Formulir Biodata Peserta OSN 2019

BIODATA PESERTA OLIMPIADE SAINS NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA TAHUN 2019 DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL  Nama Lengkap

: …………………………………………………………….………….. L/P

Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………….……..  N I S N

: …………………………………………………… ………………………………………………………………….…….. …………….……..

Agama

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

Asal Sekolah

: ……………………………………………………………… Negeri/Swasta

 NPSN

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

Kelas

:

Mata Pelajaran

:

VII (tujuh)

VIII (Delapan)

Matematika IPA IPS Alamat sekolah

: ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….……..

Kab./Kota

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

Provinsi

: ………………………………………………………………………..

Telepon Sekolah

:(

Email Sekolah

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

Alamat Rumah

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

) ………………………………………………………………..

………………………………………………………………….…….. Telepon Rumah

:(

) …………………………… …………………………… HP:  HP: ……………………………..

Email Pribadi

: …………………………………………………… …………………………………………………………………….….. ……………….…..

 Nama Orang Tua

: Ayah …………………………...

Ibu ……………………………...

Pekerjaan Orang Tua : Ayah …………………………...

Ibu ……………………………...

: 1. ……………………………………………………………………. ..

Prestasi

2. …………………………………………………… ……………………………………………………………………... ………………...

……….. ………..… …, ………………. 2019 2019

Pas foto 3x4 2 lembar

( ……………………………….) ……………………………….)