Formulir Surveilans ILO (VK)

8 *M 8AMA T7L LA6I*

□□/□□/□□□□

Lama Opr Isi jam/Mnt

Tanggal Operasi

"enis Operasi

□!lekti" □#a$at □ % □ & □ ' □ 

□ □  Appendictomy □  Abdominal hysteectomy □ *I+

$era $adan

Kuali%i&asi Do&er $eda'

□ 

□□/□□/□□□□ □ !-ploasi C.# □□□ □ 0ons$ltan kg

   SSu'u Pasien    P    O

□ ≥ '2°C □ 3 '24C

   E Mero&o&    R Ya    P

□ □ Tidak □ 6ipetensi

S#reening MRS A □ Ya

□ Tidak

,asil ( (=) / (>) □ 8A

□□/□□

□

Operasi Krn Trauma Ya Tidak

□

□

Ruang Operasi

Muliprosedur dgn insisi !g sama Ya Tidak

□

□

ASA S#ore

□% □& □' □ □,

Klasi%i&asi Lu&a

> &55 ≤ &55 11111111111111111 g/dl Pen!a&i Saa Ini #M 770 Sepsis

Ya Tidak Radioerapi Se)elumn!a Ya Tidak

□ .esih □ Tekontaminasi □ .esih Tekontaminasi Tekontaminasi □ 0oto  Pen!a&i In%e&si Lain □ In"e In"eks ksii k$li k$litt □ In"eksi m$l$t/gigi □ In"eksi mata □ In"eksi T6T □ In"eksi pa$ □ In"eksi 7I tact □ 11111111111111111111111

Pen#u&uran

Mandi Se)elum Opr

Pro%ila&sis

Spesialis

□

□

Prosedur Operasi LSCS

 Associate Specialist

1111 Al)umin Gula Dara'

□

□ □ 8A

□ Clippe □ Silet □ Ya

Seroid "ang&a Pan*ang

□

□ □ □ 11111111111111111111111

+a&u pen#u&uran 9$k$l :

Diagnosa (

□□/□□

Me#'ani#al $o-el

□ Tidak □ Tidak

□

□

□

□

□ Chlohe-idine body;ash □ Sab$n Lain □ 8A

□ Ya< 8ama bat : 11111111111111111111111111111 #osis : 11111111111 #ibeikan ?am ?am : 1111111111 1111111111

ASA S#oring (

%1 &1 '1 1 ,1

L/9

FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI

peasi #engan L$ka Insisi Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn)

: : :

9asien tidak ada kelainan nan sistemik selain ain yang akan diopeasi1 9asien ada gangg$an sistemik ingan1 9asien ada gangg$an gangg$an sistemik sedang/beat sedang/beat > ada gangg$an 9asien ada gangg$an gangg$an sistemik beat beat dan mengancam ji;a1 9asien ada gangg$an gangg$an beat< dilak$kan / tidak dilak$kan tindakan dapat meninggal dalam & jam1 akti@itas1

1

.ATATAN( /0 Kolom Kolom PRE PRE OP diisi ole' pera-a pera-a ruanga ruangan n 1IPD2 1IPD2 30 Kolom Kolom DURA DURANTE NTE diisi diisi ole' ole' pera-a pera-a OT 40 Kolom POST OPS OPS diisi ole' ole' pera-a ruangan 1IPD20 "i&a p5 &onrol &onrol &e OPD6 OPD6 diisi ole' pera-a OPD 70 $ila Pasien pulang6 %ormulir ini di&umpul&an di&umpul&an pada pada I.LN 1In%e#ion .onrol Lin& Nurse2 Nurse2 di masing8masing uni

   E    T    NSir&ulasi Udara OT    A - / jam    R    UTe&anan Udara    D □ (=) □ (>)

Su'u Ruang 111111111 ° C

Air .oun OT

Kelem)a)an Ruang OT

11111111111111111111111111

11111111111111111111111111

#osis : 11111111111

"amur A.

Drain

□ (=) □ (>)

□Ya< ?enis 11 □8A

Implan

□Ya< ?enis : 11 □ 8A □ Tidak Serilisasi .SSD ( □ Ya

Pos Op 'ari &e8

Ani)ioi& Tam)a'an Saa Op □ Ya< 8ama bat : 1111111111111111111

9$k$l : 1111111111

Disin%e&si Kuli Chlohe-idine

□ Alkohol B5G

□ 9o@idone iodine □ 1111111111111111

□ Tidak "umla' Sa% 

Indi&aor Insrumen9Ala Seril

□ Intenal □ !-tenal

1 ang

□ Tidak ada

$eri anda :√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala %

&

'



,

penting / 

B

2

 %5 %% %& %' % %, % %B %2 % &5 &% && &' & &, &

*;t L$ka #essing : Tanspaan 6ypa@i.$ang caian/memb$ka dain  A"" dain  Angkat ?ahitan    S Antibiotik    P0*S    O 0ontol 9oli    T    S Ideni%i&asi ILO    O8yei lokal dan sakit    P #emam (≥ '2°C) 0emeahan #ainase p$$len / p$s .engkak telokalisi 0$man pada k$lt$ p$s  Ada abses saat e>opeasi /pemeiksaan adiologi/9A #iagnosa #okte : SSI

&B

&2

&

'5

Keerangan (Isi in"o

.ei tanda D )

Drain ( ; Teruup ; Ter)u&a A%% Ole' ( ; Pera-a

$ILA TER"ADI INFEKSI6 .ei tanda √ pada kotak yang ses$ai "enis Lo&asi In%e&si

□ S$pe"isial

□ #alam (+ascia/tot)

Lo&asi Spesi%i& Unu& In%e&si Organ 9 Rongga

□ gan/*ongga □ Sal 7astointestinal □ Inta>Abdominal □ Sal1genital peemp$an □ !ndokadi$m

De%inisi Ting&a Konaminasi Daera' Operasi %1 .esih : L$ka opeasi tidak in"eksi< tida k ada in"lamasi dan tidak memb$ka takt$s  espia toi$s/oo"aing< takt$s gastointestinal/bilia< takt$s genito$inai$s kas$s l$ka opeasi ini dit$t$p secaa pime seta sistem dainase tet$t$p1

□ Sendi / .$sa □ 9ei/miokadi$m

□ Eaginal C$""  □ 11

'1 Te ko ntaminasi : L$ka opeasi yan g m emb$ka sem$a sistem ta kt$s kec$ ali o@ai$m dan nyata te jadi pencemaan (pe"oasi) ba$ dan l$ka ta$ma dandimana insisi yang ak$t 3  jam > in"lamasi non p$$len1

; Do&er 

?$mlah psn dgn SSI - %55 ?$mlah total opeasi dengan l$ka insisi

RM0 RI0 O$S 3/ ,AL 4