Formulir Dnr

FORMULIR  DO NOT RESUSCITATE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama

:………………………………………………… :………………………………………………………………………….. ………………………..

Umur Umur// Kela Kelami min n

:……… :…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………t …tah ahun un,, Laki Laki-l -lak aki/ i/pe pere remp mpua uan n

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Bukti diri/K!

:……………………………………………………………………………. PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medi" berupa## erhadap erhadap diri "aya "endiri#/i"tri/"uami#/Anak#/Ayah#/$bu "endiri#/i"tri/"uami#/Anak#/Ayah#/$bu "aya# dengan  Nama

:………………………………………………… :………………………………………………………………………….. ………………………..

Umur Umur// Kela Kelami min n

:……… :…………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………t …tah ahun un,, Laki Laki-l -lak aki/ i/pe pere remp mpua uan n

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

%irawat di

:…………………………………………………………………………….

 N& 'ekam (edi"

:………………………………………………… :……………………………………………………………………………. ………………………….

Saya )uga telah menyatakan dengan "e"ungguhnya dengan tanpa pak"aan bahwa "aya: a. elah lah dibe diberi rikan kan in*& in*&rm rma" a"ii dan dan pen) pen)el ela" a"an an "ert "ertaa peri pering ngat atan an akan akan bahay bahayaa re"i re"ik& k& "ert "ertaa kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medi" berupa ##  b. Saya )uga telah diberikan pen)ela"an akan keuntungan dan kerugian )ika dilakukan tindakan medi" +. Saya telah telah pehami "epenuhny "epenuhnyaa in*&rma"i in*&rma"i dan pen)ela" pen)ela"an an yang telah telah diberikan diberikan &leh d&kter  d&kter  d. Saya menget mengetahui ahui tanggun tanggung g )awab )awab dan re"ik& re"ik& yang telah telah di)ela"k di)ela"kan, an, "aya "endiri "endiri tetap tetap  untuk dilakukan tindakan medi" yang dian)urkan d&kter. menolak  untuk %emikian "urat ini dibuat dengan "ebenarnya, tanpa ada pak"aan dari pihak mana pun. ………………, gl,…………..Bulan……… gl,…………..Bulan………ahun……. ahun……. Sak"i-"ak"i anda tangan

…………….. Nama )ela"

%&kter anda tangan

…………………. Nama ela"

yang membuat pernyataan anda tangan

………………………. Nama ela"

  ……………… Nama ela" ##$"i dengan tindakan medi" yang dilakukan

#lingkari dan +&ret yang lain

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

Bukti diri/K!

:……………………………………………………………………………. PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medi" berupa## erhadap diri "aya "endiri#/i"tri/"uami#/Anak#/Ayah#/$bu "aya# dengan  Nama

:…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin

:………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat

:…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………………

%irawat di

:…………………………………………………………………………….

 N& 'ekam (edi"

:…………………………………………………………………………….

Saya )uga telah menyatakan dengan "e"ungguhnya dengan tanpa pak"aan bahwa "aya: a. elah diberikan in*&rma"i dan pen)ela"an "erta peringatan akan bahaya re"ik& "erta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medi" berupa ##  b. Saya )uga telah diberikan pen)ela"an akan keuntungan dan kerugian )ika dilakukan tindakan medi" +. Saya telah pehami "epenuhnya in*&rma"i dan pen)ela"an yang telah diberikan &leh d&kter  tentang alternatie pelayanan dan tindakan medi" d. Saya mengetahui tanggung )awab dan re"ik& yang telah di)ela"kan, "aya "endiri tetap menolak  untuk dilakukan tindakan medi" yang dian)urkan d&kter. %emikian "urat ini dibuat dengan "ebenarnya, tanpa ada pak"aan dari pihak mana pun. ………………, gl,…………..Bulan………ahun……. Sak"i-"ak"i anda tangan

…………….. Nama )ela"

%&kter anda tangan

…………………. Nama ela"

yang membuat pernyataan anda tangan

………………………. Nama ela"

  ……………… Nama ela" ##$"i dengan tindakan medi" yang dilakukan

#lingkari dan +&ret yang lain