FORMULIR PERMOHONAN

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKA DESA PAPRINGAN UNTUK JABATAN KAUR DESA KECAMATAN KLAKAH TAHUN 2016 Nomor Nomor urut urut pen penda dafta ftaran ran Tangga nggall Pend Pendaf afta tara ran n Jam Pendaftaran

: .... ...... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ..... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. : .......... WIB

IDENTITAS PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA Nama L en engkap : . .. ................................................. Tempat mpat Tangga nggall Lahi Lahirr : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Usia pada pada saat saat mend mendafta aftarr : ...... ...... Tahun ....... ....... Bulan Bulan ..... ........ ... Hari Hari Jenis Kelamin : LP !gama : .................... ................................. ......................... ................. ..... Peker"aan : .................................................. !lamat : #usun ............. ............. $T. $T. .... $W. $W. ..... ..... #esa ................ ...................... ...... Ke%amatan ................ ........... ..... Ka&upaten ....................... ............. .......... Pendidikan Terakhir Terakhir : ........................ ............ ........................ ........................ .............. .. Bersama Bersama formulir formulir pendaft pendaftaran aran ini' kami lampirkan lampirkan &erkas  dokumen dokumen se&agai se&agai pers(ara pers(aratan tan administrasi &akal %alon perangkat #esa Papringan Ke%amatan Klakah se&agai &erikut: No

Jeni Jenis s Dok Dok!e !en n "#n$ "#n$ !en% !en%#& #&ii Pe's Pe's"# "#'# '#(# (#n n C#)o C#)on n Pe'# Pe'#n$ n$k# k#(( Des# Des#

)

*otokopi I"asah (ang telah dilegalisir oleh pe"a&at (ang &er+enang mulai dari : a. ,# atau sedera"at &. ,-P atau sedera"at %. ,-U atau sedera"at

 / 0 1

2

8 9

6

)3

*otokopi !kta !kta Kelahiran (ang telah dilegalisir oleh pe"a&at (ang &er+enang *otokopi KTP (ang telah dilegalisir oleh pe"a&at (ang &er+enang *otokopi KK (ang telah dilegalisir oleh pe"a&at (ang &er+enang ,urat Pern(ataan dari &akal %alon diatas materai $p.2.333'33 tentang telah &ertempat tinggal di desa setempat se&elum pendaftaran (ang diketahui oleh Ketua $T dan Ketua $W setempat ,urat pern(ataan dari &akal %alon diatas materai $p. 2.333'33 (ang &erisi tentang : a. Ketak+aan Ketak+aan terhadap terhadap Tuhan Tuhan 4ang 4ang -aha -aha 5sa &. Kesetiaan dan ketaatan ketaatan terhadap terhadap Pan%asila Pan%asila dan UU# )601 )601 serta mempertahankan dan memelihara NK$I dan Bhineka Tunggal Ika7 %. Kesedia Kesediaan an untuk untuk diang diangkat kat perang perangkat kat desa7 desa7 d. Kesediaan Kesediaan &ertanggung &ertanggung"a+a& "a+a& se%ara penuh atas kea&sahan kea&sahan dokumen (ang diserahkan kepada panitia7 dan e. Kesediaan Kesediaan untuk dia"ukan ke pengadilan pengadilan &ila dikemudian dikemudian hari hari ada (ang mempermasalahkan dokumen pers(aratan administrasi se&agai %alon perangkat desa ,urat permohonan pendaftaran dari &akal %alon diatas materai $p. 2.333'33 (ang ditu"ukan kepada panitia ,urat keterangan dari Kepala #esa tentang tidak mempun(ai hu&ungan keluarga dengan Kepala #esa sampai dengan dera"at kedua ke&a+ah ,urat keterangan dari Pengadilan negeri &ah+a: a. Tidak pernah di"atuhi pidana pen"ara (ang telah telah mempun(ai mempun(ai kekuatan hukum tetap7 &. Tidak sedang men"alani men"alani hukuman hukuman pidana pen"ara ,urat keterangan &er&adan sehat dari puskesmas atau $,U#

Ke*e Ke*e'# '#&# &##n #nn" n"# #

!#! !#! !#! !#!

TI#!K TI#!K TI#!K TI#!K

!#! !#! !#!

TI#!K TI#!K TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

)) ) )/ )0 )1

)2

)8 )9

,urat Keterangan &e&as narko&a dari Puskesmas atau $,U# Pas *oto ukuran 02 %m se&an(ak 0 lem&ar ,urat keterangan dari Ketua $T dan Ketua $W setempat tentang domisili &akal %alon perangkat desa didusun setempat ,urat i"in tertulis dari pe"a&at pem&ina kepega+aian ;untuk PN, (ang men%alonkan diri se&agai &akal %alon perangkat desa< ,urat i"in tertulis dari Kepala #esa (ang harus diserahkan saat (ang &ersangkutan mendaftar ;untuk perangkat desa (ang men%alonkan diri se&agai &akal %alon perangkat desa< *otokopi i"a=ah (ang telah dilegalisir oleh pe"a&at (ang &er+enang mulai dari: a. #iploma ) ;#>)< &. #iploma  ;#>< %. #iploma / ;#>/< d. ,trata ) ;,>)< atau sedera"at e. ,trata  ;,>< atau ,tarat / ;,>/<

!#! !#! !#!

TI#!K TI#!K TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

!#!

TI#!K

Pengalaman dilem&aga pemerintahan.

!#! !#!

TI#!K TI#!K

?atatan: ). Jenis #okumen (ang men"adi Pers(aratan Bakal ?alon Perangkat desa: a. Nomor ) s.d ) merupakan pers(aratan +#%i* &. Nomor )/ s.d )2 merupakan pers(aratan +#%i* (#!*#,#n (ang dilampirkan se&agai -enn%#n$ ke)en$k#-#n -e's(aratan +a"i& karena &akal %alon perangkat desa memiliki kekhususan tertentu ./ Nomor )8 s.d )9 merupakan pers(aratan (ang dapat dilampirkan untuk &i-e'$n#k#n se*#$#i -eni)#i#n o*"ek(i &#)#! -en%#'in$#n &#n -en"#'in$#n -e'#n$k#( &es# -#&# %#*#(#n Sek'e(#'is Des# . a. #ari ) ;dua &elas< dokumen pers(aratan +#%i* diatas (ang dipenuhi oleh pendaftar &akal %alon Perangkat desa se"umlah ..... dokumen &. #ari dokumen pers(aratan +#%i* (#!*#,#n diatas (ang +a"i& dipenuhi oleh pendaftar &akal %alon Perangkat #esa se"umlah ..... dokumen' (akni dokumen ..... %. #ari  ;dua< dokumen pers(aratan (#!*#,#n (ang dipergunakan untuk penilaian o&(ektif diatas' (ang dapat dipenuhi oleh pendaftar &akal %alon Perangkat #esa se"umlah ..... dokumen' (akni dokumen ..... /. a. Bagi Bakal ?alon Perangkat #esa (ang telah memnuhi se)', kelengkapan pers(aratan administa@rasi' maka untuk mengetahui lolos atau tidakn(a (ang &ersangkutan men"adi %alon perangkat desa akan diketahui melalui proses pen(aringan' (akni &erupa seleksi administrasi' dimana hal dimaksud merupakan ke+enangan mutlak panitia pen"aringan' dan pen(aringan perangkat desa. &. ,edangkan &agi &akal %alon Perangkat #esa (ang &elum memenuhi kelengkapan pers(aratan administrasi' maka kepada (ang &ersangkutan disampaikan hal>hal se&agai &erikut:  Batas akhir pen(erahan dokumen pers(aratan administrasi adalah hari ........ tanggal ....... "am ..... &ertempat di .....  Jika hingga &atas akhir se&agaimana dimasud diatas' (ang &ersangkutan tidak memenuhi dokumen pers(aratan' maka panitia pen"aringan dan pen(aringan perangkat desa tidak &ertanggung"a+a& hasil seleksi administrasi  !dapun dokumen pers(aratan administrasi (ang &elum dipenuhi oleh &akal %alon Kepala #esa se"umlah ... dokumen' (akni nomor ... Telah -emenuhi sepenuhn(a (ang terurai diatas

4ang -endaftar

Luma"ang' .......................... Panitia Pen"aringan dan Pen(aringan Perangkat #esa

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI ANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAAH3STTB PADA MADRASAH

)

Nomor Berkas

:



Nama Pemohon

:

/

Tempat' Tanggal Lahir

:

!lamat

:

1

Nomor KTP,I-Identitas Lain Pemohon

:

2

,tatus Pemohon

:

8

Nama Pemegang I"a=ah

:

9


:

6

Nama Arang Tua

:

)3

Nomor ,eri I"a=ah

:

))

Tahun Pela"aran

:

)

!sal -adrasah

:

)/

Nomor Induk ,is+a

:

)0

Nomor U"ian

:

)1

Program ,tudi ;Khusus -!<

:

)2

Tanggal I"a=ah

:

0

)8

?he%klist Kelengkapan Pers(aratan a. I"a=ah !sli &. *otokopi I"a=ah -aksimal )3 Lem&ar %. ,urat Tanggung Ja+a& -utlak d. ,urat Kuasa ; Jika Pemohon &ukan Pemilik I"a=ah <

: :

!da

Tidak

:

!da

Tidak

:

!da

Tidak

:

!da

Tidak

;#iisi oleh Petugas< ,tatus Berkas: LengkapTidak Lengkap

Luma"ang' ................................ Pemohon'

Tanggal &erkas diterima : ............ ;..................< Tanggal &erkas rampung : ............ ;.................<



SURAT KUASA 4ang &ertanda tangan di &a+ah ini :

Nama Pemilik I"a=ah,TTB

: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

Nomor KTP,I-Identitas Lain : CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Tempat' Tanggal Lahir


!sal -adrasah


Tahun I"a=ah


Nomor ,eri I"a=ah


!lamat


Telepon


#engan Ini -em&eri Kuasa Kepada : Nama


Nomor KTP,I-Identitas Lain : CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Tempat' Tanggal Lahir


Peker"aan


!lamat


TeleponHand Phone


Untuk

: Untuk Permohonan pengesahan foto %op( I"a=ah ,TTB I"a=ah atas nama se&agaimana terse&ut diatsa.

#emikian ,urat Kuasa ini di&uat untuk dapat dipergunakan se&agaimana mestin(a.

4ang #i&eri Kuasa'

Luma"ang' .................................... 4ang -em&eri Kuasa'

materai

CCCCCCCCCCCCC

CCCCCCCCCCCCC

SURAT PERNATAAN TANGGUNG JA4AB MUTLAK

4ang &ertanda tangan di &a+ah in i: Nama

:

CCCCCCCCCCC....................


:

CCCCCCCCCCC....................

Peker"aan

:

CCCCCCCCCCC....................

NIK

:

CCCCCCCCCCC....................

!lamat #omisili

:

CCCCCCCCCCC....................

Telepon

:

CCCCCCCCCCC....................

,ehu&ungan dengan penga"uan pengesahan *oto %op( I"a=ah  ,TTB' dengan ini men(atakan dengan sesungguhn(a &ah+a : ). ,a(a adalah peserta didik pada ..................................................CCC.. alamat CC..............................................C.. Ka&upaten Luma"ang ProDinsi Ja+a Timur telah din(atakan Lulus dan memperoleh I"a=ah  ,TTB nomor seri : ........CCC Tahun CCCCC. . ,emua informasi dan dokumen (ang sa(a sampaikan se&agaimana terse&ut diatas adalah Dalid dan &enar. /. !pa&ila di kemudian hari ditemukan penipuan  pemalsuan  pen(alahgunaan atas informasi danatau dokumen (ang sa(a sampaikan terse&ut' sa(a &ertanggung "a+a& mutlak se%ara hukum dan &ersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang> undangan (ang &erlaku. #emikian surat pern(ataan ini sa(a dipergunakan se&agaimana mestin(a.

&uat dengan se&enarn(a

untuk dapat

Luma"ang' .................................... 4ang -en(atakan'

-aterai $p 2.333'>

......................................... NIK ...................................

FORMULIR PERMOHONAN

Recommend Documents