Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan New

MR 14 / Discharge Discharge Planning Planning / b

RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYA YAYASAN SAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'% RN/ANA U1AN2 3 4IS/HAR2 1ANNIN2

Nomor Nomor Rekam Rekam Medik Medik

: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ...

Nama

: .........................................................................

Tang Tangga gall Lahi Lahir/ r/Um Umur ur

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Jeni Jenis s Kela Kelami min n

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Alamat

: ................. ........................... .................... ................... .................... .................... ................ ....... .........................................................................

Cara Cara Pemb Pemba aar aran an

!ira"at di ruang : #ntensi$

Alrahman

Aminah / Aisah

Assi$a/ Assa$ii

Muslim / %uhari

Madinah/ raodah

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N2KAJIAN M4IS ................................................................................. .....

ANAMNSA &. Keluhan Keluhan Utama : '''''' ''''''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''. ''..'' .''''' '''''' '''''' '''''' '''.. (.

Ri"aat Ri"aat Penakit Penakit )ekarang )ekarang '''''' ''''''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''' '''''. ''.... ...

*.

Ri"a Ri"aa att Pen Pena aki kitt dah dahul ulu u:

0.

+,ertensi

!M

PJK

Asma

Li-er

inal

Tb. Paru

Lain Lain...

Ri"aa Ri"aatt Penak Penakit it !alam !alam keluar keluarga ga +,ertensi

2.

)troke

Ken1ing Manis

Ri"aat Alergi :

Jantung

Tidak Ada

Asma

Lainna

Ada3 )ebutkan : &......................................................

(..................................................3..

*......................................................

4. Ri"aat Pengobatan : Nama 5bat

!osis

Lamana

1. .............. ............

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0. ................... ............................ .........

................... ............................ ............... ......

.................. ............................ ................... .........

7.

Ri"aat )osial : Me Merokok

6.

Minum Alkohol

Lain lain...............................................................

Ri"a Ri"aa att Peker ekera aan an : A,akah Pekeraan Pekeraan ,asien berhubungan dengan dengan 7at berbahaa berbahaa 8 misalna : kimia3 as dll 9 Tidak

a 3 sebutkan

S,ala N#ri $/#, 1i-6 & Area nyeri : ................... ............... .......

ambaran neri : .................. .............................. .............. .. ;rekuensi : ............ ............ !urasi !urasi : .......... ............... .....

#m#ri,-aa7 Umum 8

Keadaan Umum :

%aik

C) : <.............M............=.......

)edang

Lemah

Tindakan Resusitasi :

%% : ................. ..Kg

T% : .............. ..1m

Tensi :................m m+g

Nadi........... .....>/Mnt

Res,irasi :..........>/ mnt

)uhu A?ila/ Rektal :...........@C/ ...........

Jelek a

i7i :

%aik

Tidak

Kurang

%uruk

MR 14 / Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. !" T#lp $0"%%& 5055%0' ( "5)%* ( "5)5+ Ma,a--ar )0'% RN/ANA U1AN2 3 4IS/HAR2 1ANNIN2

#m#ri,-aa7 Fi-i, Normal

Tidak Normal3 Jelaskan

Ke,ala Mata T+T Mulut Leher Jantung Paru  Paudara Perut Anggota erak Urogenital )istem )ara$ Kulit  )istem Lim$atik

Ha-il #m#ri,-aa7 #7u7ja79

&.

Laboratorium

4ia97o-a K#rja 3 4ia97o-a Ba7:i79

(.

Tera,i / Tindakan :

*.

>B Ra

Ren1ana Kera

Dokter Yang Memeriksa : Tanggal :...................... Tanda tangan dan Nama Dokter

No. Reg

:

Jam :......................................................WITA

Alamat

:

Nama Pasien

:

Ruang ra"at

:

Jenis kelamin

:

!okter ang mera"at

:



Tanggal MR)

:

Tanggal KR)

:

!iagnosa MR)

:

!iagnosa KR)

:

Keadaan Pasien saat Pulang :

Aturan !iet :

5batB 5bat ang Masih diminum3 dosis3 "arna dan e$ek sam,ing :

Pendidikan kesehatan ang di berikan :

Cara Pera"atan di rumah

Tanggal / tem,at Kontrol

ang di ba"ah ,ulang 8 $oto 1o, hasil lab3 $oto3
!i ,ulangkan dari R).#%NU )ina dengan Keadaan )embuh

Pulang ,aksa

Meneruskan dengan obat alan Pindah ke R) lain

Lari Meninggal

Lain  lain : 8 surat Keterangan #stirahat 9

Makassar. Pasien / keluarga

8

Nama Pasien Tgl. !ahir

/

/

Ke,ala Ruangan

9

: :

8

No. ekam Medis "angan

9

: :



Ya79 M#la,u,a7 #79,ajia7 Assesmen Ke,era"atan : Ren1ana Asuhan Ke,era"atan :

Nama Pera"at

:

Tanggal/am

:

Tanda tangan

:

II. #79,ajia7 4o,6#r

A7am7#-i- $S& :a7 #m#ri,-aa7 Fi-i- $;&

4ia97o-i- $A&

R#7


4iruju,3 Ko7-ul ,#

Tgl :''''''.. Jam:''''''.. Nama dan Tanda tangan dokter )tatus gi7i ,ediatrik :

i7i Kurang

i7i Cuku,

i7i Lebih

8'''''''''''''''''''''.9

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