Formulir Identifikasi Nilai Kepercayaan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04 RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 DKT LAHAT

Jl. Letjend Harun Sohar No. 26 Lahat Tlp.(0731) 322508 Fax. (0731) 326195

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap laki/perempuan

:

.......................................................................,laki-

Tanggal Lahir : ......................................................................................................... Alamat ................................

: .........................................................................

Hubungan dengan pasien : ......................................................................................................... Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan Tanggal Lahir : ......................................................................................................... Agama atau Kepercayaan : ......................................................................................................... Dengan ini memohon kepada petugas RS IV 02.07.02 Lahat agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien. Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5.

.......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Lahat, ............................................. Saksi Rumah Sakit Menyatakan Tanda Tangan Tangan

Saksi Pasien Tanda Tangan

Yang Tanda

(.................................) (..................................) (.......................................) Nama Jelas

Nama Jelas

Nama Jelas