Formulario de Registro AFP

Nº de

FORMULARIO DE REGISTRO SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO

Nº 1116653

NUA

FORM.SPVS/IP-002

solicitud

FECHA DE AFILIACIÓN

FECHA DE REGISTRO:

(FECHA DE INICIO DE COTIZACIONES AL SSO)

DD

MM

(FECHA DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE REGISTRO)

AAAA

DD

MM

AAAA

LUGAR DE REGISTRO:

1. TIPO DE AFILIACIÓN

1.1 TIPO DE VÍNCULO LABORAL (Del empleo principal)

DEPENDIENTE ANTIGUO

DEPENDIENTE:

PÚBLICO

PRIVADO

(COTIZÓ AL SISTEMA DE REPARTO)

NUEVO DEPENDIENTE

ORGANISMO INTERNACIONAL

INDEPENDIENTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO (* LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE IDENTIDAD) PROFESIÓN:

OCUPACIÓN: *PRIMER APELLIDO

*SEGUNDO APELLIDO

 APELLIDO DE CASADA CASADA

*DOCUMENTO DE IDENTIDAD

*1ER NOMBRE

ESTADO CIVIL

*C.I

*PASAPORTE

*RUN

*CARNET DE EXTRANJERO

*EXPEDIDO EN:

SOLTERO

*Nº DE CÉDULA TEMPORAL DEL AFILIADO SEXO

M

F

*2DO NOMBRE

*FECHA DE NACIMIENTO:

CASADO

VIUDO

DIVORCIADO

CONVIVIENTE

*NACIONALIDAD DIA:

MES:

AÑO:

DIRECCIÓN ACTUAL DEL AFILIADO

*LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

DEPARTAMENTO:

ZONA:

DEPARTAMENTO:

ZONA:

PROVINCIA:

CALLE/AVENIDA

PROVINCIA:

CALLE/AVENIDA

SECCIÓN:

NÚMERO:

SECCIÓN:

NÚMERO:

CANTÓN:

CASILLA:

CANTÓN:

CASILLA:

TELÉFONO: CODIFICADOR GEOGRÁFICO

E-MAIL:

TELÉFONO: CODIFICADOR GEOGRÁFICO

E-MAIL:

(LLENADO POR LA AFP)

(LLENADO POR LA AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE AL QUE SE LE ENVÍE LA CORRESPONDENCIA RESIDENCIA

LUGAR DE TRABAJO

CASILLA DEL AFILIADO

4. INFORMACIÓN DE VÍNCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:

RÓTULO O NOMBRE COMERCIAL:

RUC

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL:

NÚMERO:

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL AFILIADO DECLARACIÓN JURADA QUE NO ESTÁ AFILIADO  A OTRA OTRA AFP AFP Y QUE LOS DATO DATOS S SON SON CORREC CORRECTOS TOS

NIT

GOB

SUP

HUELLA DIGITAL

FOTOGRAFÍA

SÓLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL PROMOTOR AFP.

NOMBRE Y APELLIDO DEL PROMOTOR:

 AFP/AFI/01A

FIRMA DEL PROMOTOR RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO

NOTA: EL AFILIADO SÓLO DEBE FIRMAR CUANDO CUANDO NO EXISTA NINGUNA NINGUNA CASILLA CASILLA EN BLANCO. BLANCO. LAS CASILLAS LLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIÓN INFORMACIÓN DEBEN RAYARSE CON UNA LÍNEA HORIZONTAL ZONTAL ORIGINAL OFICINA

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR ADJUNTO EL FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE DERECHOHABIENTES!

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