why astrology is like getting a second opinion on who you are, plus Blue*Star.Full description
SPO Second OpinionDeskripsi lengkap
Panduan Pelayanan Second Opinion di RSUK Johar Baru.
Full description
contoh formulirFull description
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
No RM
: …………………………
Nama
: …………………………
Tgl. Lahir : …………………………
FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Alamat
:
Diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat (………………) dari pasien : Nama
:
TTL
:
No RM
:
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhny bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit. 2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion terhadap alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien ke dokter ……………………………………………………………………………………. di Rumah Sakit …………………………………………………………….. 3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tangung jawab diri saya / pasien / keluarga. 4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya / pasien meminjam hasil pemerisaan penunjang kesehatan berupa : ……………………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Yogyakarta,..............................Pukul ……….WIB Saksi Pihak Keluarga
Pihak Rumah Sakit
(................................... )
( ......................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
Yang Menyatakan
(...........................................) Tanda tangan dan nama lengkap
