No Kasus
c. Ada ben&olan
4.3
4.3 +
4.3 ,
4.3 -
2.Tidak 1.a,pada usia ......... 2.Tidak
B()"*: a. #idak berak dalam 24 &am pertama b. Drekuensi lebih sering dari biasanya c. :arna tin&a dempul d.!endir e.Ada darah
1."a 2. #idak 1."a9 pada usia….. 2. #idak 1."a9 pada usia….. 2. #idak 1."a9 pada usia….. 2. #idak 1."a9 pada usia….. 2. #idak
K(0%&0: a.#idak kencing dalam 24 &am 1."a 2. #idak pertama 1."a9 pada usia….. 2. b.Kencing +E%hari pada umur@ 3 #idak hari Neonatus pernah 1. "a mendapatkan pengobatan 2. #idak9 selama sakit alasannya***** Jika a%aban ya, ………………………………… sila! in$#rmasi diba%a! ini I056)4"+& )7*"0 a. Kemana neonatus diru&ukF ………………………………………………………………………. b. *iapa yang menemani neonatus
e. $arak ke tempat ru&ukan
...................km
0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus9 atau neonatus sampai ke tempat penolongF #anggal .....&am ............ g. )erapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan se&ak tiba di tempat tsbF ......&am ......menit h. $ika pertolongan terlambat9 alasannyaF.......................................
Hal dari 14
OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan9 termasuk obat ..................................................................................... ........... .............................................................................................. ............. &. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.$ika diru&uk lebih dari 1 tempat9 diru&uk kemana%kepada siapaF .............................................................................................. ......................
8.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN# a. KGHA7I!AN /AN A*6HAN AN#GNA#A! No
)eri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai =ra8ida%(artus%Abortus =.....(......A......
.2
Apakah ibu memeriksakan 2.#idak 1. "a kehamilan Jika a, Teruskan ke pertanyaan 4.) s+d 4.3 .3 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes%poskesdes memeriksaka 3.)(* 4.'umah bersalin n kehamilan .(uskesmas pembantu +.(uskesmas ,. 'umah *akit -./okter praktek s
. +
.,
(erencanaan persalinan apa sa&a yang sudah disiapkan a. (enolong...................................................................................... ................. b.#empat ………………………………………………………….………….. c. /ana ……………………………..................................................... ………. d.(endonor darah ……………………….................................. …………… e.#ransport…………………………………………………………………… #anda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan
Hal 1 dari 14 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
Diisi Tim
No Kasus
.-
a. Hb 1 g b. !etak lintang pada usia kehamilan @ 32 minggu c. !etak sungsang pada primigra8ida d. Kehamilan ganda e. (erkiraan &anin besar%kecil 0. Gdema muka%tangan g. #ekanan darah tinggi h. *akit kepala yang tidak hilang i. )erkurang atau hilangnya gerakan &anin
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu
&. Apakah selama hamil9 ibu merokok %alkohol% obat%NA(JA
1."a 2.#idak
1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a 1."a
2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu 2. #idak . #idak tahu
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
ingkari dan isi pertanyaan .
(erdarahan sebelum
.1 .1
melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas (artus macet%kelainan letak
1 .1 2 .1 3 .1 4 .1 .1 + .1 ,
Diisi Tim 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak .#idak tahu 1."a 2.#idak .#idak
(re;eklamsi 5yeri kepala+pandangan mata kabur+tekanan dara! tinggiKe∠ke&ang karena eklamsi
tahu 1."a 2.#idak .#idak tahu 1."a 2.#idak . #idak
(anas tinggi
tahu 1."a 2.#idak . #idak
Keluar cairan berbau
tahu 1."a 2.#idak . #idak
Kesadaran menurun
tahu 1."a 2.#idak . #idak
(enyakit ibu lainnya a.INDGK*I Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu b. NN INDGK*I Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu
tahu 1.Malaria 2.#)5 3.#'5H#oksoplasma%'ubella% *itomegalo8irus %Herpes sebutkan 4.Hepatitis ) .!ainnya ...................
1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al 3.Anemia 4.Kelainan darah .Kelainan tiroid +.Asma ,./iabetes -.(enyakit keganasan ibu
Hal 11 dari 14 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
No Kasus
i. !ainnya ............ c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN#
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
.1-
!ama persalinan
.1 .2
.21
.22
.23
Diisi Tim
............. &am atau ...........
menit )erapa &am ibu merasa perut mulas ..............$am lama dan teratur sampai melahirkanF (ada
9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No +91 +.2
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai #anggal persalinan terdahulu terakhir Hasil kehamilan terdahulu terakhir
…..%….%…..hh%bb%tt 1. )elum pernah hamil 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih hidup 3. !ahir hidup9 cukup bulan9 meninggal 4. !ahir hidup9 kurang bulan9 masih hidup . !ahir hidup9 kurang bulan9 meninggal +. !ahir mati ,. Abortus . #idak tahu 1. ;+hari 2. ,;2- hari 3.2 hari ; 12 bulan 4. .@ 12 bulan
b.Jika a%aban ) atau 6, la!ir !idup, meninggal-& c. bayi lahir dengan kelainan
Hal 12 dari 14 OVP 24Mei 2010
Diisi Tim
1."a9 sebutkan ..........
'AHA*IA
No Kasus
ba
2.#idak Ja%aban bisa lebi! dari satu 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak 1."a 2. #idak ...............................
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
*istem
5ontoh
ingkari
(ersonal%Kelu #erlambat mencari bantuan arga%7asyara kat 7enolak pengobatan atau dira
*istem di masyarakat *IA=A9 /A*!IN9 /esa *iaga9 ': *iaga9 (4K Kondisi lain yang rele8an mis. bayi tidak diinginkan9 kekerasan dalam rumah tangga Hubungan pasien dengan keluarga9 masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat &ika ada bayi yang memerlukan pertolongan *istem #idak tersedianya transportasi !ogistik dari rumah ke 0asilitas #ransportasi9 kesehatan Komunikasi9 #idak tersedianya transportasi Akses $arak9 antar 0asilitas kesehatan )udaya9 !okasi 0asilitas sulit di&angkau *osial ekonomi #idak tersedianya biaya untuk persalinan%ru&ukan
Hal 13 dari 14 OVP 24Mei 2010
'AHA*IA
1. "a 2. #idak 3.#idak tahu 2. "a 2. #idak . #idak tahu 1.'endah 2.5ukup . #idak tahu 1. Ada 2. #idak ada . #idak tahu 1.Ada 2.#idak ada . #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik . #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik . #idak tahu 1.Ada 2.#idak ada .#idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. 1. "a 2. #idak . #idak tahu
Diisi Tim
No Kasus
Administrasi
.
Kesulitan dalam pengurusan *urat Keterangan #idak 7ampu Askes =akin
1. "a 2. #idak . #idak tahu
RESUME
KEMATIAN ;-9 HARI TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi .............................................................................................................. ............... 2. Keadaan ibu .............................................................................................................. ...............
KEMATIAN <-2 HARI 1. Keadaan bayi ............................................................................................................ ............... 2. Keadaan ibu .................. .....................................................................................
............ =.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama
$abatan DaE #elepon #anggal
Hal 14 dari 14 OVP 24Mei 2010
#anda tangan
'AHA*IA
