Formulir Restraint

 NO. RM Ruangan

PENGKAJIAN PASIEN

:

 Nama

:

RESTRAINT / SEKLUSI

Jenis kelamin : L / P Tanggal

Tgl. Lahir

/

jam :

Jenis pembatasan fisik

restraint fisik seklusi (isolasai) Jenis restraint baik ………… Lokasi…………………….

Indikasi perilaku/kekerasan perilaku/kekeras an Lain-lain Lain-lain :……………..

gelisah/agitasi

Cedera/luka sebelum restrain Tidak ada Lokasi luka : ………………….

gangguan kesadaran

Resiko jatuh, skor..

Ada, deskripsi luka……………..

PENGKAJIAN PENGKAJIAN KONDISI UMUM PRE-INTERVENSI PRE-INTERVENSI Kesadaran CM somnolen Apatis Soporus Tanda Vital Tekanan darah :……….mmHg Nadi :………x/menit  Nyeri : Ya / Tidak , VAS :……………. Gangguan sensori

:

Corna

Skor GCS: E….. M…. V…

RR:………x/menit

:

Tidak T idak

Ya, Lokasi :……………………..

Gangguan sirkulasi distal :

Tidak

Ya, Lokasi :……………………...

Instruksi oleh dokter

(……………………………….)  Nama & Tanda Tangan Tangan

Jenis Restrain :  No Parameter/Jam Parameter/Jam 1 Perubahan warna kulit Kemerahan Biru 2 3

Adanya luka / lecet Perabaan nadi ekstrimitas Melemah Tidak teraba

Tindakan yang dilakukan  Nama & paraf yang

T:……….. oc

Perawat

(…………………………) Nama & Tanda Tangan Tangan MONITORING RESTRAIN Tanggal :

melakukan penilaian Berikan tanda (±) bila terjadi gejala dan tuliskan tindakan yang dilakukan, dan tanda (0) tidak terjadi gejala. Monitoring dilakukan setiap 2 jam.

PENGGUNAAN SINGAKATAN ( NATO PHONETIK ALPHABETIK ) RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK RUANGAN : ……………… SINGKATAN ALPHABETIK

LAFAL ABJAD NATO PHONETIK ALPHABETIK

A B C

ALFA BRAVO CHARLIE

D E F G H I J K L M  N O P Q R S T U V W X Y Z

DELTA ECHO FOXTROT GOLF HOTEL INDIA JULIET KILO LIMA MIKE NOVEMBER OSCAR PAPA QUEBEC ROMEO SIERA TANGGO UNIFORM VIKTOR WHISKEY XRAY YANKEE ZULU