Formulir Informasi Dan Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi Rawat Jalan

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawa! " Persiapa# " Bahasa " I#do#esia I#$$ris Daerah " %%&& Ke)**ha# pe#er+e,ah " -a Tida. Pe#didi.a# pasie# " SD S'TP S'TA S / %&&&& Ba0a da# *lis " Bai. K*ra#$ iliha# 0ara )ela+ar " 1er)al T*lisa# da2a " %%%%%%%%%%%%%%&& Ha,)aa# " Tida. ada Bahasa er$a#$$* B*da2a4a$a,a4spiri*al E,osio#al Fisi. le,ah Ga#$$* Ga#$$*a# a# )i0ara )i0ara Moi5 Moi5asi asi K*ra#$ *ra#$

Ko$#ii3 er)aas

'ai#lai# " %%& 'ai#lai# "

Pe#$lihaa#

Pe#de#$ara# er$a#$$* Ke2a.i e2a.i#a# #a#

'ai#l 'ai#lai# ai#

Ke)**ha# " (pilih opi0 pe,)ela+ara# pada .oa. 2a#$ ersedia! Proses pe#2a.i Re#0a#a Ti#da.a#4Terapi Pe#$o)aa# da# prosed*r 2a#$ di)eri.a# aa* diperl*.a# Hasil pela2a#a#6 er,as*. er+adi#2a .e+adia# 2a#$ diharap.a# da# ida. diharap.a# 'ai#lai##2a " %%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&& %%%%%%%%%%&& Kesediaa# Pasie# da#4aa* da#4aa * .el*ar$a *#*. ,e#eri,a i#3or,asi da# ed*.asi "  Tida.

TGL

Poli olikli kli nik 

Informasi/e!kasi "en"an#

EDUKATOR

SASARAN $PASIEN/KELU ARGA /LAIN%LAIN&

-a

E'al!asi

Nama

TTD

Nama

TTD

Profesi /& Pe#2a.i e#2a.i 2a#$ 2a#$ dideri dideria a pasie#

7& Re#0a#a e#0a#a i#da. i#da.a# a#44  Terapi  Terapi

8& Pe#$o e#$o)a )aa a# # da# da# prosed*r 2a#$ di)eri.a# aa* diperl*.a# 9& Hasi Hasill pela pela2a 2a#a #a#6 #6 er,as*. er+adi#2a .e+adia# 2a#$ diharap.a# da# ida.

S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re

diharap.a#

de,o#srasi

&

TGL

Polikli nik 

Informasi/e!kasi "en"an#

EDUKATOR

SASARAN $PASIEN/KELU ARGA /LAIN%LAIN&

E'al!asi

Nama

TTD

Nama

TTD

Profesi :&

;&

<&

=&

>&

/?&

//&

/7&

S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re

/8&

/9&

/:&

/;&

/<&

/=&

/>&

de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi S*dah ,e#$eri Reed*.asi Re de,o#srasi