Formulir Pemberitahuan Kematian Perinatal (Revisi 20100524)

 No Kasus Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP) CATATAN:

 Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) keatas, keatas, termasuk lahir mati; dan kematian kematian neonatus hingga usia 28 hari. 1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL PERINATAL- NEONATAL

1.1

Provinsi

1.2 1.2 1.' 1. 1. 1.0

Kabu Kabua a!" !"n# n#Ko Ko!a !a$a $a%& %&aa K"a$a!an *"sa *"sa#+ #+", ",ur ura aan an *u+u#+a #+a$un/ T"$a! $"nin//a, 1.Ru$a 2.Fasi,i!as +"s"a!an.R. . ' Lainn&a.

2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.1

Na$a ibu

          

2.2

Na$a baa+

        

2.'

A,a$a!

2.

Na$a n"ona!us4

Ka$un/3 ...................... *"sa#K",uraan3  ........... K"a$a!an3   Kabua!"n         

2.

5"nis +",a$in

1. La+i-,a+i

2. P"r"$uan

2.0

Tan//a, ,air

…… /……/…….

tgl/bulan/tahun.

2.0

Kon%isi saa! Lair

1. Lair I%u

2. Lair $a!i

2.6

Tun//a,#+"$bar

1. Tun//a,

2. K"$bar

2.7

Tan//a, $"nin//a,4

#..#

tgl/bulan/tahun.

2.8

U$ur U$ur saa! saa! $"nin/ $"nin//a, /a,44

9a$ 9a$ $"ni! $"ni!... ... a!au a!au  . .ari ari

2.1: B"ra! ,air

. ;ra$

2.11 2.11 Usia Usia /"s /"s!a !asi si saa! saa! ba&i ba&i .. $in//u< a!au ..bu,an %i,air+an 2.12 .12 *u/a *u/aan an s"ba s"bab b +"$a!ian a!au /"9a,a ..................................... s"b",u$ $"nin//a, 4 hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup 3. FORMULIR INI DIISI

OLEH:

Na$a  5aba!an T","on Tan//a,

Fa= Tan%a !an/an3

IKP April 2010

RAHAIA