FORMULIR ISIAN PEGAWAI Des 2016.docx

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI PERHATIAN : 1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK. . 2 Setela Setelah h !r"ul !r"ulir ir ini diisi diisi dan ditand ditandata atanga ngani# ni# harap harap dis disera erahka hkan n ke Petuga Petugas s $ang $ang "enang "enangan anii . Ad"inistrasi Ad"inistrasi Kepega%aian Kepega%aian pada pada &nit Ker'a Ker'a saudara. saudara. ( Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia. .

A. IDENTITAS PEGAWAI 1. 2. 3. 4. +. 6. 7. 8. 9. 10.

N I P Baru N I P Lama

: :

1 4

9 8

7 0

8 0 2 0

6 1

0 9

4 7

Nama Gear Tem%a,-T* La$r e&$ eam$& A*ama S,a S,a,u ,u e%e*a5 *a5a$a& e&$ e%e*a5a$a& e#u#u)a& Pe*a5a$

: : : : : : : :

WINDININGSIH !!!!!!!!!!!!!!!!!..!! "#$ #e%a& &ama' S.P# "#$ (ea)a&* &ama' /AALENGA 0 4 Bua& 0 6 Tau& 1 9 7 8 1. La)$  La)$ 2. Perem%ua& 1. Iam 2. Pr,e,a& 3. a,$) 4. H$&#u +. Bu#a 1. a& & PNS 2. PNS 3. Pe&$u $u&a& &a& 4. ABR ABRI Pe*a5a$ Ne Ne*er$ S$%$ Daera 01 A),$ 0+ Pem(ere&,$a& 09 Pea(a, Ne*ara . 02

LTN

. 06

. 03

Per%a&a&*a&

. 07

. 04

LTN Tu*a Tu*a Beaar Beaar

. 08

. 11. 12.

S,a,u Per)a5$&a& Am, Tm% T$&**a

: :

2 4

G&*a& Dara Nmr ARPEG Nm Nmrr ar,u ar,u Ta%e a%e& & NPWP N. N. Re) Ba& Ba&) ABA ABAR

8

0

1

2

Tu&**u Tu&**u Wa$( /$$,er

1

e%aa Dea

. 11

e(era,a& a,a

.

1

%e&a,ua& u)uma& #$$%$&

#$&a,a)a& $a&* 3. a&#a

0

. 10

PNS a&*

1. Beum a5$& 2. a5$& SIRAH DA;EH N<.24

: : : : :

0

Seme&,ara Pe&er$ma a&*

.

RT : 02 RW : 01 0 1 Te% : "

13. 14. 1+. 1+. 16. 17. 17.

0

eua$ PP. 30-80

4. Du#a

' !!!!!..!!..!... HP : 082217012412 08221701241 2 #e P : 4+413 4 +413

Dea-euraa& =' : IENANG

e>ama,a& : IGAS
a(. - ,a =' : /AALENGA 1. A 2. B 3. AB 4. < P.3222+8 1978 197806 0604 0420 2008 0801 0120 2011 11 [email protected] 0017 00174+ 4+80 806 6110 1100

Pr?$&$

:

AWA BARAT BARAT Nmr ar,u ASES : 0000064763+72 Nm Nmrr ARI ARIS S - ARS ARS : 201 201047 047 // Nmr Pe&#u#u) : 32 10204406780041 "u&, u&,u) %e&*am *am($ ($a& *a *a$'

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1.

N,a Pere ere,,uua uua& & BN

:

Nmr mr !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

T*. *.

B& B&

Tau& Tau& 2.

Pea(a,

a&*

:

TTT; TTT; HA;A HA;ATI TI ANWAR ANWAR "BPAT "BPATII /AALENGA' /AALENGA'

:

Nm Nmrr 88 TAHN AHN 2008 2008

me&e,a%)a& 3.

Sura Sura,, e%u, e%u,u ua& a& PN PNS

2

0

4.

Pa&*)a, - G. Rua&*

:

PENATA /DA

+.

a(a,a&

:

GR

0

T*. T*.

1

4

B& B&

0

3

Tau& au&

8 -

III . a /AD;A

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!.. 6.

/aa

era

Daam

:

0

3

T

0

0

B&

B&

0

1

G&*a& 7. 8.

Ga$ P)) T./.T PNS

: :

R%. 982.+60@ T*. 0 1

Tau&

2

0

0

8

Halaman 1 dari 11

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1

Pea Pea(a, (a, a&* a&* me&e, me&e,a%) a%)a& a&

:

TTT TTT; ; HA; HA;ATI ANWAR ANWAR "BP "BPATI /AA /AALEN LENG GA' A'

Sura ura, e%u,u u,ua& a& PNS

:

Nmr mr 782 782 TAH AHN 2009 009

. 2 . 3

2 Pa&*)a, - G. Rua&*

0

:

PENATA /DA

:

PENAT PENATA /DA

0

T*. *.

1

1

B& B&

1

2

Tau&

0

B& B&

0

9

Tau& au&

9 -

III . a

. 4

a(a,a&

. +

/aa

era

Daam

:

0

+

T

.

G&*a&

6

Ga$ P))

:

R%. 1.738.100@

T./.T T./.T PNS

:

T*.

:

1. Su#a

0

0

B&

B&

0

1

. 7

0

1

Tau&

2

0

1

0

. 8

Sum%a - a&$ PNS

2. Beum

.

D. PANGKAT TERAKHIR 1

Pea( ea(a, a, a&* a&* me&e me&e,a ,a%) %)a& a&

:

BP BPATI /AA /AALE LENG NGA A

Sura Sura,, e%u, e%u,ua ua& & Pa&*)a a&*)a,,

:

Nmr Nmr 823-E 823-EP P.231@ .231@BD BD-20 -2016 16

. 2 . 3

2 Pa&*)a, - G. Rua&*

0

:

PENATA

-

:

GR /DA /DA

:

230489

1

T*. T*.

3

6

III . 

. 4

a(a,a&

. +

A&*)a re#$,

. 6 . 7

/aa

era

Daam

:

1

1

T

0

9

B&

G&*a& e&$ e&a$)a e&a$)a& & Pa&*)a, Pa&*)a,

:

.

!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!! !!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!..

8

Ga$ P))

:

R%. 3.116.+00@

:

T*. T*.

0

1

:

T*.

0

1

. 9

Ta&**a

.

Ber)aa

1

e&a$)a& e&a$)a&

Ga$

T./.T T./.T Pa&*)a, Pa&*)a,

B& B&

B&

0

1

1

0

Tau& au&

Tau&

2

0

2

1

0

7

1

6

0

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1

Sura ura, e&a$)a $)a& Ga Ga$

:

Nmr mr 822.3 22.3-S -S. . 3003 3003  D$#$ #$)

. 2

2 T./.T T./.T GB

:

. 3

T*.

0

0 1

1

4

B&

0

1

T*.

Tau&

2

0

0

1

7

+

B&

1

1

Tau& u&

/aa era era G. Rua&* Rua&*

Ga$ : 10 Tau& a&, a&,rr Pem( Pem(a aar ara& a& Ga$ Ga$

:

!!!! !! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!.. ..

.

F. TEMPAT BEKERJA

Halaman 2 dari 11

1

I&,a&$ I&#u)

:

1. Pua,

2. Pem%r? ABAR

3. Pem), - Pem)a(

&$, era - < P D

:

DINAS PENDIDIAN PR<INSI AWA BARAT

a.

Su( &$, era

:

S/N 1 /AALENGA

(

Su( Su( Su( Su( &$, &$, era era

:

!!!! !! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!! !

Su(

&$,

:

Su( Su( Su( Su( &$,

:

. 2 .

. >.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Su(

Su(

era # .

!!!!!! !!!!!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

era

!!!!!! !!!!!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!

3

Aam Aama, a, &$, &$, er era a - < P D

:

L. L. Dr Dr. RAD RADI I/A /AN N N N. 6 BAN BAND DNG NG

. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!Te%. "022' " 022' !!!!.. !!!!. . 4

Aam Aama, a, Tem%a em%a,, Be) Be)era era

:

L. L. T
. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!Te%. "0233' 282913

G. JABATAN SAAT SAAT INI IN I 1

Pea(a Pea(a,, a&* me&e,a%) me&e,a%)a& a&

:

. 2

!!!!!! !!!!!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Sura Sura,, e%u, e%u,u ua& a& a(a a(a,a ,a& &

:

Nm Nmrr !! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!!! !!.. ..

. 3

e&$ a(a,a& a(a,a&

:

Ee&

:

.

1.

S,ru),ura

2.

Cu&*$&a

3. 1

re#$,' Pea ea(a, (a, Ne Ne*ar *ara I.A 12 I.B

1. 4

I.A

1. +

B& B&

Tau& Tau&

.

4

T*. T*.

Tu&a&*a& Tu&a&*a& a(a,a& a(a,a&

. 42

uu

I.B

.

"A&*)a

4

Cu&*$&a mum "N& A&*)a re#$,'

. +


. 2

II.A

2

II.B

3

III.A

1. +

.A

2. +

.B

1. 9

2. N
1.

2.

3

III.B

9.

:

R%. !!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!! !!!

A&*)a re#$,

:

!!!!!!!! !!!!!!!

Nama a(a,a&

:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

. 6 . 7 . 8

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! T./.T T./.T a(a,a& a(a,a&

:

T*.

B&

Tau&

:

Nmr !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..

. 9

S. Pea&,$)a&

. 1

T*.

B&

Tau& Tau& Sum%a a(a,a&

:

1. Su#a

2. Beum

0

H. RIWAYAT KEPANGKATAN N O

PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL RUANG

PNS - III . a

T.M.T PANGKAT

01@01@2008

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

BPATI /AALENGA

NOMOR

88 TAHN 2008

TANGGAL

14@03@2008

1.

Halaman 3 dari 11

PENATA /DA - III . a

01@01@2010


782 TAHN 2009

11@12@2009

01@04@2012


121 TAHN 2012

30@03@2012

01@10@2016


823-EP.231@BD-2016

30@09@2016

2.

PENATA /DA T). 1 - III . 3.

(

PENATA - III . > 4.

I. RIWAYAT JABATAN SURAT KEPUTUSAN N O

UNIT KERJA

JENIS JABAT JABATAN

1.

NAMA JABAT JABATAN

ESELON

T.M.T PEJABAT YANG YANG MENETAPKAN

NOMOR

S,ru),ur a

2.

Cu&*$ &a

3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +. 1. 2.

P(. Ne*ara N& S,ru),ura 
Halaman 4 dari 11

TANGGAL

3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +. 1. 2. 3. 4. +.

P(. Ne*ara N& S,ru),ura 
J. KEANGGOTAAN KEANGGOTAAN ORGANISASI

N O

JENIS ORGANISA SI

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN/JAB ATAN

PR
TGL. MULAI

NAMA PIMPINAN

TEMPAT

TGL. SELESAI

H.<.

LAMA DALAM JABATAN

PGRI

ANGG
01@01@ 2013

31@12@2018

SAT/A AT/ADA /.P#

Halaman 5 dari 11

/AALENGA

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN N O

SURAT KEPUTUSAN

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

NOMOR

TANGGAL

TAHUN

TEMPAT

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR) N KRITERIA

PENILAIAN

O

Tau& au& Pe&$ e&$a$ a$a& a&

2014

201+

a.

Saa Saara ra& & era era Pe*a5 e*a5a$ a$ "SP "SP''

+029

+140

(.

Per$a)u era

1.

81

82

2. 2.

I&,e*r$,a

80

81

3. 3.

m$,me&

86

86

4. 4.

D$$%$&

80

81

+. +.

eraama

83

84

410

414

1.

6. 7. 7.

e%em$m%$&a& uma

8.

N$ N$a$ Ra,a a,a@Ra @Ra,a

8206

8280

9.

N$a N$a$$ Pr$a r$a) )u era era

3282

3312

NILAI PRESTASI ERA

8311

84+2

10

2016

.

M. RIWAYAT HUKUMAN N O

JENIS HUKUMA N

DESKRIPSI HUKUMAN

SURAT KEPUTUSAN NOMOR

TANGGAL

PEJABAT YANG YANG

Halaman 6 dari 11

T.M.T HUKUMAN

MENETAPKAN

N. RIWAYAT CUTI N O

SURAT KEPUTUSAN JENIS CUTI

NOMOR

LAMA CUTI TGL

TGL. MULAI

PEJABAT YANG MENETAPKAN

TGL. SELESAI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI N O

NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR

LAMA PENUGASAN TANGGAL

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

P. PENGUASAAN PE NGUASAAN BAHASA N O

BAHASA DAERAH NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

BAHASA ASING NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

Halaman 7 dari 11

1.

BAHASA SNDA

1.

A),$

1.

A),$

2.

Pa$

2.

Pa$

1.

A),$

1.

A),$

2.

Pa$

2.

Pa$

1.

A),$

1.

A),$

2.

Pa$

2.

Pa$

1.

A),$

1.

A),$

2.

Pa$

2.

Pa$

1.

A),$

1.

A),$

2.

Pa$

2.

Pa$

3.

A),$

3.

A),$

4.

Pa$

4.

Pa$

BAHASA INGGRIS

Q. RIWA RI WAY YAT PENDIDIK PEN DIDIKAN AN UMUM U MUM N O

TINGAT TINGAT PENDIDI AN

NAMA SEKOLAH / PTS / PTN

JURUSAN

STTB

NAMA KEPSEK / REKTOR

TEMPAT

NOMOR

TANGGAL

11 SD

@

SDN ENTEH II

BANDNG

ETT; R<HAETI

NI

04818+3

1.

1990 S/PN S/P

4

@

H.E.

2.

BANDNG

BADRI BA

S/AN S/A

HASAN

02.
7

0291989

1993

02.
27

0197040

1996

NI

BANDNG 10

IPA@BI
BANDNG

3.

/EI

Dr.RHAEDI

BANDNG Pr.Dr.H./
02

PENDIDIAN PT 4.

PI

BANDNG

D

CAR; AR;

GACC GACCAR AR

240096+4

SEPTE/BE

TENI BANGNAN BANGNAN /.E#

R 2003

R. RIWAY RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL STR UKTURAL N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENG GARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

STTPP

JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL N O

1.

NAMA DIKLAT

PRA

TEMPAT DIKLAT

PENYELENG GARA

BADAN

BADAN

DILAT

DILAT

PNS

DAERAH

DAERAH

G
PR<. AWA

PR<. AWA

ABAT ABATAN

ANGKATAN



LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI 1+@11@

2009

TGL. SELESAI 0+@12@2009

STTPP

JAM

216

NOMOR

TANGGAL

67.320-I.10-DI 0+@12@ LAT PRAAB III-LAN-2009

Halaman 8 dari 11

2009

2.

BARAT

BARAT

PENDIDIA

H
RA;
N DAN

PARAH;ANGA

PI

LATIHAN

N

@

20@12@

29@12@2011

100

2011

1101140611

29@12@

088

2011

PR
T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS N O

NAMA DIKLAT

1.

BI/BINGA N TENIS RIL / 2013 W
2.

3.

4.

+.

TEMPAT DIKLAT


PENYELENG GARA


ANGKATAN

@

LAMA PENDIDIKAN

STTPP

TGL. MULAI 06@08@ 2014

TGL. SELESAI 09@08@2014

JAM

NOMOR

TANGGAL

30

422-+32-S/ N.01-D$#$)

09@08@ 2014


DINAS PENDIDIAN AB. /AALENGA

@

29@07@ 201+

01@08@201+

32

423.+-187@ D$)me&ur

01@08@ 201+

H
LP/P

@

23@11@ 201+

28@11@201+

+2

4121-31.4-LL -201+

28@11@ 201+

H
DIT PSD  DITPS/

02@06@ 2016

0+@06@2016

34

1434-D2-PD2016

30@06@ 2016

29@08@ 2016

03@09@2016

40

006+-,-T-BWIL.III-T16

03@09@ 2016

H
BALAI ASA 
U. RIWAYAT PENATARAN N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENG GARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT

JAM

NOMOR

TANGGAL

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENG GARA

ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM TGL. TGL. JAM MULAI SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR

Halaman 9 dari 11

TANGGAL

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELENG GARA

LAMA KURSUS

ANGKATAN

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT JAM

NOMOR

TANGGAL

. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. 2.

Nama Aa Tem%a,-T* La$r

: :

ENT< SARTA /AALENGA

- T* 0

9 3. 4.

Pe)eraa& Aama,

Tem%a,

: :

T$&**a T$&**a

4

B&

0

+

Ta Tau&

1

9

4

PENSINAN PNS 

#e P : 40614

Dea-euraa& =' : ISRPAN ISRPAN e>ama,a& : IBIR IBIR a(. - ,a =' : BANDNG 1. 2.

Nama I(u Tem%a,-T* La$r

: :

Pr?$&$ : AWA AWA BARAT BARAT

ADE SRIGANTINI /AALENGA

- T*

1

+

B&

1

0

Tau&

1

9

+

+ 3. 4.


Tem%a,

: :

T$&**a T$&**a

PENSINAN PNS 

#e P : 40614

Dea-euraa& =' : ISRPAN ISRPAN e>ama,a& : IBIR IBIR a(. - ,a =' : BANDNG

Pr?$&$ : AWA AWA BARAT BARAT

Y. Y. DAT DATA ISTERI / SUAMI 1. 2.

Nama I,r$ - Suam$ Tem%a,-T* La$r

: :

WAWAN RIDWAN NINGAN

- T*

1

6

B&

Tau&

2

0

0

9

Tau&

1

9

7

8 3. 2.

Pe&#$#$)a& Tera)$r Ta&**a a5$&

: :

S,a,u Tu&a&*a& 4. +.


D3 T*

1

1

B & B

1. Da%a, Tu&a&*a&

Tem%a,

T$&**a T$&**a

: :

0

4

0

9

2. T$#a) Da%a, Tu&a&*a&

PEGAWAI SWASTA LING LING NGA NGAN N SIR SIRAH DA;E DA;EH H N.24 N.24 RT : 02

RW : 04

Te% : "

' !!!!!!!!... HP : 081322123+68 081322123+6 8

#e P : 4+413

Suam$ - I,r$ Tera)$r

Dea-euraa& =' : IENANG

e>ama,a& : IGAS
a(. - ,a =' 1. ;a 2. T$#a)

Pr?$&$

: /AALENGA

: AWA AWA BARAT BARAT

!. DATA ANAK N O

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL. LAHIR

JENIS KELAMIN

STATUS

PENDIDIK PEKERJAAN AN UMUM

Halaman 10 dari 11

KELUARGA

1.

2

A/AL GHANI RIDWAN

AISAN ADINATA RIDWAN

/AALENGA -

LAI @ LAI

10  03 @ 2010 /AALENGA -

LAI @ LAI

13  08 @ 2013

TUNJANGAN

1.

A&a) a&#u&*

1.

Da%a,

2.

A&a) A&*)a,

2.

T$#a)

3.

A&a) T$r$

1.

A&a) a&#u&*

1.

Da%a,

2.

A&a) A&*)a,

2.

T$#a)

3.

A&a) T$r$

1.

A&a) a&#u&*

1.

Da%a,

2.

A&a) A&*)a,

2.

T$#a)

3.

A&a) T$r$

1.

A&a) a&#u&*

1.

Da%a,

2.

A&a) A&*)a,

2.

T$#a)

3.

A&a) T$r$

1.

A&a) a&#u&*

1.

Da%a,

2.

A&a) A&*)a,

2.

T$#a)

3.

A&a) T$r$

SD

@

PELAAR

@

*) Coret yang tidak perlu

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a. /ENGETAHI :

/AALENGA  13@12@2016

A,aa& La&*u&*

)iisi !leh#

" DRS. N
" WINDININGSIH S.P# '

NIP. 19620316198+121001

NIP. 197806042008012011

Halaman 11 dari 11

FORMULIR ISIAN PEGAWAI Des 2016.docx

Recommend Documents