Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS BANDARJAYA NAMA :

TANGGAL :

UMUR : ALAMAT :

Pemeriksaan Lab Sederhana Golongan Darah Kadar Hb Hitung Leukosit Hitung Trombosit Hitung Eritrosit Nilai Hematokrit Hitung Jenis Leukosit

Laju Endap Darah

Kimia Darah  Asam Urat SGOT SGPT Glukosa Puasa GDS GD2PP Kolesterol Total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida Ureum Kreatinin Urine Lengkap Warna Bau Kejernihan Bilirubin Keton Sedimen

Urobilinogen Darah Samar Glukosa Berat Jenis Protein pH

Nilai Normal A/B/AB/O (pilihan) L 13.3 – 16.2 P 12.0 – 15.8 3.54 – 9.06 x 103 165 - 415 x 10 4.30 – 5.60 x 1012 L 4.00 – 5.20 x 10 P L 38.8 – 46.4 P 35.4 – 44.4 Netrofil 40 – 70 Limfosit 20 – 50 Monosit 4 – 8 Eosinofil 0 – 6 Basofil 0-2 L 0 – 15 P 0 - 20

L P

L P

3.1 – 7.0 2.5 – 5.6 12 - 38 7 - 41 75 - 125 < 200 < 200 < 200 < 130 ≥ 40  < 150 7 - 20 0.6 – 1.2 0.5 – 0.9

Kuning Tidak menyengat Jernih Negatif Negatif Eritrosit 0 – 2 Leukosit 0 – 2 Bakteri Negatif Kristal Negatif Sel epitel Negatif 0.1  – 1.0 Negatif Negatif 1.002 – 1.035 < 150 5.0 – 9.0

Satuan g/dL g/dL /mm3 /mm /mm3 /mm

% % % % % mm/h mm/h

mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

mg/dL

mg/dL