0ar se0araa e,s e,sen en a' Te!n! Se"t! %' Hand #-&ene/ 0+0 tan&an den&an %enar 0' Men& Men&&+ &+na na!a !an n APD APD den den&a &an n %ena %enar r d' Men(a& Men(a&aa !ester !ester)an )an dan dan ata+ ata+ !e%e !e%ers# rs#an an a)at a)at den&a den&an n %enar Men0ar %ant ant+an saa saat d"er) er)+!an a. Mana(emen ses+da# "rosed+r b. Men( Men(e) e)as as! !an !e"ad e"adaa "as "asen en a"a a"a -an& an& #ar+ ar+s d)a!+!an sete)a# tnda!an c. Memontor #as) tnda!an d. Mem% Mem%ere eres! s!an an a)at a)at dan dan mera" mera"! !an an a)at a)at den& den&an an mem"er#at!an universal precaution e. Mendo!+mentas!an tnda!an den&an %enar Kemam"+an !om+n!as as te tera"e+t! t! a' Mem% Mem%er er! !an an !ese !esem" m"at atan an !e"a !e"ada da !)e !)en n / !e)+ !e)+ar ar&a &a
1
2
3
4
TO
1
11
+nt+! %ertan-a ata+ men(a$a% "ertan-aan %' 8er%0ara den&an !ata9!ata -an& so"an dan sant+n 0' Menndar st)a# -an& tda! dmen&ert !)en d' Men&e!s")or !)en den&an "ertan-aan ter%+!a Mem"ertm%an&!an !onds "asen a' Res"e! %' Em"at 0' Per0a-a !e"ada !)en d' Sadar a!an !eter)%atan !)en Mem"erta#an!an !ese)amatan "asen dar ta#a" "re ntera!s sam"a termnas ;+m)a# s!or N)a : <(+m)a# s!or/ 22= > 1
1? me)a!+!an !+ran& dar .3@ dr s+% !om"onen
. ? me)a!+!an .493@ dar s+% !om"onen
? me)a!+!an 31 2? me)a!+!an 53 dr s+% B53@ drs+% !om"onen !om"onen
NILAI :
Pen&+(*
<
=
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
NAMA MAHASISWA HARI/TANGGAL SUPERVISI
: :
TC ? tda! tero%seras ?
RUANGAN
:
TINDAKAN YANG DILAKUKAN : NO 1 . 2 3 4
ASPEK YANG DINILAI Pema#aman ter#ada" !onse" dasar Pema#aman tentan& "rns" "enata)a!sanaan tera" Pema#aman tentan& "rosed+r tnda!an -an& d)a!+!an Kemam"+an men(a$a% "ertan-aan Kemam"+an %erar&+mentas S!a" sant+n dan "er0a-a dr
BOBOT 1 . . . . 1
NILAI
;a!arta* Pen&+(
<
FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG (DOKUMENTASI ASKEP)
NAMA RUANGAN
: :
HARI/TANGGAL SUPERVISI
:
=
NO A 1
.
B 2
3 4 C 5 6 7
1
11 D 1. 1
12 13 E 14 15 F 16 17
.
ASPEK YANG DINILAI PENGKAJIAN Men0atat data -an& d !a( den&an
"edoman "en&!a(an Data d!a( se(a! "asen mas+! sam"a se!aran& Masa)a# dr+m+s!an %erdasar!an !esen(an&an antara stat+s !ese#atan den&an norma dan ,+n&s !e#d+"an DIAGNOSA KEPERAWATAN Da&nosa !e"era$atan %erdasar!an masa)a# -an& te)a# dr+m+s!an Da&nosa !e"era$atan a!t+a)/"otensa) Mer+m+s!an da&nosa !e"era$atan a!t+a)/"otensa) RENCANA TINDAKAN 8erdasar!an da&nosa !e"era$atan Ds+s+n men+r+t +r+tan "rortas R+m+san t+(+an men&and+n& !om"onen "asen* "er)a!+* !onds "asen Ren0ana tnda!an men&a0+ "ada t+(+an se0ara tern0* (e)as dan me)%at!an "asen/!e)+ar&a Ren0ana tnda!an men&&am%ar!an !er(asama tm !ese#atan )an TINDAKAN Tnda!an d)a!sana!an ses+a ren0ana Pera$at men&o%seras res"on "asen ter#ada" tnda!an !e"era$atan Res tnda!an %erdasar!an ea)+as Sem+a tnda!an -an& te)a# d)a!sana!an d0atat rn&!as dan (e)as EVALUASI Ea)+as men&a0+ "ada t+(+an Has) ea)+as d0atat DOKUMENTASI Men+)s "ada ,ormat -an& %a!+ Pen0atatan d)a!+!an ses+a den&an tnda!an -an& d)a!sana!an Seta" me)a!+!an tnda!an "era$at men0ant+m!an "ara, dan nama (e)as serta tan&&a) (am d)a!+!an tnda!an TOTAL NILAI
DILAKUKAN
TIDAK
FORMAT PENILAIAN SIKAP NAMA MAHASISWA RUANGAN NC 1 . 2 3 4
:
:
ASPEK PENILAIAN Datan& te"at $a!t+ Mema!a sera&am -an& dtent+!an
1
.
2
5 6 7 1
Kemam"+an memm"n Kemam"+an %er!om+n!as Tan&&+n& (a$a% Ke(+(+ran Rata9rata
Rentan& n)a dar 1
;a!arta* Pen&+(*
<
=