FORMULIR DPJP

FORMULIR DPJP Jl.mekarsari No.3 jatisari cikampek- karawang Nama: ………………………………… … Umur: ………………………………… .. Jenis kelamin: L

No.Rekam Medis : …………………………………………………………………. Ruang : …………………………………………………………………. Kelas : ………………………………………………………………….

P

DPJP Utama :…………………………………………………………. DPJP Lainnya: 1……………………………………………………….. 2.……………………………………………………….. PELAKSANAAN PENDIDIKAN / EDUKASI KEPADA PASIEN OLEH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN) No .

Dokter memberikan Informasi pendidikan / Edukasi kepada pasien.

Pelaksanaan Pendidikan / Edukasi kepada Pasien

a

Memberikan informasi yang benar jelas dan jujur tentang penyakit dan kondisi lain

Dokter

b

Mengajukan pertanyaan jika ada yang itdak dimengrti

Dokter

c

Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

Dokter

d

Mengetahui Kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

Dokter

e

Mengikuti instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

Dokter

f.

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

Dokter

g.

Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Dokter

Beri tanda v pada kotak yang dipillih No. revisi : 00

Yang Melaksanak an

Keterangan

Karawang…………………………………………………….

Dokter Penanggung jawab pelayanan