KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected] FORMULIR USUL BEBAS SPP MAHASISWA JALUR PRESTASI MINAT BAKAT, PENALARAN DAN KEGEMARAN UNIVERSITAS HALU OLEO (PERSONAL/PERSEORANGAN)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ............................................ ................................................................... ............................................. .......................... ....
Stambuk
: ............................................ .................................................................. ............................................ .......................... ....
Jurusan/Prodi
: ............................................ ................................................................... ............................................. ......................... ...
Fakultas
: ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ...
Mengajukan bebas SPP/KKN/PKL jalur prestasi minat bakat, penalaran dan kegemaran kepada Rektor Universitas Halu Oleo melalui Biro Adminitasi Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Halu Oleo. Berdasarkan Surat Tugas ............................................ .................................................................. ............................................ ......................... ... ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ......................................... ................... Menjelaskan bahwa saya peserta .............................................. .................................................................... ................................... ............. ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ......................................... ................... Memperoleh prestasi/penghargaan prest asi/penghargaan sebagai s ebagai ........................................... ................................................................. ...................... Sesuai hasil keputusan Dewan Juri/ penyelenggara *............................................... *...................................................... ....... Pada hari/tanggal
:
Bertempat
:
Selanjutnya menyerahkan data dukung/dokumen sebagai lampiran kegiatan yang dimaksud. Demikian, atas dukungan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Kendari, Mengetahui,
2014
Mahasiswa,
Pembantu Dekan III
(
)
(
*... (surat keputusan, piagam/sertifikat/, kebijakan pimpinan universitas)
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected] FORMULIR USUL BEBAS SPP MAHASISWA JALUR PRESTASI MINAT BAKAT, PENALARAN DAN KEGEMARAN UNIVERSITAS HALU OLEO (TEAM/KELOMPOK)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: No 1 2 3 dst
Nama
Stambuk
Jurusan/Prodi
Keterangan
Mengajukan bebas SPP/KKN/PKL jalur prestasi minat bakat, penalaran dan kegemaran kepada Rektor Universitas Halu Oleo melalui Biro Adminitasi Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Halu Oleo. Berdasarkan Surat Tugas ........................................................................................... ................................................................................................................................ Menjelaskan bahwa kami peserta ................................................................................. ................................................................................................................................ Memperoleh prestasi/penghargaan sebagai ................................................................. Sesuai hasil keputusan Dewan Juri/penyelenggara *.......................................................... Pada hari/tanggal
:
Bertempat
:
Selanjutnya menyerahkan data dukung/dokumen sebagai lampiran kegiatan yang dimaksud. Demikian, atas dukungan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Kendari, Mengetahui,
2014
Ketua Team/Kelompok,
Pembantu Rektor III Universitas Halu Oleo
Dr. La Ode Ngkoimani,M.Si Nip.197112311999031064
(
*... (surat keputusan, piagam/sertifikat/, kebijakan pimpinan universitas)
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected] S U RA T K E TE RA NG A N Nomor: /UN29.15/KM/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Suhardin, SE.,M.Si
Nip
: 19590717 198803 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IV/c Jabatan
:Kepala Biro Adm.Akademik dan Kemahasiswaan
Dengan ini menerangkan bahwa: No
Nama
Stambuk
Jurusan/ Prodi
Kegiatan
Surat Tugas
1 2 dst Adalah benar sebagai pengusul bebas SPP/KKN/PKL* mahasiswa jalur minat bakat, penalaran dan kegemaran sesuai hasil verifikasi dan validasi pengelolah kemahasiswaan pada Subbag Minat Penalaran dan Informasi Kemahasiswaan serta memenuhi syarat sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian, atas dukungan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kendari,
2014
Kepala Biro Adm.Akademik dan Kemahasiswaan
SUHARDIN, SE.,M.Si NIP. 19590717 198803 1 002
*... kebijakan pimpinan universitas
FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected] Nomor:
....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ..........................................................................................
Nip
: ..........................................................................................
Jabatan
: PEMBANTU DEKAN III FAKULTAS .......................
Dengan ini menerangkan bahwa: No
Nama
Jurusan/ Prodi
Stambuk
1 2 dst Adalah
benar
sebagai
AKTIF
MAHASISWA
pada
Jurusan/Program
Studi.................................................semester....................tahun ajaran............................... Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengusulan bebas SPP/KKN/PKL* mahasiswa jalur minat bakat, penalaran dan kegemaran Universitas Halu Oleo. Sesuai
hasil
verifikasi
dan
validasi
pengelolah
kemahasiswaan
Fakultas
......................................, mahasiswa yang bersangkutan juga tidak sedang dan atau melanggar peraturan hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas dukungan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. Kendari,
2014
PEMBANTU DEKAN III,
( *... kebijakan pimpinan universitas S U RA T K E TE RA NG A N Nomor: /UN29.15/KM/2014
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected]
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Suhardin, SE.,M.Si
Nip
: 19590717 198803 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IV/c Jabatan
:Kepala Biro Adm.Akademik dan Kemahasiswaan
Dengan ini menerangkan bahwa: Nama
: .............................................................................................
Stambuk
: ............................................................................................
Jurusan/Prodi
: ............................................................................................
Fakultas
: ...........................................................................................
Adalah benar sebagai mahasiswa yang tidak sedang dan atau melanggar STATUTA dan Peraturan Akademik Universitas Halu Oleo serta peraturan hukum yang berlaku. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Atas dukungan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kendari,
2014
Kepala Biro Adm.Akademik dan Kemahasiswaan
SUHARDIN, SE.,M.Si NIP. 19590717 198803 1 002
S UR A T P E RN YA T AA N
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected]
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: .............................................................................................
Stambuk
: ............................................................................................
Jurusan/Prodi
: ............................................................................................
Fakultas
: ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya melakukan perbuatan/perilaku yang melanggar STATUTA dan Peraturan Akademik Universitas Halu Oleo serta peraturan hukum yang berlaku baik sengaja maupun tidak sengaja, maka saya akan menerima pemutusan/pembatalan Surat Keputusan Rektor Universitas Halu oleo Nomor: .........................................
sebagai
mahasiswa penerima bebas SPP/KKN/PKL jalur minat bakat, penalaran dan kegemaran Universitas Halu Oleo dan selanjutnya disesuaikan dengan ketentuan dan peraturan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kendari,
2014
Mahasiswa,
(
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HALU OLEO BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Tridharma Anduonuhu Kendari Kendari 93231 Website: uho.ac.id, Email:
[email protected]