B K
PT. BAHAGIA KARYA KONTRAKTOR - LEVERANSIR
Komp. Furia Kotaraja Jalur 6 No. 263 Telp. 081340927383 JAYAPURA - PAPUA e-mail :
[email protected]
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBANGUNAN PERUMAHAN RAKYAT PAPUA DI KABUPATEN NDUGA TAHUN ANGGARAN 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a
:
SUHERIAN
Jabatan
:
Direktur
Bertindak untuk Dan Atas Nama
:
PT. BAHAGIA KARYA
Alamat
:
Komp. Furia Indah Jalur 6 No.263 Kotaraja
Telepon / Fax
:
081340927383
Menyatakan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan berdasarkan Surat Akte Notaris Nomor : No. 5 tgl 3 Maret 2008 /No. 20 Tangal 20 Februari 2014; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang sy wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;. 7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A.
DATA ADMINISTRASI 1. Umum 1.
Nama Perusahaan PT. BAHAGIA KARYA
2.
Status Pusat
3.
Alamat Kantor Pusat
: Komp. Furia Indah Jalur 6 No.263 Kotaraja
No. Telepon
: 081340927383 : ( 0967 0967 )
No. Fax 4.
Cabang
Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax
B.
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA 1.
Akte Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta
: 05
b. Tanggal
: 03 Maret 2008
c. Nama Notaris
: SUPRAKOSO, SH
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum
: AHU-34524.AH.01.01 Tahun 2008
Dan HAM) 2.
C.
Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta
: 20
b. Tanggal
: 20 Februari 2014
c. Nama Notaris
: HELIEN SOMALAY, SH, M.Kn
PENGURUS BADAN USAHA NO
D.
NAMA
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
NO. KTP
1.
SUHERIAN
9171031307600001
2.
IIS IRIANY
910201451182002
Direktur Komisaris
IZIN USAHA
NO
JENIS
NO / TANGGAL
IJIN USAHA
1.
SIUP
2.
SITU
3.
TDP
510/1.117/PM/INDAGKOP 29 Maret 2012 503/00412/BPPTSP 07 April 2014 2608.1.41.01775
MASA
29 Maret 2017
21 Maret 2015 03 Oktober 2017
03 Oktober 2013
4
IUJKN
1-001404-7294-2-00069 25 April 2014
E.
PEMBERI IJIN
BERLAKU
25 April 2016
Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kota Jayapura Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (BPPTSP) Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kota Jayapura Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (BPPTSP)
DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham NO
NAMA
NO . KTP
ALAMAT
PRESENTASE
1.
SUHERIAN
9171031307600001
Furia Kotaraja, Jalur 6 No. 263
75 %
2.
IIS IRIANY
910201451182002
Jl. Jenderal Sudirman RT.004/RW.003 Wamena
25 %
2. P a j a k
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
01.251.953.4-952.000 ( Terlampir )
2.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
:
Terlampir
:
Terlampir
Nomor / Tanggal 3.
Lap. Bulanan PPH/PPN 3 Bulan Terakhir Nomor / Tanggal
Jayapura, 23 Juli 2014 PT. BAHAGIA KARYA
SUHERIAN Direktur
J.
Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor
: 259/KCP.Mall/2014
Tanggal
: 23 Juli 2014
Nama Bank
: BANK PAPUA KCP MALL JAYAPURA
Nilai
: Rp. 212.350.000,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.-
Jayapura, 23 Juli 2014 PT. BAHAGIA KARYA
SUHERIAN Direktur
