FORMULIR PEMERIKSAAN UKGS

FORMULIR PEMERIKSAAN UKGS

PUSKESMAS : NAMA SEKOLAH :  TGL PELAKSANAAN : OPERATOR : I.

IDENTITAS PESERTA DIDIK  

Nama :  Tgl Lahir : : L/P Nama Orang Tua II.

:

KEADAAN UMUM

Bera Ba!an  Tinggi  Tinggi Ba!an III.

Kelas : Jenis kelamin kelamin

: :

Kg "m

PEMERIKSAAN FISIK  

Bi#ir kering $KRG% Bi#ir 'e(ah)'e(ah $P"H% Bi#i Bi#irr mu!a mu!ah h #er! #er!ar arah ah $*RH $*RH%% Su!u mulu luka $LK% Su!u mulu 'e(ah)'e(ah $P"H% Langi)langi rahang aas er#elah Bi#ir aas er#elah $BB% Li!ah k++r Gusi ra!ang $GR% Gigi k++r $KTR%

Kea!aan Kea!aan gigi

Ti!ak $T% Ti!ak $T% Ti!ak i!ak $T% $T% Ti!ak $T%

&a $&% &a $&% &a $&% $&% &a $&%

Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a$&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Se#agian k++r Seluruhn,a k++r Seha $Sh% Karies $Kar% Lu#ang $L%  Tam#al  Tam#al $T% Hilang $H%

FORMULIR PEMERIKSAAN UKGS

PUSKESMAS : NAMA SEKOLAH :  TGL PELAKSANAAN : OPERATOR : I.

IDENTITAS PESERTA DIDIK  

Nama :  Tgl Lahir : : L/P Nama Orang Tua II.

:

KEADAAN UMUM

Bera Ba!an  Tinggi  Tinggi Ba!an III.

Kelas : Jenis kelamin kelamin

: :

Kg "m

PEMERIKSAAN FISIK  

Bi#ir kering $KRG% Bi#ir 'e(ah)'e(ah $P"H% Bi#i Bi#irr mu!a mu!ah h #er! #er!ar arah ah $*RH $*RH%% Su!u mulu luka $LK% Su!u mulu 'e(ah)'e(ah $P"H% Langi)langi rahang aas er#elah Bi#ir aas er#elah $BB% Li!ah k++r Gusi ra!ang $GR% Gigi k++r $KTR%

Kea!aan Kea!aan gigi

Ti!ak $T% Ti!ak $T% Ti!ak i!ak $T% $T% Ti!ak $T%

&a $&% &a $&% &a $&% $&% &a $&%

Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a$&% Ti!ak $T% &a $&% Ti!ak $T% &a $&% Se#agian k++r Seluruhn,a k++r Seha $Sh% Karies $Kar% Lu#ang $L%  Tam#al  Tam#al $T% Hilang $H%