PNS"!PNS FORM 1
NON PAYROLL
Permohonan Pembiayaan BSM Implan Mohon diisi lengkap, dengan melampirkan dokumen yang dibutuhkan
Cabang:
Tanggal:
SURAT PERMOHONAN PEMBIAYAAN IMPLAN
CHECKLIST
Yang Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap (sesuai KTP): ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ____________________________________ ________ Tempat, Tanggal Lahir: _________________________________________, _______________________ __________________, / / enis Kelamin: Laki laki Perempuan Tanda Pengenal: KTP !"# Pasp$r N$% ___________________#asa ___________________#asa berlaku s/d s/d ________________ &lamat 'umah 'umah sesuai KTP: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ _________________________________ _________________________ ________ K$ta______________________________ K$ta______________________________ K$de P$s:____________ P$s:____________ &lamat 'umah 'umah !ekarang: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ ______________________________ _________________________ _____ K$ta______________________________ K$ta_______________ _______________ K$de P$s:____________ P$s:____________ Telp rumah: _________________________ P: _________________________ ____________________________ ___ mail:______________________________ &gama: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ Nama *adis "bu Kandung: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ !+ !#P !# &kademi ! !. ! Pendidikan: Kawin 0elum Kawin +uda/ anda !tatus Perkawinan:
-% C$p3 C$p3 KTP KTP Pribad Pribadii 3ang 3ang masih berlaku6
DATA PEMOHON
LAMPIRAN DOKUMEN
DATA DATA PEKERJAAN PEKERJ AAN
.% C$p3 C$p3 KTP KTP Pasa Pasang ngan an 3ang masih berlaku6 % C$p3 C$p3 Kar Kartu tu Kelu Keluar arga ga66
tidak
tidak
ada
8% C$p3 C$p3 &mpr &mprah ah Tun1angan 3ang diterima tetap per bulan6
ada
4% C$p3 C$p3 !K CPN! CPN!66
ada
tidak
tidak
tidak
-.% C$p3 C$p3 NP
Pasangan Pem$h$n
ada
ada ada
tidak
ada
ada
ada
BERITA A!ARA SERAH TERIMA DOKUMEN Lampiran d$kumen diterima lengkap tanggal _______________________
#aterai 'p 4,555
(_________________________)
ada
ada
tidak
___________,_____________ ___________,_____________ Pem$h$n
ada
ada tidak
--% C$p3 0uku N"kah
ada
ada tidak
-5% C$p3 C$p3 Karpeg Karpeg
ada
ada tidak
;% C$p3 C$p3 !K Taspe aspen n
ada
ada tidak
% C$p3 C$p3 !K !K Tera Terakh khir6 ir6
ada
ada
7% C$p3 C$p3 &mpra &mprah h *a1 *a1ii "nduk/P$k$k bulan terakhir6
C$p3 C$p3 !K PN! PN!66
ada
ada
tidak
9%
Nama "nstansi: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ N$m$r "nduk Pegawai: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ 0agian: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ___________________________________ _______ abatan: ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________ __________ #asa Ker1a: _________tahun___________bulan _________tahun_________ __bulan &lamat Kant$r: Kant$r: ___________________________________________________ _________________________ _______________________________T _____Telp__________________e2t% elp__________________e2t%________ ________ +engan ini sa3a menga1ukan perm$h$nan pembia3aan sebesar 'p ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ _____________________________________ _________ Terbilang ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ _____________________________________ _________ ntuk 1angka waktu pembia3aan pembia3aan selama ___________ bulan% Yang Yang akan sa3a sa3a pergunakan untuk_________ ___________________________________________________ _________________________ ______________________________________________________ _____________________________________ _________
ada
(_________________________)
Yang men3erahkan :
#engetahui, 0endahara (_______________) Yang menerima (checker (checker ) (_________________________) (_______________) +engan menandatangani =$rmulir ini sa3a men3atakan bahwa: !eluruh in=$rmasi, data dan d$kumen dalam perm$h$nan ini adalah benar dan memberi kuasa kepada 0ank untuk memper$leh dan memeriksa seluruh in=$rmasi data dan d$kumen dari sumber manapun dengan >ara 3ang dianggap la3ak $leh 0ank% 0ank berhak men$lak perm$h$nan ini dan tidak berkewa1iban memberikan alasan pen$lakan%
FORM 2
PNS"!PNS NON PAYROLL
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini, sa3a: Nama: ????????????????????????% N$ KTP: ???????????????????????%% Tempat/Tanggal Lahir:?????????????????%% +engan ini memberikan kuasa kepada: Nama: ???????????????????????? abatan: ???????????????????????% -% ntuk melakukan pem$t$ngan ga1i dan/atau tun1angan@tun1angan dan/atau pendapatan lain setiap bulann3a atau mentrans=er atas hasil pem$t$ngan ga1i dan/ atau tun1angan@ tun1angan dan/atau pendapatan lain setiap bulann3a minimal sebesar 'p %????? (??%%??????????????????????????%) ke rekening Tabungan !3ariah #andiri n$m$r rekening ????????????%%% atas nama sa3a guna pemba3aran angsuran, pemba3aran denda serta bia3a@bia3a lainn3a 3ang timbul sehubungan dengan =asilitas pembia3aan 3ang telah diterima% .% ntuk men3etu1ui dan memberikan seluruh hak 3ang akan sa3a terima kepada 0ank !3ariah #andiri terlebih dahulu (hak preference) apabila terputus hubungan ker1a dengan ??????????????????%% $leh sebab apapun 1uga, termasuk tidak terbatas pada Tun1angan ari Tua (TT), dana pensiun, ga1i terakhir, pesang$n, dana k$perasi, 0P!, k$mpensasi dan sumber@sumber dana lain untuk pelunasan hutang sa3a di 0ank !3ariah #andiri !urat kuasa ini tidak dapat di>abut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab@sebab 3ang telah ditentukan dalam pasal -- K Perdata, melainkan han3a akan berakhir apabila 1umlah hutang p$k$k berikut margin dan denda tunggakan atas pembia3aan 3ang sa3a terima din3atakan lunas $leh PT 0ank !3ariah #andiri% +emikian !urat Kuasa ini sa3a buat dengan sebenar@benarn3a untuk dipergunakan sebagaimana mestin3a% 0atam, Pemberi persetu1uan dan kuasa
Penerima persetu1uan dan kuasa 0endahara
Meterai Rp6.000,-
(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%)
(??????????????)
#ORM $
PNS"!PNS NON PAYROLL
SURAT PERNYATAAN DAN REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, sa3a: Nama: ??????????% abatan: Kepala +inas
Nama:????????? abatan: 0endahara
+engan ini men3atakan: -% #en3atakan bahwa Pem$h$n adalah benar pegawai di lingkungan instansi kami% .% #erek$mendasikan kepada Pem$h$n tersebut untuk dapat menga1ukan perm$h$nan pembia3aan ke 0ank !3ariah #andiri KCP 0atamind$% % #en3atakan bersedia men1amin kelan>aran pengembalian pembia3aan dimaksud dengan melakukan pem$t$ngan ga1i dan atau pendebetan rekening milik Pem$h$n tersebut diatas 3ang selan1utn3a akan diset$rkan ke 0ank !3ariah #andiri KCP 0atamind$% 7% &pabila ter1adi sesuatu hal karenan3a, kami akan bertanggung 1awab untuk melakukan tindakan@tindakan 3ang diperlukan sesuai dengan wewenang kedinasan / 1abatan kami% 8% Pern3ataan dan rek$mendasi ini kami buat atas nama 1abatan dan dengan demikian apabila di kemudian hari ter1adi penggantian 1abatan dengan sendirin3a pern3ataan ini mengikat pe1abat pengganti%
0atam, ????????%
Stempel Instansi
(?????????????%%) Kepala +inas
A) C$ret 3ang tidak perlu
(???????????%%) 0endahara
#ORM $,-
Lampiran: !urat Pern3ataan dan 'ek$mendasi
'ek$mendasi Pegawai +inas ?????????????????????????%% Nama Pe%a&ai
NIP
J'mlah Pen%a('an
Jan%)a *a)+'
T'('an Pembiayaan
Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari lembar !urat Pern3ataan dan 'ek$mendasi% Kami men1amin bahwa nama@nama pegawai 3ang ter>antum diatas adalah benar Pegawai +inas ?????????????????????????% 3ang la3ak dipertimbangkan untuk mendapatkan pembia3aan dari 0ank !3ariah #andiri KCP 0atamind
%$0atam, ????????%
Stempel Instansi
(????????????%) Kepala +inas
A) C$ret 3ang tidak perlu
(??????????%) 0endahara
#ORM 1
SURAT PERNYATAAN HUBUN.AN KELUAR.A /KETERKAITAN0 !elaku pem$h$n pembia3aan 3ang bertindak sebagai per$rangan/perusahaan/badanA) dengan data di bawah ini : Nama Pem$h$n
:
Perusahaan/0adan Pem$h$n
:
abatan Pem$h$n
:
N$% KTP
:
&lamat
:
N$% Telp
:
#en3atakan mempun3ai/tidak mempun3aiA) hubungan keterkaitan (termasuk keluarga) dengan Pihak Terkait 0!#, dengan data sebagai berikut : Nama Pihak Terkait
:
Perusahaan Pihak Terkait
:
nit Ker1a
:
abatan
:
ubungan Keluarga/PerusahaanA)
:
N$% Telp
:
+emikian !urat Pern3ataan ini dibuat dengan sebenar@benarn3a untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a%
#engetahui
0atam,??????
Materai 6000
( !uami/"striA) Pem$h$n
A) C$ret 3ang tidak perlu
)
(
) Pem$h$n
#ORM 3
SURAT PERSETUJUAN ISTERI " SUAMI2
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
&lamat
:
N$% KTP
:
!elaku "steri/!uamiA dari : Nama
:
&lamat
:
N$% KTP
:
+engan ini memberikan persetu1uan kepada !uami/"stri A untuk : #enga1ukan, memper$leh =asilitas pembia3aan dari PT% 0ank !3ariah #andiri, selan1utn3a disebut B0ankB, menghadap, memberikan dan menandatangani segala d$kumen 3ang berhubungan dengan =asilitas pembia3aan 3ang diper$leh dari 0ank% +emikian !urat Persetu1uan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin3a%
Yang #emberi Persetu1uan
Yang #enerima Persetu1uan
#aterai 'p% 4%555,@
(???????????%%)
(??????????%%%)
Pasangan
Nasabah/Pem$h$n
A >$ret 3ang tidak perlu #ORM 4
SURAT KUASA DEBET REKENING
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
N$ KTP
: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
&lamat
: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
!ebagai
ntuk mendebet se1umlah uang 3ang ada di rekening atas nama %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% di 0ank !3ariah #andiri Cabang 0atam guna melunasi segala kewa1iban, angsuran dan/atau bia3a@ bia3a lain 3ang timbul sehubungan dengan seluruh =asilitas pembia3aan 3ang diterima Pemberi Kuasa dari 0ank%
!urat Pern3ataan dan Kuasa ini tidak dapat di>abut dan tidak akan berakhir karena sebab@sebab 3ang ditentukan pasal -- KPerdata, melainkan akan berakhir apabila 1umlah kewa1iban Pemberi Kuasa telah din3atakan lunas $leh 0ank%
+emikian surat pern3ataan dan kuasa ini dibuat deng an sebenarn3a untuk dipergunakan sebagaimana mestin3a% 0atam, %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Pemberi Pernya+aan 6 K'a7a
Penerima K'a7a " BANK
#engetahui Perusahaan / "nstansi
#aterai 4555
Tempat 0eker1a
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
&l=a !3ahrin
Nasabah
Branch Manager
