Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
RSUP PERSAHABATAN Jl. Persahabatan Raya No. 1 Jakarta Timur Telp 4!1"# $%a& 4"11'''
: …………………………… : …………………………… : …………………………… :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan sker bila ada)
TR(ASE )A*AT +ARURAT Petunjuk Beri Tanda Tanda (X !ada kolom "ang sesuai dengan kondisi !asien# Tanggal : …………………… Pukul : ………………… (. Triase Keluahan $tama %$&TR%L'%N TR'%) &*%L) (%T& KATE
RESUSITASI
OBS. RESPIRASI
TANDA VITAL
OBS. NON RESPIRASI
GORI
DARURAT
Hen, -antun
Tekanan darah
Hen, na/as
ATS 1
######
Risiko sumbatan -alan napas
Nadi : # # # # # # # # #
RR 0 1# &$min Respirasi Respira si istress sanat berat Tek sistolik 0 # mmh 2e3asa atau syok p anak$bayi
Na+as : # # # # # # # &!,- : # # # # # # #.#
)5S 0 ! 6e-an terus menerus
Strior berat 6esukaran perna/asan berat ATS '
NON GAWAT
HR 0 7# atau 817#&$min 2+3s 6ulit lembab9 hipotensi n e/ek hemoinamik Perarahan berat
Perna+asan dangkal
&uhu : # # # # # # # *&: ):#### ###6:####### ###6:#######
&a,- 01 &esak na+as 2erat 3e4asa:########5/mnt
M:######### Re7e5 *aha"a:### ###########################
%nak- : #########5/mnt
Pu!il: ########mm/ ##########mm
Ba"i : ############5/mnt
%kral: ################ Ri4a"at alergi o2at :
:;erosis obat n hipo;en,lasi
##########
)anuan perilaku berat n an
Ri4a"at alergi makanan :
Penurunan Kesadaran 8emi!arese akut dan !enurunan kesadaran kesadaran N"eri dada kardiak 3emam dengan Kelemahan 8emi!areisi/ dis+agia akut Mata kena 9airan alkali/asam Mul!le trauma Ma"or Trauma 2erat;
# # # # # # # #
Kena 2isa 2inatang
%lergi lainn"a : # # # # # # # # # # # #
N"eri he2at di9urigai Pre )klam!si; %neurisma %orta %2dominalis atau K)T aduh gelisah; agresi 2erat 2utuh restraint
Batuk 2erdahak disertai demam dan sesak Batuk disertai n"eri dada dan sesak Batuk darah
8i!ertensi 2erat Perdarahan sedang Ri4a"at kejang demam !ada !as# 'munosu!resi+ Muntah- meneta!
3ehidrasi &esak na+as dg ri4a"at %sma
&esak na+as dg ri4a"at Tumor Paru ATS = &esak na+as dg ri4a"at PP,K
&esak na+as dg ri4a"at TB Paru
&esak na+as dg &at# ,- 01 > 0?.
*edera ke!ala dgn ri4a"at !ingsan N"eri sedang sam!ai 2erat N"eri non kardiak &akit !erut tan!a risiko nggi Trauma e5tremitas; Laserasi 2esar )5tremitas dak ada sensasi Trauma !d !en"akit risiko nggi &ta2le neonatus Kekerasan !ada anak &tress 2erat Perdarahan ringan
N"eri sedang
%s!irasi 2enda asing tan!a ggn !erna+asan
Mual/diare tan!a dehidrasi
*KR 'ritasi mata dgn =isus normal Trauma e5tremitas : keseleo !ergelangan kaki; kemungkinan +raktur; luka ringan; dg normal tanda=ital dan n"eri ringan dan sedang
ATS 4
Balutan ketat tan!a gangguan neuro =as9ular
N"eri !erut non s!esi@k Trauma dada tan!a n"eri iga dan ggn !erna+asan &ukar menelan tan!a gangguan !erna+asan Masalah kesehatan mental "g semi mendesak; dak ada risiko terhada! diri sendiri atau orang lain
&endi 2engkak dan merah N"eri ringan tan!a tanda- resiko nggi Ri4a"at !en"akit risiko rendah ejala ringan dari !en"akit
ATS 7
Luka ke9il/le9et Kontrol luka 'munisasi Perilaku/!sikiatrik: gejala kronis#
6ATE):R( ATS
>A6S(>U> *A6TU TUN))U
6ETERAN)AN
K%T),R' K%T),R' K%T),R' K%T),R' K%T),R'
&egera A1 menit 1 menit D1 menit A-1 menit
Resusitasi )mergen9"/ a4at 3arurat $rgent/ 3arurat &emi 3arurat Tidak 3arurat Tidak 3arurat
A C ?
Petugas Triase
………………………………………… (Tanda Tangan dan Nama Jelas