HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA Fecha Hora
Ficha de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso: • • • • • • • • • • •
Motivo de Ingreso:
Antecedentes Heredofamiliares: •
Padre Edad
•
•
• • • • •
•
Patologías:
Madre Edad Patologías: Hermanos Número Edad Patologías: Abuela paterna Abuelo paterno Abuela materna Abuelo materno Se niega niega algún algún otro antecede antecedente nte de malforma malformacione ciones s congénita congénitas, s, embarazo embarazos s múltiples, abortos, infertilidad. infertilidad. Se nieg niegan an pato patolo logí gías as de cánc cáncer er,, diab diabet etes es,, hipe hipert rten ensi sión ón,, card cardio iopa patí tías as,, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis
Antecedentes Personales No Patológicos: Tabaquismo: Alcoholismo: Toxicomanías: Actividad física: Sueño: Alimentación: Mascotas:. Grupo sanguíneo: Rh: Inmunizaciones: • • • • • • • • •
Antecedentes Personales Patológicos: Hospitalizaciones: Quirúrgicos: Médicos: Traumatismos y accidentes: Alergias: Transfusiones: Enfermedades exantemáticas: Otros: • • • • • • • •
Antecedentes Ginecológicos: Menarquia: Ritmo: Flujo menstrual: Dismenorrea: Leucorrea: Infecciones: Galactorrea: IVSA: No. de parejas sexuales: MPF: Citologías cervico-vaginales: Mamografías: • • • • • • • • • • • •
Antecedentes Obstétricos: G___ P___ C___ Hijos vivos: FUM: FPP: SDG por FUM o por ECO: Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea, razón: Lactancia: •
A___
• • • • •
Complicaciones:
Sanos:
•
PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________, que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN, confirmación de embarazo.
Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia, adinamia Cefalea, tinnitus, fosfenos, acúfenos, escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías, a tóxicos, a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH, EGO, Ultrasonidos, etc. Medicamentos y suplementos
Incremento de peso Otros
Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías, fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros
Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías, fechas, resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros
Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso, los datos negativos concernientes al caso. Incluir referencias de otros hospitales, médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa.
IPAS
General: Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, síncope, cianosis, palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis, constipación, diarrea, flatulencia, náusea, vómito, pirosis, tenesmo, urgencia, dolor abdominal Genito-urinario: Disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor, prurito, dolor abdominal. Pérdidas tranvaginales. Músculo-esquelético: Edema, cianosis, mialgias, artralgias, fuerza muscular. Neurológico: Estado de consciencia, convulsiones, movimientos inconscientes. Exploración Física: Habitus externo (Posición, facie, estado de conciencia, actitud) (Mencionar si tiene catéter, sonda, canalizaciones, etc.)
FC:
FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min
/min
TA:
mmHg
General:. Cabeza y cuello: En general ojos, oidos, nariz y garganta. Evaluación dental: Tiroides
Tórax:
Ruidos cardiacos. Pulmones. Glándula mamaria
Abdomen:
Forma, cicatrices, estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales
Actividad uterina Producto: Situación, presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico
Genitales:
Inspección Coloración Presencia de líquido, sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto
Extremidades:
Edema Llenado capilar Reflejos
Neurológico: Estado de consciencia
Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos, síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente, sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado, junto con la sintomatología que mencione, aunque sea normal en una mujer embarazada. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos.
Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías
Plan:
Nombre Residente Nombre Estudiante