Formulir pengajuan permohonan untuk dikredensial bagi Apoteker dan Tenaga Tekhnis KefarmasianFull description
contoh formFull description
checklistDeskripsi lengkap
DDDFull description
sop kredensialFull description
kredensialDeskripsi lengkap
uyruteytrujhyfDeskripsi lengkap
FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS
IDENTITAS Nama
:
Tempat / tgl lhr
:
Jenis Kelamin
:
Alamat Domisili
:
No. telp rmh
:
No. HP ( mobile )
:
Status
:
laki-laki
wanita
/ menikah
belum menikah
RIWAYAT PENDIDIKAN I.
Dokter Umum / dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah
: : : : :
II. Dokter Spesialis Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah Gelar
: : : : : :
III. Magister S2 Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus
: : : :
Nomor ijazah Gelar
: :
(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister ) Nama Universitas : Fakultas : Tahun Masuk : Tahun Lulus : Nomor Ijazah : Gelar : IV. Sub-spesialis Jenis subspesialis yang diambil : Tahun : V. Program Doktor (S3) Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah
: : : : :
KELENGKAPAN ADMINISTRASIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI cabang NPA IDI Berlaku s/d
: : : : :
s/d
SIP I (Pertama) Nama tempat praktek I Alamat tempat praktek
: :
Waktu praktek
:
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
JAM PRAKTEK
Nomor SIP Status
: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
SIP II ( kedua) Nama tempat praktek II Alamat tempat praktek
: :
SABTU
MINGGU
Waktu praktek SENIN
: SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
SABTU
MINGGU
SABTU
MINGGU
JAM PRAKTEK
Nomor SIP Status
: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
SIP III (ketiga) Nama tempat praktek III Alamat tempat praktek
: :
Waktu praktek
:
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUMAT
JAM PRAKTEK
Nomor SIP Status
: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO
NAMA PELATIHAN / SEMINAR
WAKTU PELAKSANAAN
KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) *diisi oleh dokter spesialis, berisi tindakantindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN YANG MENUNJANG
Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.
Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial (Hari : Tanggal : ) dan rapat SMF terkait ( Hari : Tanggal : ) Menetapkan bahwa ________________________________________( diisi nama dokter) Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Toeloengredjo adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst..
Rekomendasi hari dan jam praktek di RS Toeloengredjo :
