C&', V4*5'% F4+6
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
INCIDENTE: ACCIDENTE:
LEVE
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
GRAVE GRAVE
CÓDIGO EPS
AFP A LA QUE QUE ESTÁ AFILIADO: AFILIADO: SEGURO SOCIAL
x
MORTAL MORTAL
ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
CÓDIGO ARP CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUAL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO CODIGO PARA USO
5-4521-02 CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTO OLEODUCTOS S NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
ABC Co!"#$%%&o'!
NIT (
CC
DIRECCIÓN
CE
NU
N!
PA
TEL"FONO
C+' 100 10-01 Boo"
)00.12*.12*
FA#
2*4*4*4
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO: C$%&'%*+
MUNICIPIO B,-.
ZONA U
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
(
R
CODIGO
C# 1* 14-15 14-15 Boo" SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL/ SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
SI
NO
(
CÓDIGO
5-4521-02 CONSTRUCCION DE EDIFICACIO EDIFICACIONES NES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS DIRECCIÓN:
TEL"FONO 23033
C# 1* 14-15 14-15 Boo" DEPARTAMENTO
FA#
MUNICIPIO
ZONA U
R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA UE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN (1) PLANTA (2) MISION PRIMER APELLIDO
CÓDIGO (3) COOPERADO
PRIMER NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN DIRECCIÓN
(0) ESTUDIANTE O APRENDIZ SEGUNDO APELLIDO
() INDEPENDIENTE
SEGUNDO NOMBRE FECA DE NACIMIENTO TI
DEPARTAMENTO
PA
M
N! TEL"FONO
MUNICIPIO
OCUPACIÓN ABITUAL FECA DE INGRESO A LA EMPRESA
SALARIO U ONORARIOS (MENSUAL)
FA#
ZONA U
R CÓDIGO
CARGO TIEMPO OCUPACIÓN OCUPACIÓN ABITUAL ABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE ACCIDENTE 04 00 JORNADA DE TRABAJO ABITUAL
(1) DIURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
SE#O F
(2) NOCTURNA
(3) MI#TO
(0) TURNOS
C&', V4*5'% F4+6
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
FECA DEL ACCIDENTE
ORA DEL ACCIDENTE
DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE LU
MA
MI
JU
VI
SA
JORNADA EN QUE SUCEDE DO
(1) NORMAL
(2) E#TRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO ABITUAL/ (1) SI (2) NO CUAL: AL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (0) RECREATIVO O CULTURAL () PROPIOS DEL TRABAJO CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR/ FECA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE (1) SI (2) NO DD MM AAAA ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: R U (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIUE CUAL SITIO3 (1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(0) CORREDORES O PASILLOS
(7) OFICINAS
(2) AREAS DE PRODUCCIÓN
() ESCALERAS
(8) OTRAS AREAS COMUNES
(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS
(9) PARQUEADEROS O AREAS DE CIRCULACIÓN VEICULAR
() OTRO; ESPECIFICAR <
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE3
TIPO DE LESIÓN3 (1=) FRACTURA
(01) ERIDA ABIERTA
(2=) LU#ACIÓN
(=) TRAUMA SUPERFICIAL
(8=) EFECTO DEL TIEMPO> DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFI#IA
(2) TORCEDURA> ESGUINCE> DESGARRO MUSCULAR> ERNIA O LACERACIÓN DE M?SCULO O TENDÓN SIN ERIDA
() GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(91) QUEMADURA CALÓRICA
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(3=) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(92) QUEMADURA QU@MICA
(=) LESIONES M?LTIPLES
(0=) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Ex+$5'% P*&'& &4 )
7=) ENVENENAMIENTO O INTO#ICACIÓN AGUDA O ALERGIA
() OTRO! E54+''$4<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
(1) CABEZA
(3!33) ABDOMEN
(!2) PIERNA
(1!12) OJO
(0!1) OMBRO
(!3) TOBILLO
(2) CUELLO
(0!2) BRAZO
(!9) PIE
(3) ESPALDA
(0!09) MANOS
(9) UBICACIONES M?LTIPLES
(3!32) TÓRA#
(!1) CADERA
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
AGENTE DEL ACCIDENTE CON U SE LESIONÓ EL TRABAADOR (1) MÁQUINAS HO EQUIPOS
(0) MATERIALES O SUSTANCIAS
(9) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(00) RADIACIONES
(9!91) ANIMALES (V'5 *&$+-5 %'45)
(3) APARATOS
() AMBIENTE DE TRABAJO (I%+$4 5$4*'+'45 &4 -*.%5'- &4 -*K> $4K45> -4&5> 4% 4 4x-4*'*> '%-4*'* 5$K-4**.%45)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
(3!39) ERRAMIENTAS> IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE3 (1) CAIDA DE PERSONAS
(0) ATRAPAMIENTOS
(7) E#POSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(2)CAIDA DE OBJETOS
() SOBREESFUERZO> ESFUERZO E#CESIVO
(8) E#POSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(9) E#POSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA E#TREMA
() OTRO> ESPECIFIQUE <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
O FALSO MOVIMIENTO
(3) PISADAS> COQUES O GOLPES
NOCIVAS> RADIACIONES O SALPICADURAS
C&', V4*5'% F4+6
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, U LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEM6S ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO3
DATOS COMPLEMENTARIOS3
DIAGRAMAS, DIBUOS O FOTOGRAF7AS
VERSIÓN TRABAADOR ACCIDENTADO3
PERSONAS UE PRESENCIARON EL ACCIDENTE $K 4*5%5 $4 *454%+'*% 4 ++'&4%-4/ APELLIDOS NOMBRES CARGO V'#!&8 9' "'!"&o3
APELLIDOS NOMBRES CARGO V'#!&8 9' "'!"&o3
V. CAUSAS DEL ACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS -
SI
NO
E% +5 '*-'> &'',4%+'* 5',$'4%-4 '%*+'% %4x* 5 4*5'%45: TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA
CC
TI
CE
NU
PA
N!
PA
N!
TIPO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA
CC
TI
CE
NU
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
-
CONDICIONES INSEGURAS
CAUSAS B6SICAS FACTORES PERSONALES -
FACTORES DEL TRABAO -
DIAGRAMA DE ANALISIS DE CAUSAS M'"o9oo:+3 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
C&', V4*5'% F4+6
C&', V4*5'% F4+6
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
VI. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS R'%o='9+%&8
A<&%+ ' F M T
I=<'='"+%&8 F'%?+ R'!
F'%?+
V'#&>&%+%&8 E>'%"&&9+9
R'!
VII. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
DIRECCIÓN
FECA
ORA
EUIPO INVESTIGADOR NOMBRE
CARGO EN LA EMPRESA EN EL SGSST
DOCUMENTO IDENTIDAD TIPO N?MERO
CC: C&$ &4 +'$&&%; TI: T*4- 4 '&4%-'&&; CE: C&$ &4 4x-*%4*; NU: N$'; PA: P5*-4 PROFESIONAL CON LICENCIA SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJO
REPRESENTANTE LEGAL
F'*
F'*
FIRMA
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE NK*4 D+! '&4%-'&&
C&', V4*5'% F4+6
NK*4 T':
CE
N4*
D+! I&4%-'&&
T':
CE
N4*
L'+4%+' S!O! CC: C&$ &4 +'$&&%; TI: T*4- 4 '&4%-'&&; CE: C&$ &4 4x-*%4*; NU: N$'; PA: P5*-4
FECAS DE REMISIÓN E% &4 '%45-',+'% &4 E*45 ARL E% &4 *4+4%&+'%45 &4 ARL E*45 E% &4 '%45-',+'% D'*4++'% T4**'-*' &4 M'%'5-4*' &4 P*-4++'% S+'
DATOS DEL EMPLEADOR R% 5+': ABC C%5-*$++'%45 A+-''&& E+%'+:021=2 CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS> EDIFICIOS> CAMINOS> FERROCARRILES> PRESAS> CALLES HO OLEODUCTOS! N'-: 8==!123!123 D'*4++'%: C4 1== 1==1 (B,-.) T4%: 2303030 D'*4++'% &4 +4%-* &4 -*K: C* 13 101 (B,-.) T4%: 230303 A+-''&& E+%'+:021=2 DATOS DEL TRABAADOR ACCIDENTADO NK*4: J$' L4 F*45 C4&$: 8=!123!09 ARL: A EPS: O4, AFP: D4- D'*4++'%: C 9 7 8 (B,-.) T4%: 2121310 O+$+'%: $x''* &4 +K&5 F4+6 &4 '%,*45: =2=11 %**'5: 1> SMLDV J*%& LK*: ?%'+ 7 0 F4+6 &4 ++'&4%-4: ==017
D'!%#&<%&8 9' +%%&9'"' A 5 =7:== '%,*45 J$' L4 K** 5'5-'4%& &'5-*'K$+'% &4 -*45 &'*'5> 4 *45'&4%-4 &4 K*> 54 44> 4 '%&'+ $4 54 &4K4 *4'* ''4 &4 -%$4 &4 ,$ -K4 &4 4&''+' $4 54 45-. -4*'%%& &4 +%5-*$'*! S4 4 '%&'+ $4 &4K4 *4'* -*4 +% C*5 P'%-! A 4,* -%$4 5 7:3= '&4%-''+% $4 45-4 -'4%4 +4*+ &4 = + &4 ,$ 4% 5$ '%-4*'*> * $4 &4+'&4% 5'+'-* +4%'5- -KK ,5'%> 4,* +% 4 4$' 5'-'> 54 &% +$4%- $4 %,$4* &4 4x-*++'% &4 ,$ % 45 5$'+'4%-44%-4 *, * &4* 4,* ,$ 5&> 5 $4 &4+'&4% %4* $% +%4+ + 5*-4 4%+' &4 4 -KK! A 5 =8:== $4, &4 '%,*45* +%4+ %4* 5K*4 4 -KK> *,%'% 5 %,$4*5 *4%&4% 4 4$'! P5& $% 6* -KK 54 , * $4 4 54* L4 '%,*45 -%$4 %$44%-4 &*54 +$4%- $4 54 +K ,5'%> 4 '&4 C*5 5'+'-4 +K$5-'K4 +4%'5-!
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
C&', V4*5'% F4+6
A *4,*45* C*5 P'%- -%$4 4%+$4%-*% 5$ +4* &45& 4% 45+4*' $4, &4 -*-* &4 5+4%&4* * 4! S4 &' '5 123 &4 +$**'& $'4%45 4%% $% .$'% &4 BK4*5 * *4'* 4 *45+-4 &4 -*K&*> 4* ** -*K&* 4%+$4%-*% $4 45-4 % -'4%4 5',%5 '-45! E *45$-& &4 %4+*5' &4 54* L4 '%&'+ $4 +$5 &4 $4*-4 5K*4 4x5'+'% %x'& &4 +*K%!
D+"o! +9&%&o+'!3 N 54 4%+%-* 4'&4%+' &4 4*'5 &4 -*K> 5 + &4 5 +4*-''++'%45 &4 ++'-+'% &4 45+'5 +%'%&5 &4 5 &5 -*K&*45 %' &4 *45'&4%-4! A *4'5* 5 +-''&&45 *4'&5 * 4 44 &'*4+-> 54 '&4%-''+ $4 &45&4 5 7:3= 65- 5 =8:1 54 4%+%-*K 4% *4$%'% +% 5 &4.5 '%,4%'4*5 &4 K*! E *45%5K4 &4 S4,$*'&& 5$& 4% 4 -*K % 5'5-' 45-4 & K* $4 &4K *4'* +6*5 ++'-+'%45 4% -* +%5-*$++'% &4 5 +$&* 5',%&5 * +%5-*$+-*!
