Formulir SBAR

Kode Dokumen: SKP-14/012/2015 SKP-14/012/2015

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA PASIEN VIA TELPON

RSUD Lasinrang Jl. Macan No. 22 Pinrang

   N    O    I    T    A    U    T    I    S

s

B

A

   D    N    U    O    R    G    K    C    A    B

Serah Terima

Laporan Via Telp **)

NO. MR

: …………………………………………………..

Nama

: …………………………………………………..

Tgl Lahir

: …………………………………………………..

Jam Masuk : …………………………………………………..

Serah Terima

Tanggal : ……………………………………….….. Jam : …………………………………… ……………………………………….….. ….….. Nama Petugas : …………………………………… ……………………………………….….. ….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..………………………………………………………

Tanggal : ………………………………… ……………………………………….….. …….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ………………………………… ……………………………………….….. …….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : …………………………………… ……………………………………….….. ….….. ……………..………………………………………………………

Diagnosa : ………………………………… ……………………………………………………. …………………. . Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. …….. M …..… V …..… V .…… .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….%

Diagnosa : …………………………………… ……………………………………………………. ………………. . Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. …….. M …..… V …..…  V .…… .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/ …………………………...….lt/mnt mnt

Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

Infus: ………………………………… …………………………………………………………… …………………………

Infus: ……………………………………… …………………………………………………………… ……………………

 Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3… 2………………………3…………………. ……………….

 Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3……… 2………………………3…………………. ………….

Therapi: 1. …………………………… 3…………………………… 3………………………………… …… 2. …………………………… 4…………………………… 4………………………………… ……

Therapi: 1. …………………………… 3………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr  EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….……… ………………….……….. ..… … 3…………………………… 3……………………………… … 2. ………………….……… ………………….……….. ..… … 4………………………………  4………………………………

Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr  EKG : ………………………. ……………………… . lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 1. ………………….……… ………………….……….. ..… … 3……………………………… 2. ………………….……… ………………….……….. ..… … 4………………………………  4………………………………

   S   T    E   N    S   E    S    M    A

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

(Tuliskan Advis/saran) :

R

   N    O    I    T    A    D    N    E    M    O    C    E    R

Laporan Via Telp **)

T

1. …………………………. …………………………. 4 …………………………. 2. ………………………… ………………………….. 5 …………………………. 3. ………………………… ………………………….. 6 ………………………….

(Tuliskan Advis/saran) : T

1. …………………………. …………………………. 4 …………………………. 2. ………………………… ………………………….. 5 …………………………. 3. ………………………… ………………………….. 6 ………………………….

B a

Bacakan Kembali Advis/saran

B a

Bacakan Kembali Advis/saran

K

Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

K

Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang menyerahkan/melaporkan

Petugas yang menerima/menerima laporan

Petugas yang menyerahkan/melaporkan

Petugas yang menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

**) Beri tanda √ p a d a p i l i h a n

Kode Dokumen: SKP-14/012/2015

s

B

A

   N    O    I    T    A    U    T    I    S

   D    N    U    O    R    G    K    C    A    B

Serah Terima

Laporan Via Telp **)

Serah Terima

Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. ……………..………………………………………………………

Diagnosa : ……………………………………………………. . Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….%

Diagnosa : ……………………………………………………. . Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tanda-tanda Vital: TD: …………….…mmHg HR: ………………..…….x/mnt o RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

Diet : Oral : Jenis ………….……… Frekuensi : ……..………/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi : …………..…/hari

Infus: ……………………………………………………………

Infus: ……………………………………………………………

 Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….

 Alat yang terpasang: 1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………

Therapi: 3. …………………………… 3………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr  EKG : …………………….. lbr ………………………………… ………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………

Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr  EKG : ………………………. lbr …….………………………… ……………………………………………………………………. Hasil Lab Abnormal : 3. ………………….………..… 3……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………

   S   T    E   N    S   E    S    M    A

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**

(Tuliskan Advis/saran) :

R

   N    O    I    T    A    D    N    E    M    O    C    E    R

Laporan Via Telp **)

T

4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 ………………………….

(Tuliskan Advis/saran) : T

4. …………………………. 4 …………………………. 5. …………………………. 5 …………………………. 6. …………………………. 6 ………………………….

B a

Bacakan Kembali Advis/saran

B a

Bacakan Kembali Advis/saran

K

Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

K

Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang menyerahkan/melaporkan

Petugas yang menerima/menerima laporan

Petugas yang menyerahkan/melaporkan

Petugas yang menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas