Formulir Isian Pegawai

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN WILAYAH MAKASSAR Jalan ……………………………………………………………………………………………………………………………. Telepon/Handphone: Telepon/Handphone: 081342230001, 081342282899, 081355741931, 085299202079,

Kota Makassar Nomor : 800/001-UPT.1/MKS/2017

Makassar, 23 Februari 2017

Lamp : 1 Eksamplar Perihal : Formulir Isian Pegawai

Kepada Yth.: 1. Kepala SMA Negeri dan Swasta ; 2. Kepala SMK Negeri dan Swasta; 3. Kepala SLB Negeri dan Swasta Se-Kota Makassar di-

MAKASSAR

Dengan hormat, disampaikan bahwa untuk kepentingan penataan dan akurasi data bagi Aparatur Sipil Negara (ASN) dalam Lingkup Provinsi Sulawesi Selatan maka diminta bantuan Saudara untuk membagikan dan mengisi Formulir Isian Pegawai, baik tenaga pendidik maupun tenaga kependidikan lainnya yang ada di sekolahnya masing – masing, – masing, (formulir terlampir dan bisa dicopy sesuai jumlah pegawai). Mengingat pentingnya Formulir Isian Pegawai ini, maka diharapkan kepada Saudara untuk melakukan pengisian dengan benar, jelas dan lengkap sesuai keadaan yang sebenarnya dengan melampirkan segala bukti – – bukti sesuai dengan pengisiannya, dan kemudian dikembalikan secara kolektif ke Sub Bagian Tata Usaha UPT Pendidikan Wilayah Makassar (Cp: Haris 081342282899), Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Kepala UPT Pendidikan Wilayah Makassar

Tembusan: 1. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sulsel (sebagai laporan); 2. Pertinggal.

Dra. SURIYANI A. NUR RASULY, M.Pd. Pangkat : Penata Tingkat I NIP : 19651128 199203 2 006

CHEKLIST DAFTAR ISI MAP FILE KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA NIP

CHEKLIST DAFTAR ISI MAP FILE KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA NIP SMA NEGERI 18 MAKASSAR

UNIT KERJA

NO

BAHAN KELENGKAPAN

TERLAMPIR (*)

1

SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PNS

2

FORMULIR PERSETUJUAN MODEL D-2

3

SK CALON PNS

4

SK PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

√

5

KARTU PEGAWAI

√

6

KARSI/KARSU/AKTA NIKAH

7

8

9 10 11

12

13

14

15

TIDAK (**)

KET.

STTB : SD / SLTP / SLTA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 (***) SK KP & PETIKAN KP SK : I/a, I/b, I/c, I/d, II/a, II/b, II/c, II/d, III/a, III/b, III/c, III/d, IV/a, IV/b, IV/c, IV/d, IV/d, IV/e (***) SK ATAU PETIKAN SK JABATAN PD ESELON : V-A, V-B, IV-A, IV-B, III-A, III-B, II-A, II-B, I-B, (***) SK JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU STLUD TK.I, II / III (***) STTPL PEND. STRUKTURAL : SEPADA / ADUM / LATPIM TK. IV / SEPALA / ADUMLA / SEPADYA / LATPIM TK. III / SEPAMA / LATPIM TK. II / SESPA / SEPAMEN / SEPATI / LATPIM TK. I / LEMHANAS (***) SERTIFIKAT PEND. FUNGSIONAL / TEKNIS / KURSUS (***) SERTIFIKAT PENGHARGAAN / SATYA LANCANA 10, 20, 30 / LAINNYA ……… (***) SERTIFIKAT PENATARAN / SEMINAR / SIMPOSIUM SEMILOKA LAINNYA ……… (***)

16

SK KONVERSI NIP BARU

17

SK PERPINDAHAN

18

SK PENJATUHAN HUKUM DISIPLIN

19

SURAT PENETAPAN CUTI

20

SK PERALIHAN STATUS KEPEG.

21

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP)

* : Berikan tanda cros apabila bahan terlampir ** : Berikan tanda silang apabila bahan tidak terlampir *** : Lingkari yang ada

PENGOREKSI


FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FOTO UKURAN 4X6

NIP BARU

: …………………………………………………………………………….

NAMA

: …………………………………………………………………………….

PINDAHAN DARI

: …………………………………………………………………………….

KAB / KOTA, PROV

: …………………………………………………………………………….

KE SKPD

: …………………………………………………………………………….

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN


FORMULIR ISIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL PERHATIAN : 1. HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK/KAPITAL 2. MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM 3. LINGKARI PILIHAN/ITEM YANG SAUDARA ANGGAP BENAR 4. TEMPATKAN PAS FOTO SAUDARA PADA TEMPAT YANG TELAH DISEDIAKAN

1. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP

2. No. Seri Karpeg

3. Nama lengkap :

4. Tempat Lahir : Kab/Kota :

Provinsi : 5. Tanggal Lahir :

Tgl.

Bln.

Thn.

6. Jenis Kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan

7. Agama

1. Islam

2. Katolik

3. Protestan

4. Hindu

5. Lainnya : ……………………………………

8. Suku / Asal kab / Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Status Kepegawaian :

1. Calon PNS

2. PNS

10. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Daerah Otonom yang bekerja pada Pemda Provinsi

2. PNS DPB / DPK Pada Instansi Lain

11. Kedudukan Hukum sebagai PNS sekarang ini adalah : 1. Aktif

2. Tugas Belajar

12. Status Perkawinan : 13. Golongan Darah :

1.A

3. Pejabat Negara

4. Pemberhentian Sementara

1. Belum Menikah

2. Kawin

2.B

3.AB

5. Masa Persiapan Pensiun

3. Duda / Janda

4.O

14. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. RT:…………………..RW:………………………Kode Pos:……………………..No. Telepon:……………………………….... Desa / Kelurahan :……………………………..………………...Kecamatan:…………………………….…………………….. Kabupaten / Kota :………………………………………………..Provinsi :……………………………………………………….. 15. No. KARPEG

:…………………………………………………………… 16. No. Penduduk :………………………………………………………...

17. No. Kartu TASPEN :……………………………………………………………… 18. No. Kartu ASKES :……………………………………………………... 19. No. KARIS/KARSU :……………………………………………………………. 20. NPWP :……………………………………………………………………..

2. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS 1. Nota Persetujuan BKN Tgl.Bln.Thn.

: No. …………………………………..

2. Pejabat yang menetapkan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Surat Keputusan CPNS

: No. ………………………………….. Tgl.

4. T.M.T CPNS

: Tgl.

5. Pangkat, Gol / Ruang

: ………………………………………………..

6. No. STTPP

: ………………………………………….

8. Masa Kerja

: ……………………….. Tahun …………………………. Bulan ……………………………

Bln.

Bln.

Thn.

Thn.

7. Tanggal STTPP : ……………………………………………………

3. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Pejabat yang menetapkan

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan PNS

: No………………………………… Tgl.

3. T.M.T PNS

: Tgl.

4. Pangkat,Gol / Ruang

: ………………………………………………………………………………………..

Sumpah / Janji PNS

: 1. Sudah

Bln.

Bln.

Thn.

Thn.

2. Belum

4. PANGKAT TERAKHIR 1. Nota BKN

: No : ……………………………..........Tgl. Nota BKN : ……………...............Angka Kredit ………….……………..

2. Pejabat yang menetapkan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Surat Keputusan pangkat

: …………………………………………………. Tgl.

4. T.M.T Pangkat

: Tgl.

5. Pangkat,Gol / Ruang

: …………………………………………………………. 6. Jenis Naik Pangkat : ………………………………………………..

Bln.

Bln.

Thn.

Thn.

5. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yang menetapkan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan Jabatan

: No. …………………………………….. Tgl.

3. Jenis Jabatan

: 1. Struktural

4. Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Eselon

: 1. I.B

6. Nama Jabatan

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

7. SK. Pelantikan

: No. …………………………….. Tgl.

8. T.M.T Jabatan

: Tgl.

9. Sumpah Jabatan

: 1. Sudah

Bln.

2. Fungsional

2. II.A

3. II.B

Bln.

4. III.A

Thn.

3. Pejabat Negara

5. III.B

6. IV.A

Bln.

7. IV.B

8. Non Eselon

Thn.

Thn. 2. Belum

6. TEMPAT BEKERJA DAN NAMA SATUAN KERJA 1. Kantor Tempat Bekerja

: 1. Instansi Induk (Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan) 2. UPTD Istansi Induk 3. BUMD / Perusda 4. Lainnya :………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Unit Organisasi a. Unit Organisasi b. Unit Kerja

: : ………………………………………….. d. Sub Bidang / Seksi : ………………………………………….. e. Staf Pada

: …………………………………………….. : ……………………………………………..

c.

Bidang / Bagian

: …………………………………………... f. Alamat Unit Kerja

: ……………………………………………..

7. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Pejabat yang menetapkan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Surat Kenaikan Gaji

: No. ……………………………….. Tgl.

3. T.M.T KGB

: Tgl.

4. Masa Kerja

: …………………….. Thn

5. Kantor Pembayaran Gaji

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bln.

Bln.

Thn.

Thn.

8. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT, GOL /RUANG

T.M.T PANGKAT

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR

TANGGAL

.

9.RIWAYAT JABATAN NAMA SATUAN KERJA

JENIS JABATAN

SURAT KEPUTUSAN NAMA JABATAN

ESELON

T.M.T

PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR

TGL

1. Struktural 2. Fungsional

3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara

10. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI 1. Profesi 2. Sosial

1. Profesi 2. Sosial






NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN / JABATAN

LAMA DALAM JABATAN TGL.MULAI TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

TEMPAT

11. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN NOMOR

TAHUN

TANGGAL

12. DPPP 1. Tahun Penilaian

: ……………………………………..

2. Unsur Penilaian a. Kesetiaan

: ……………………………………..

b. Prestasi

: ……………………………………..

c.

: ……………………………………..

Tanggung Jawab

d. Ketaatan

: ……………………………………..

e. Kejujuran

: ……………………………………..

f.

Kerjasama

: ……………………………………..

g.

Prakarsa

: ……………………………………..

h. Kepemimpinan

: ……………………………………..

3. Nilai Total

: ……………………………………..

4. Nilai Rata – Rata

: ……………………………………..

13. HUKUMAN 1. Tingkat Hukuman

: ……………………………………..

2. Jenis Hukuman

: ……………………………………..

3. Pejabat Penetap

: ……………………………………..

4. Nomor SK

: ……………………………………..

5. Tanggal SK

: Tgl. …………………….. Bln. ……………………..Thn. ……………………..

6. T.M.T Hukuman

: Tgl. …………………….. Bln. ……………………..Thn. ……………………..

14. CUTI 1. Jenis Cuti

: ……………………………………..

2. Pejabat Penetap

: ……………………………………..

3. No. SK Cuti

: ……………………………………..

4. Tanggal SK Cuti

: Tgl. …………………….. Bln. ……………………..Thn. ……………………..

5. Tanggal Mulai Cuti

: Tgl. …………………….. Bln. ……………………..Thn. ……………………..

6. Tanggal Akhir Cuti

: Tgl. …………………….. Bln. ……………………..Thn. ……………………..

ASAL PEROLEHAN

15. PENUGASAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN

JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR

LAMA PENUGASAN TANGGAL

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

16. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

BAHASA ASING NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif

17. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH

TEMPAT

NAMA KEPSEK / REKTOR

STTB NOMOR

TANGGAL

18. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT

LAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA

STTPP

ANGKATAN TGL.MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

19. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NAMA DIKLAT

LAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA

STTPP

ANGKATAN TGL.MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

20. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT

TEMPAT KAB.KOTA/PROV.

PENYELENGGARA

ANGKA TAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

STTPP JAM

NOMOR

TANGGAL

21. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

STTPP JAM

NOMOR

TANGGAL

JAM

STTPP NOMOR TANGGAL

22. RIWAYAT SEMINAR NAMA SEMINAR

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

23. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI NAMA KURSUS

PENYELENGGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

JAM

STTPP NOMOR TANGGAL

24. ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tempat & Tgl. Lahir

: …………………………………………….. Tgl.

3. Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bln.

Thn.

RT : ……………. RW : ………………. Telepon : … ……………… Kode Pos : ……………………. Desa / Kelurahan : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………. Kab / Kota : …………………………………………………. Provinsi : ……………………………………………… 1. Nama Ibu

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat & Tanggal Lahir

: ……………………………………….. Tgl.

3. Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bln.

Thn.

RT : ……………. RW : ………………. Telepon : … ……………… Kode Pos : ……………………. Desa / Kelurahan : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………. Kab / Kota : …………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………

25. ISTRI / SUAMI NAMA ISTRI /SUAMI

TEMPAT & TGL.LAHIR

TGL.KAWIN

TUNJANGAN

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

26. ANAK NAMA ANAK

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

STATUS KELUARGA

TUNJANGAN

1. ANAK KANDUNG 2. ANAK ANGKAT 3. ANAK TIRI

1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK


1.DAPAT 2. TIDAK

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi atau t ercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut kedaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :

………………..……………………………………….

KEPALA ……………………………………………………… Selaku Atasan Langsung

Diisi oleh,

……………………………………………………….

……………………………………………………

NIP.

NIP.

Formulir Isian Pegawai

Recommend Documents