FORMULIR PENDAFTARAN Anggajaya II, Jl.Munggur, Gg.Dadap No.2 Condong Catur, Depok, Sleman-Yogyakarta T : +62 877 385 424 61 |Twitter : @koshebat www.koshebat.com |
[email protected] |
[email protected]
1. Terima Kasih Anda Telah Memutuskan Bergabung Dengan Kos Hebat
2. Data Pribadi Anda a Nama Lengkap b Jenis Kelamin c Tempat & Tanggal Lahir d No. KTP/SIM e Agama f Warganegara g Alamat Domisili Kota Kode Pos Propinsi h No. Telp/HP/Pin BB Alamat E-Mail i Facebook/Twitter Acc. j
3. Latar Belakang Keluarga Anda a Orang Tua Nama (Ayah) (Ibu) b Saudara Sekandung Nama (Kakak) (Adik) c Alamat Orang Tua Kota Kode Pos Propinsi No. Telp/HP/Pin BB
Berlaku s/d
Usia
Pend. Terakhir
Pekerjaan
Usia
Pend. Terakhir
Pekerjaan
1
4. Pendidikan Formal Anda a Nama SD
Tahun
Kota
b
Nama SMP
Tahun
Kota
c
Nama SMA
Tahun
Kota
d
Nama Universitas
Tahun
Kota
5. Kursus/Seminar/Lokakarya Yang Pernah Anda Ikuti Topik Tahun a b c d
6. Penguasaan Bahasa Asing Anda Bahasa Pemahaman *) a Inggris b c d *) Isilah dengan BAIK/SEDANG/CUKUP
7. Pengalaman Organisasi Anda Nama Organisasi a b c d
8. Keterampilan Anda (Musik/Olah Raga/dll) Keterampilan a b c d
Penyelenggara
Membaca *)
Tahun
Baik
Menulis *)
Jabatan
Sedang
Cukup
Kota
2
9. Penghargaan Yang Pernah Anda Diterima Bidang a b c d
Tahun
Diberikan oleh
10. Deskripsikan Diri Anda Buatlah 10 pernyataan yang paling menggambarkan tentang karakteristik pribadi, pendapat, harapan, keinginan, hal hal yang disukai-tidak disukai, hobi, minat, dll. Sehingga kami akan memiliki gambaran yang jelas mengenai anda. Jelaskan dalam bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia.
11. Apa Yang Anda Ingin Pelajari di Kos Hebat? Tulislah 10 pernyataan yang paling menggambarkan tentang minat/ketertarikan anda terhadap Kos Hebat. Sehingga kami akan memiliki gambaran yang jelas mengenai anda. Jelaskan dalam bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia.
3
12. Kondisi Darurat Orang yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat.
Nama
Hubungan
No. Telpon/HP
a b
13. Pernyataan dan Tanda Tangan Pendaftar 1. Saya dengan ini menyatakan bahwa informasi dalam formulir ini lengkap dan benar 2. Saya mengijinkan Kos Hebat untuk memeriksa detail dari setiap informasi ini 3. Saya mengijinkan Kos Hebat untuk menggunakan informasi ini sesuai hukum yang berlaku 4. Saya mengijinkan orang yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat sesuai formulir ini untuk dihubungi 5. Jika saya diterima menjadi siswa di Kos Hebat, saya bersedia untuk mengikuti semua aturan dan kebijakannya
Tanda Tangan Pendaftar
Tanggal
4
