Formulir Unit Rawat Inap

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH” PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO RM-1

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RINGKASAN MASUK KELUAR ` Nama Pasien :

Nama Keluarga :

Alamat lengkap dan no. Telp

RT : RW :

Desa :

Kelamin Ruan : g: Lk. Kls : Pr. Kecamatan/Kabupaten :

Tgl. Lahir :

Bangsa :

Agama :

No. KTP / ket. Lain :

Tempat Lahir :

No. Rekam Medis

/

Umur :

Pekerjaan (klien / suami/ Ayah):

Alamat Lengkap Pekerjaan :

Telepon :

Penanggung Pembayaran :

Alamat Penanggung :

Telepon :

Keluarga yangTerdekat

Alamat pemberitahuan yang Terdekat :

Telepon :

Nama Pengirim / Instansi :

Alamat Lengkap Pengirim :

Telepon :

Tgl. Masuk : Jam :

Tgl. Keluar : Jam :

Tgl. Meninggal :

Jam :

Nama Petugas yang Menerima :

Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat ) Dirawat yang ke :

Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa Masuk : Dirawat di Ruang / kelas : Pindah ke Ruang / kelas : Dirujuk ke : DIAGNOSA UTAMA

Lamanya : Lamanya :

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN

KODE ICD

KOMPLIKASI

KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER

KODE ICD

DIAGNOSA PA

KODE ICD

OPERASI

KODE ICD

OTOPSI

KODE ICD

ALERGI

KODE ICD

KEADAAN KELUAR 1. Sembuh 1. 2. Perbaikan 3. Belum Sembuh

KODE ICD

4. Meninggal < 48 jam 5. Meninggal > 48 jam 6. Cacat 7. Lain-lain

CARA KELUAR : 1. Atas Persetujuan 2. Pulang Paksa 3. Dirujuk

4. Selesai Observasi 1 5. Lain-lain Dokter yang merawat

(.......................................)

/

Nama Terang



“SITI FATIMAH” PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-2.A No. Rekam Medis

LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT (MRS,RUJUKAN DLL) Nama Lengkap : ...................................................................... Ruangan : .....................................................................

Umur Kelas

PENEMPELAN PERTAMA

/

/

: ............................................................. : ............................................................ 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1




RM-2.B No. Rekam Medis

RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY) Nama Lengkap :...................................................................... Ruangan : ..................................................................... Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

/

/

Umur : .................................................................. Kelas : ................................................................. Tanggal meninggal :

1. Anamnese  Keluhan utama  Riwayat peny. Sekarang  Riwayat peny. Dahulu 2. Hasil Pemeriksaan Waktu MRS  Fisik  Laboratorium  Radiologi, dan lain-lain 3. Diagnosa Akhir Diagnosa PA (ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat 4. Masalah yang dihadapi 5. Pengobatan 6. Prosedur tindakan 7. Instruksi 8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan 9. Perjalanan Penyakit Selama perawatan / Komplikasi 10.Keadaan waktu keluar RS

1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat

11.Prognosis / sebab meninggal 12.Anjuran 13.Follow Up Tulangan, ...................................................... Dokter yang merawat

(............................................) Nama terang



“SITI FATIMAH”

LABEL TRIAGE

PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-16

STATUS PASIEN UGD

No. Rekam Medis

/

/

NAMA : ........................................................................ JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH ALAMAT : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ TGL./JAM : ............................/ .................WIB ........................................................................ (kedatangan) ........................................................................ TB /BB : ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................ Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI : ......................... TGL. JAM : ........................../....................WIB ( penanganan) SUBYEKTIF : Ax/ Hx :

OBYEKTIF : KEADAAN UMUM : T : ............../................mmHg Anemis : + / PEMERIKSAAN FISIK :

N : .................X/menit Icterus : + / -

RR : ......................X/menit Cyanosis : + / -

t : ................. °C Dyspnoe : + / -

KEPALA / LEHER :

THORAX

:

ABDOMEN

:

EXTREMITAS

:

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG

RM-16 PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO’, EKG, DLL)

ASSESMENT : DX KERJA :

DX BANDING :

PLANNING : PENATALAKSANAAN :

TINDAK LANJUT : PX PULANG PX DIRUJUK DOKTER JAGA UGD

PX MRS

PX MENOLAK MRS

DLL Sidoarjo, ...........................................

( .......................................................)

PX MENINGGAL



RM-16B

PENGKAJIAN UGD / POLI

Nama Pasien :

Pengkajian diambil dari

:

Pasien Orang lain

No. RM.

_

_

Nama : .................................................... Hubungan : ....................................................

Riwayat Keperawatan : 1. Keluhan Utama : .............................................................................................................................. 2. Keluhan Penyakit Sekarang : .............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

:

Tidak ada Ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kapan : Dimana : Dengan Penyakit : Thyphoid ............................................ PJK Hepatitis Ada ..............................................................................

DM TBC Hypertensi 5. Riwayat Alergi : Tidak ada 6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) : Normal Tidak Normal : ......................................................................................... 7. Riwayat Imunisasi Lengkap Tidak Lengkap : ......................................................................................... 8. Pemeriksaan Umum B1 : RR : .......................... X / mnt Spontan Teratur ( breathing ) Tidak Spntan Tidak Teratur Suhu : ...... °C Whezing Ada Tidak Ada Ronchi Ada Tidak Ada Tarikan Intercostac Ada Tidak Ada Pernafasan cuping hidung Ada Tidak Ada SPO2 : ...................................... B2 TD : ......................mmHg Pulse : ................X / mnt CRT : 1-2 dtk (Blood) MAP : ................................. Perfusi : ............................... ≥ 3 dtk Pendarahan : Ada .........................CC Tidak Cyanosis : Ya Tidak B3 CGS : ............................... ( Brain) Kesadaran : Compos Mentis Refleksi Cahaya : Positif Negatif Apatis Pupil : Isokor Anisokor Somnolent Kelumpuhan : Tidak Soporus Coma Ada : .............................. B4 ( Blander) BAK B5 BAB ( Bowel ) B6 Dislokasi Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Medis Terapi Medis

:

Spontan Tidak Spontan Produksi Urine : ..........................CC Normal Bising usus : .........................X / mnt Cair Mual ............................. Muntah Tidak Ada Faktur : Tidak Ada Ada : ......................................... Ada : ..................................... : Laboratorium : ............................... Radiologi : ............................... PERAWAT PENGKAJI : ECG : .............................. Tanda Tangan : : ......................................................... ; ......................................................... Nama Terang : ......................................

Keterangan : Centang (√) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien




RM -4 No. Rekam Medis _ _

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK Nama Lengkap :...................................................................... Ruangan : .....................................................................

Umur : .................................................................. Kelas : .................................................................

I. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : B. Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................ ................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. C. Riwayat Penyakit Sekarang : C. Riwayat Penyakit Dahulu : ................................................................................ ................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. ................................................................................ .................................................................................. II . PEMERIKSAAN FISIK A. Tanda Vital B. Status general dan lokalis GCS : ............................................................... ................................................................................. Tensi : ..................................................mm/Hg .................................................................................. Nadi : ...................................................x/mnt .................................................................................. Suhu : .................................................... °C .................................................................................. RR : ....................................................x/mnt .................................................................................. BB : ...................................................Kg .................................................................................. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Permintaan pemeriksaan laboratorium : ........................................................................................................................................................................ : ....................................................................................................................................................................... B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik : ........................................................................................................................................................................ : ....................................................................................................................................................................... IV. DIAGNOSA AWAL 1) ........................................................................................................ ICD : ...................................................... 2) ........................................................................................................ ICD : ...................................................... 3) ........................................................................................................ ICD : ...................................................... V. TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN) ........................................................................................................................................................................ . ....................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ VI.

TERAPI / TINDAKAN AWAL ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Sidoarjo, ........................................................................

( ..................................................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang




RM-5.A No. Rekam Medis

INSTRUKSI DOKTER Nama Lengkap : ............................................................ Ruangan : ............................................................

Tanggal

Umur Kelas

/

/

: ....................................................................... : ......................................................................

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf

Tanggal

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf




RM-5.C

INJEKSI NAMA ALAMAT

: ............................................ : ............................................. ............................................. UMUR : ............................................ JENIS KELAMIN: L / P TGL : ............................................................. INJEKSI PAGI SORE MALAM JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

PAGI JAM PRF KET

TGL : ............................................................. SORE MALAM JAM PRF KET JAM PRF KET


PAGI JAM PRF KET


INJEKSI JAM

PAGI PRF KET

DX DOKTER RUANG

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................




RM-6C

ORAL NAMA ALAMAT

: ............................................ : ............................................. ............................................. UMUR : ............................................ JENIS KELAMIN: L / P TGL : ............................................................. ORAL PAGI SORE MALAM JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

PAGI JAM PRF KET



PAGI JAM PRF KET


ORAL JAM

PAGI PRF KET

DX DOKTER RUANG

: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RM-6


“SITI FATIMAH”

Nama Lengkap : .................................... Umur : ................................ .... Ruangan / kelas : ....................................

PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN Tgl Jam

Shift

Diagnosa Keperawatan / Kebid

Perencanaan Tujuan & KH Intervensi

Tindakan keperawatan / kebidanan

Evaluasi

TT

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN




RM-8 No. Rekam Medis

CATATAN OBAT / ALKES Nama Lengkap : ............................................................... Ruangan : .............................................................. NO.

NAMA OBAT/ALKES

/

/

Umur : ..................................................................................... Kelas : .....................................................................................

TANGGAL

KEMBALI TGL

JML

TTD KELUARGA

TTD PETUGAS

Kepala Ruangan

.......................... Nama Terang

KETERANGAN



“SITI FATIMAH” Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

PENEMPELAN SALINAN RESEP Nama Lengkap : ................................................................. Ruangan : ................................................................

No. Rekam Medis

/

/

Umur : ................................................................... Kelas : ...................................................................

Tempelkan disini

Tempelkan disini

Tempelkan disini



RM-9


RM-10

UNTUK PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Lengkap : ........................................................ Ruangan : .......................................................

/

/

Umur : ................................................................... Kelas : ...................................................................

PENEMPELAN PERTAMA



No. Rekam Medis

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1



HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, ECG Nama Lengkap : ................................................................. Ruangan : ................................................................ USG yang diminta Kesimpulan

Rontgen yang diminta Kesimpulan

ECG yang diminta Kesimpulan

Lain-lain

Umur : ................................................................... Kelas : ...................................................................

/

/





BALANCE CAIRAN 24 JAM

JAM

SUHU

TANGGAL

NADI

Nama Lengkap : ................................................................. Ruangan : ................................................................

TENSI

INFUS

JUMLAH :

TRANFUSI

/

Umur : ........................................................ Kelas : .........................................................

INPUT

RR

/

OUTPUT MINUM

URINE

DRAIN

KET M.S




PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

RM-15

No. Rekam Medis : ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini : PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama

: ....................................................................................................................

No. KTP / SIM : .................................................................................................................... Alamat

: ....................................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama .............................................................. (L/P) umur : ................................................. Sidoarjo, ......................................... Petugas Rumah Sakit :

Tanda tangan dan nama terang

Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang

CATATAN : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... *) Coret yang tidak perlu




RM-13

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................................................................................................... Umur /kelamin : .................hr/bln/th. L / P* Alamat : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Bukti diri/ KTP : ....................................................................................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ........................................................................... Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan : Nama : ....................................................................................................................... Umur / Kelamin : ...................hr/bln/th. L / P* Alamat : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Bukti diri/ KTP : ....................................................................................................................... Dirawat di : ....................................................................................................................... No. Rekam Medis : ....................................................................................................................... Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Sidoarjo, ........................................................ Saksi – saksi Tanda tangan

Dokter Tanda tangan

Yang membuat pernyataan Tanda tangan

1. Petugas Kesehatan

(........................) Nama terang 2. Pihak keluarga

(................................) Nama terang *) lingkari yang betul

( ...........................) Nama terang

(................................) Nama terang




RM-14

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................................................... L / P* Pekerjaan : ............................................................................ Umur : .................hr/bln/th. Alamat : ...................................................................................................................... .................................................................telepon........................................... Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap : Nama : ..............................................................................................................L / P No. Rekam Medis : ....................................................................................................................... Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut 2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah 3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun

Sidoarjo, ........................................................ Dokter RSA Siti Fatimah

Yang menyatakan

(................................) Nama terang

(...........................................) Nama terang SAKSI

1. .............................................................(....................................) Nama terang 2. .............................................................(....................................) Nama terang




RM-14A

DIAGNOSA Nama Pasien : No. RM - & INTERVENSI Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas 1. Diagnosa keperawatan

2. Intervensi Tujuan

Tidak efektifnya pola pernafasan Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi) Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh Gangguan kesadaran Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan Cemas ........................................................................................................ ........................................................................................................ Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine adekwat

Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, CRT <3” Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan kemampuan 3. Intervensi Keperawatan

....................................................................................................... ....................................................................................................... Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada Kaji sumbatan jalan nafas Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lainlain Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat keadaan penyakitnya Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi Kaji pola makan yang dilakukan saat ini Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter Monitor gula darah sesuai program Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan ....................................................................................................... ....................................................................................................... PERAWAT PENGKAJI Tanda tangan : Nama terang :

Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas (*) lingkari salah satu


RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN

No. RM – 16A

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN Nama : Umur : Ruangan : Kelas : 1. Tanggal Masuk RS : .......................................................................... Jam : ................................ 2. Tanggal Keluar RS : .......................................................................... Jam : ................................ 3. Riwayat Masuk Kel

:

CGS

:

Tensi : Suhu

:

/

mm/Hg °C

Nadi :

x/mnt

RR

x/mnt

:

BB

:

Grm/ Kg

4. Masalah keperawatan a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat 1 2 3 b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah 1 2 3 c. Masalah Medis selama perawatan 1 2 3 d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan : Lab USG CT Scan Ro 6. Status pulang 7. Follow Up

EKG / ECHO

PA

Laparascopy

Lainnya ..................

Sembuh

Dirujuk

Meninggal

Belum Sembuh

Pulang Paksa

Lainnya ....................

Kontrol Poliklinik _____________________________________ Tanggal : ...............................

Jam :...............................WIB

Karu Ruang : ................................................. Tanda tangan : ................................................. Nama Terang : .................................................



PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

RM. 17.A

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303

RENCANA PELAYANAN Nama : ...................................................L/P

No. RM

Umur : ......................Th/bln/hr

Kelas Ruangan : ..................................

RENCANA PELAYANAN Hasil Pemeriksaan :

Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :

Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi, Konsultasi, Rehabilitasi) :

Rencana Monitoring / Follow Up :

Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

Hasil Out Come (Prognosa)

Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui

........................... Saksi I

......................... ....................... ........................... Saksi II

Pasien

Dokter yang merawat


RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH “

“

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM. 17B FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas : Nama Pasien

: ..........................................................................................................................

Nomor Rekam Medis : .......................................................................................................................... Tanggal MRS

: ..........................................................................................................................

DPJP Utama

: ..........................................................................................................................

Dx Utama

: ..........................................................................................................................

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien. No. Pendidikan Kewajiban Pasien 1

Memberi informasi yang benar jelas dan jujur

2

Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

3

Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti

4

Memahami dan menerima konsekwensi layanan

5

Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

6

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

7

Mematuhi kewajiban financial yang disepakati

SUDAH BELUM

KET

Sidoarjo, .......................................................... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP Utama)

.........................................................

Pasien / keluarga Pasien

.......................................................



“



RM-8A SURAT KONTROL RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN NO. REKAM MEDIS NAMA ALAMAT DX DOKTER TERAPI

KONTROL SARAN-SARAN

:

: ....................................................................................................................................................... : ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR : ....................................................................................................................................................... : ...........................................................................................MRS : ................................................. KRS : ................................................. : ....................................................................................................................................................... : MRS :............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... KRS : ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... HARI/TANGGAL : ..................................../............................................................................... PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ .............................................................................. : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... TANGGAL : MENGETAHUI DOKTER YANG MERAWAT

................................................



“



RM15A

PENGKAJIAN KONSULTASI Nama Lengkap : ................................................................................. Ruangan : ................................................................................. Riwayat Penyakit : Alergi

No. Rekam Medis

/

/

Umur : ............................................................................. Kelas : .............................................................................

:

Diagnosa : Nasehat :

Sidoarjo, ............................................................

( ........................................................) Nama Terang



“



RM- 1A FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU NO. REKAM MEDIS

: .........................................................................................................................................

NAMA LENGKAP

: .........................................................................................................................................

NAMA PANGGILAN

: .........................................................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: .........................................................................................................................................

ALAMAT

: ......................................................RT :..............................RW :...................................... KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................

ALAMAT KTP

: ......................................................RT :................................RW :................................... KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................

TELP

: ........................................................................................................................................

JENIS KELAMIN

: *L/P

AGAMA

: .........................................................................................................................................

BANGSA

:* WNI/WNA

SUKU

: *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................

STATUS PERKAWINAN

: *KAWIN/BELUM KAWIN

GOLONGAN DARAH

: *A/B/AB/O

RIWAYAT ALERGI OBAT

: .........................................................................................................................................

PEKERJAAN

: .........................................................................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR

: *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................

NAMA KK

: .........................................................................................................................................

NAMA AYAH KANDUNG

: ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................

NAMA SUAMI / ISTRI

: ..........................................................................................................................................

NAMA PERUSAHAAN

: ..........................................................................................................................................

NO. PEGAWAI

: ..........................................................................................................................................

(*) LINGKARI YANG BENAR


“

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

Jl.


RM-12A

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN _ _ BIMBINGAN ROHANI

Nama Pasien :

No. RM


“


Jl.


RM-15B

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama (bidan/perawat)

: : ................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama : Nama

: ................................................................................................

No. RM ibu/ bayi

: ................................................................................................

Tanggal lahir

: ................................................................................................

Nama ayah

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit ‘AISYIYAH SITI FATIMAH Tulangan Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.

Sidoarjo, ....................................................... Tanda tangan

Ibu / Ayah / Keluarga

(...........................................)

(............................................)

Saksi / Bidan / Perawat

Saksi keluarga

(...........................................)

(..............................................)


“


Jl.


RM-17

BLANGKO PERMINTAAN Tanggal Permintaan : ................................... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No. telp / HP

:

Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN) untuk pasien yang bernama : Nama

:

Alamat

:

No. RM

:

Kepentingan

:

Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Petugas penerima,

(....................................)

(...........................................)

Catatan : - Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume

medis - Waktu pengambilan hanya dilayani pada : Hari Senin s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB - - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani - - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000



“



RM-4A

STATUS BAYI

No. Rekam Medis

/

/

Nama ibu

: ....................................................

Anak ke

: ...............................................

Umur Ibu

: ....................................................

Nama Ayah

: ...............................................

Alamat

: ....................................................

Umur Ayah

: ...............................................

Jam Lahir

: ...............................................

Tanggal Lahir

: ........................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki Perempuan

Kelahiran

: Tunggal Kembar

Kondisi saat lahir

: Hidup Mati ...................................

Sebelum Persalinan Dalam Persalinan

Jenis Persalinan Keadaan Bayi Berat Badan Lahir Apgar Score Keadaan ketuban Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kulit Kepala dan Leher Mata THT Dada Jantung Paru

Sebab kematian ................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ( diisi oleh Dokter Anak ) : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : .......................................................................................................................

Abdoman Ektremitas Reflaks Anus Tonus otot

: ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................... Genetalia : ........................................... : ....................................................................................................................... Tanda tangan Nama Terang

(........................................)


RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-3A No. Rekam Medis

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS Nama Lengkap : ......................................................... Ruangan : .........................................................

/

/

Tgl lahir : ........................................................... Kelas : ..........................................................

1. Keadaan saat lahir : A) Keluhan : ..................................................................................................................... B) Pemeriksaan saat lahir : Jenis Persalinan : ............................................... Jenis Kelamin L P Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan : .............................gr AS (apgar Skor) : .............................................. Panjang badan : ........................... cm Warna ketuban : ............................................................................................................ 2. Riwayat penyakit keluarga : DM Thypoid PJK Lainnya TBC Hypertensi Hepaytitis 3. Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada 4. Status imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis Campak 5. Pemeriksaan Tanda Vital : Suhu : ............................C LD : .....................cm Nadi : ............................x/mnt LK : .....................cm RR : ...........................x/mnt 6. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Dbn Mata Cowong Tidak Cowong Sklera Putih Icterus Pendarahan Conjungtiva Pucat Pink Pupil Isokor Anisokor Miosis Midrasi Hidung Dbn Epistaxsis Lidah Dbn Kotor Hyperemi Gigi Dbn Caries ...................... Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Leher Dbn Pembesaran kelenjar Typoid Peningkatan JVP Kaku kuduk b. Integrumen : Turgor Baik Turun Luka / Jejas Tidak ada Ada : ........................................... Cyanosis Tidak ada Ada : .......................................... c. Ekstremitas : Dbn Oedema Plegi Parase .............. ........... .......... Dbn Oedema Plegi Parase .............. ........... .......... d. Anus : .................................................................................................................................. e. 7.

Genetalia

: .................................................................................................................................

Pola Eliminasi BAK

Spt

Tdk Spt

Alat bantu

.................. produksi ............cc/............

BAK 8.

Normal

Cair

Lendir

Pemeriksaan Penunjang

.................. produksi ............x/............. PERAWAT PENGKAJI

a.

Diagnosa

:

b.

Pemeriksaan Lab

:

c.

Pemeriksaan Radiologi

:

Tanda Tangan :

d.

Terapi Medis

:

Nama Terang

:

Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien


RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-2C No. Rekam Medis

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI Nama Bayi Nama Ibu Nama Ayah

: ....................................................... : ....................................................... : ......................................................

Jenis Kelamin No. RM Ibu

/

/

: ............................................... : ...............................................

Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi) (..............................................................) Diisi oleh Kamar Bersalin IBU Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri

Cap Telapak Kaki Kiri

BAYI Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )

(..............................................................) Sewaktu pulang ; Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis tgl, ..........................................

Tanda tangan dan nama terang Saksi : bidan / Perawat *)

Tanda tangan dan nama terang Ibu

(......................................................) (......................................................) 1. Kontak menyusui : ............................................menit 2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *) 3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *) 4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **) 5. Cairan lain : Ya / Tidak *) Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai **) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai



“SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-2 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Umur / Jenis Kelamin : Alamat

:

No RM / Ruang

:

/

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan MOW Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari : Nama

:

Umur / Jenis Kelamin : Alamat

:

No RM / Ruang

:

/

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain : Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa. Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut Sidoarjo, ............................................................ Dokter yang merawat

Yang memberikan pernyataan

......................................

............................................

Saksi

Saksi

........................................

........................................... Dokter Anestesi

........................................


RS ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH” TULANGAN

LAPORAN OPERASI

1. Nama Dokter Ahli Bedah : .......................................... 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama instrumentur : ..................................................... Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................ Nama Dokter Ahli Anak : .............................................. Diagnosa Pre Operasi : ............................................. Diagnosa Post Operasi : ............................................. Jenis Operasi : ............................................. Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ...................................

Nama Asisten : .......................................... Jenis Anestesi : .........................................

Dikirim untuk pemeriksaan PA Ya

Tanggal Operasi

Jam Operasi dimulai

Jam Operasi selesai

Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )

Laporan Dokter Anak :

RM-3

Tidak Lama operasi berlangsung

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi : Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : ............................. No. RM : ........................... Alamat : .......................................................................................................................................................................


RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-3B Nama / umur

: ................................................................/.................Th/ bln/hr

No. RM

: ..................................................................................................

Ruangan

: ..................................................................................................

Tanggal

: .................................................................................................. PESANAN POST OPERASI

1. Sadar baik

Puasa ( + ........Jam)

2. Nanti ( Jam : ...........) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 – 2 Teruskan dengan minum bebas

jam Bila taa ;

susu.

Bila kembung stop !! 3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar

taa ; siang lanjutkan dengan BH

taa ;

Sore diet BK 4. Infus : ................. cc+ ..................cc ..................cc

24 jam

5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah 2. ........................................................................ 3. ........................................................................ 4. ........................................................................ 5. ........................................................................ 6. . ....................................................................... 7. . ...................................................................... 8. . ..................................................................... 6. Bila kesakitan .

........................................................................................................................................

7. Bila temp. Rec > 38 °C 8. Bila muntah-muntah

........................................................................................................................ ..............................................................................................................................

9. Bila T Systole < 90 mmHg 10. Bila urine < 100 cc / 3 jam

.................................................................................................................. ...............................................................................................................

11. Lain-lain : .................................................................................................................................................

Tertanda;

........................................


RS ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH” TULANGAN

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

RM-IC

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .............................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

: .....................

Alam at

: .............................................................................................................

No. RM / Ruang

: ................................/ ...........................................................................

Th/bln/hr. ( L / P )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

P E R S E T U J UA N Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari : Nama

: .............................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

: .....................

Alam at

: .............................................................................................................

No. RM / Ruang

: ................................/ ...........................................................................

Th/bln/hr. ( L / P )

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain : Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa. Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut Sidoarjo, ............................................................ Dokter yang merawat

Yang memberikan pernyataan

......................................

............................................

Saksi

Saksi

........................................

........................................... Dokter Anestesi

........................................



RM-7

LEMBAR OBSERVASI

Tanggal

Nama

: ..................................................................... Umur : .............................

Alamat

: .....................................................................

Jam

Cairan

Tetesan

Temp. Nadi

Tensi

Injeksi

Keterangan


“SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI Nomor : .................................................................. Jenis Kelamin Nama Lahir di Pada Hari / Tanggal Berat Badan Nama Ibu Nama Ayah Pekerjaan Alamat

: Laki-laki / Perempuan : ............................................................. : Rumah Sakit ‘Aisyiyah “Siti Fatimah” : ............................................................ Jam : ........................................ : ..................... Kg Panjang : ........................................ : ............................................................ Umur : ......................................... : ............................................................ Umur : ........................................ : ............................................................ : ............................................................ Sidoarjo, ................................................... Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah DOKTER

________________________


“SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI Nomor : .................................................................. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Nama Lahir di Pada Hari / Tanggal Berat Badan Nama Ibu Nama Ayah Pekerjaan Alamat

: ............................................................. : Rumah Sakit ‘Aisyiyah “Siti Fatimah” : ............................................................ Jam : ........................................ : ..................... Kg Panjang : ........................................ : ............................................................ Umur : ......................................... : ............................................................ Umur : ........................................ : ............................................................ : ............................................................ Sidoarjo, ................................................... Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah BIDAN

________________________



RM-5D No. Rekam Medis

/

LAPORAN PARTUS

/

J E N I S PAR T U S

: .......................................................................................................................

Atas indikasi

: ......................................................................................................................

Luka jalan lahir

:

Janitan

: ......................................................................................................................

Pengobatan

: ......................................................................................................................

Tranfusi darah / cairan

: ......................................................................................................................

Placenta lahir

: ......................................................

Kelainan pada placenta

: ......................................................................................................................

Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ...................................................

lengkap

tak lengkap

Panjang tali pusat : ..............cm, Insertio ........................ robekan ............................................................. Berat ...............gram, ukuran ......................................................................................................................... P e n d a r a h a n (kala III + kala IV) ................................cc

Pendarahan Postpartum

Bayi lahir tanggal ............................................. Pukul ........................laki/perempuan, kembar ................. Lahir hidup/mati, maceratio tingkat : ......................

asfikasi

resusitasi

kematian neonatal

Berat : ..............gram, Panjang : ................cm. Kelainan bawaan : .............................................................. Keadaan ibu postpartum, KU ......................Tensi ...................Nadi ..................Pernafasan ........................ F.U. ....................................... Kontraksi ........................................Pendarahan ........................................... Keterangan Tambahan :

Dokter / Bidan Penanggung Jawab

(......................................................) Nama terang



RM-5B No. Rekam Medis

_

_

LEMBAR OBSERVASI INPARTU Nama Lengkap

: ..................................................................... Umur : ............................................

Alamat

: ............................................................... Kelas : ............................................

TGL

JAM

HIS

DJJ

TENSI

NADI SUHU

TOUCHER

INFUS /OD

KET


Nomor Rekam Medis :


Register :

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

RM-6A

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN TANGGAL PENGKAJIAN

:

TANGGAL MASUK DIRAWAT : Dokter yang merawat : Bidan : A 1 2

3 4

5 6

IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Th/Bln/Hr Alamat : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin Janda Jumlah anak : Orang

Cara masuk : IRJ Dokter Pribadi

Unit Emergensi Langsung kamar bersalin

DATA SUBYEKTIF KELUHAN UTAMA : ....................................................................................................................... Riwayat Menstruasi Umur menarrhce : .....................th, lamanya haid...............hari, jumlah darah haid............................ Haid terakhir :.............................................................Perkiraan partus......................................... Disminorroe Spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome Riwayat perkawinan : ........................................................kawin.................kali Kawin 1 umur ...................................th, dengan suami 1..............th, ke ll ......................................... Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G..............................P...........................A...............................HIDUP Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan NO Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ BB Anak Sek 1 2 3 4 5 Riwayat hamil ini : Hamil muda Mual Muntah Pendarahan Lain-lain TT1 Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Pendarahan Lain-lain TTII Riwayat penyakit yang lalu / operasi Pernah dirawat : ..................................Kapan ...........................Dimana..................................... Pernah Operasi : ................................. Kapan .......................... Dimana.....................................

7

Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit : Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi 8 Riwayat Gynekologi Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitas Cronis Endometriosis Myoma Plip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan 9. Riwayah Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai ...................................lama............................................. Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang Panggul 10 Elminasi Pola istirahat / tidur Pola seksual/ psykosisial


Nomor Rekam Medis :


Register :

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

B 1

DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum :..............................Kesadaran................................Berat badan Tinggi badan............... Tekanan Darah : ......................mmHg/nadi ....................x/mnt, Suhu ............Pernafasan.....................

2

Pemeriksaan Fisik Mata Dada dan Axylla Ekstremitas Sistem Kardio

3

Pandangan kabur Sklera ikterik Mamae symetris / asimetris Puting susu menonjol Tungkai symetris / asimetris Dyspneu Orthopneu Sputum Batuk darah

Adanya pemandangan dua Conjungtiva pucat Areola Hiperpigmentasi Tumor Kolostrum (+) Edema + / Reflex +/Thacypneu Wheezing Batuk Nyeri dada Keringat malam

Pemeriksaan khusus dan nifas a. Obstetric Abdomen Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain Palpasi TFU ..................cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran berat janin.................................Gram ............................... Aus kultasi : DJJ ..................................../mnt teratur tidak teratur Bagian terendah...................................../S His / kontraksi ......................................./ mnt teratur tidak teratur b. Gynekologi Ano Genital Inspeksi : pengeluaran per vulva Darah Lendir Air Ketuban

4 5 6

Inspekulo : Vagina.............................portio..................................................................................... Vagina toucher ................................................................................................................................ Kesan panggul................................................................................................................................. Imbang feto pelvic........................................................................................................................... c. Nifas : Put ......................................Conytaksi ut :.................................Lochea......................................... Luka Jalan Lendir .......................................................................................................................... Pemeriksaan Penunjang Darah Hb...............................................Ht........................................Urine Protein............................. CTG...................................................................................................USG ......................................... DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ PENATALAKSANAAN ................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..........................................20............. Bidan yang mengkaji



RM-4B No. Rekam Medis

_

PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN Nama Lengkap : ................................................................ Tgl : .................................................................. Ruangan : ................................................................ Kelas : .................................................................. 1. Pemeriksaan Tanda Vital Tensi Darah : ..................mmHg RR : ...........x/mnt Suhu : .................C BB : ...........Kg Nadi : .................v/mnt TB : ...........Cm 2. Pemeriksaan Fisik : A. Kepala Mata Cowong Tidak cowong Sklera Putih Icterus Pendarahan Conjungtiva Pucat Pink Pupil Isokor Anisokor Miosis Midriasis Hidung Dbn Epistaxsis Lidah Dbn Kotor Hyperemi Gigi Dbn Caries Protesa Tanggal Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Kering Leher Dbn Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP Kaku kuduk B. Dada a. Pernafasan : Normal Dyspeneu Lainnya ..................... b. Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada c. Mamae : Membesar Radang Benjolan d. Putting susu : Menonjol Datar Bersih Kotor e. Colostum : Ada Tidak ada C. Abdomen 1) Hyperpigmentasi a. Strae : Liurdae Albicans b. Linea : Nigra Albicans 2) Palpasi a. Leopoid I : ........................................ b. Leopoid II : ........................................

_

c. Leopoid III : ........................................ d. Leopoid IV : ........................................ 3) Auskultasi a. Cort : ......................................... b. Bising usus : .........................................x/mnt 4) TFU : ......................................... 5) Kontraksi Uterus : ......................................... 6) Masa : Ada Tidak Ada D. Genito Urinaria a. Urinaria : Spontan Inkontinens Retensio Dysuri Hematuri Terpasang DC b. Vulva : Varises Oedem Benjolan abdomen c. Perineum : Intake Ruptur Bekas jahitan epis d. Lochea : Rubra Sangulente Serosa Alba Purulenta e. VT : .................................................. E. Ektremitas a. Ektremitas atas : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus b. Ekstremitas bawah : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus Reflek patela 3. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium : ................................................................................................................................... B. Pemeriksaan Radiologi : ................................................................................................................................... 4. Diagnosa keluar : ....................................................................................................................................................... 5. Terapi : ....................................................................................................................................................... Sidoarjo, ........................................................

Bidan yang mengkaji

(...............................................)

CATATAN PERSALINAN 1. Tanggal : .................................................................................... 2. Nama Bidan : ............................................................................. 3. Tempat persalinan : Rumah Ibu Puskesmas Polindes Rumah Sakit Klinik Swasta Lainnya. : ............................. 4. Alamat tempat persalinan : 5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV 6. Alasan merujuk : ........................................................................ 7. Tempat rujukan : ........................................................................ 8. Pendamping pada saat merujuk Bidan Teman Suami duku Keluarga tidak ada KALA I 9. Partograf melewati garis waspada : Y/T 10. Masalah lain, sebutkan : ............................................................. ..................................................................................................... 11. Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................... .................................................................................................... 12. Hasilnya : ................................................................................... KALA II 13. Episiotomi : Ya Indikasi ................................................................................. Tidak 14. Pendamping pada saat persalinan Suami dukun Keluarga Tidak ada Teman 15. Gawat janin : Ya, tindakan yang dilakukan : a. .............................................................................................. b. .............................................................................................. c. .............................................................................................. Tidak 16. Distosia bahu Ya, tindakan yang dilakukan : a. ..............................................................................................

24. Masase fundus uteri ? Ya Tidak, alasan : ................................................................ 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan a. .................................................................................. b. .................................................................................. 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak Ya, tindakan : a. ................................................................................... b. ................................................................................... 27. Laserasi : Ya, dimana ...................................................................... Tidak 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4 Tindakan : Penjahitan, dengan / tanpa anestesi Tidak dijahit, alasan : ..................................................... 29. Atoni Uteri : Ya, tindakan : a. .................................................................................. b. .................................................................................. c. .................................................................................. Tidak 30. Jumlah pendarahan : .................................................ml 31. Masalah lain, sebutkan ................................................... 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ............................... ........................................................................................ 33. Hasilnya : ...................................................................... BAYI BARU LAHIR 34. Berat badan ...........................................................gram 35. Panjang ...................................................................cm 36. Jenis kelamin : L / P 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayi lahir : Normal, tindakan Mengeringkan Menghangatkan

b. .............................................................................................. c. .............................................................................................. Tidak 17. Masalah lain, sebutkan : ............................................................ 18. Penatalaksanaan masalah tersebut : .......................................... ................................................................................................... 19. Hasilnya : .................................................................................. KALA III 20. Lama kala III : .................................................................menit 21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ? Ya, waktu : .....................................Menit sesudah persalinan Tidak, alasan : ......................................................................... 22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ? Ya, alasan : .............................................................................. Tidak 23. Penegangan tali pusat terkendali ? Ya Tidak, alasan : ...........................................................................

Rangsangan taktil Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Tindakan pencegahan infeksi mata Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan Mengeringkan menghangatkan Rangsangan taktil lain-lain, sebutkan : Bebaskan jalan nafas .................................... Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Cacat bawaan, sebutkan : ....................................... Hipotermi, tindakan : a. ........................................................................ b. ........................................................................ c. ........................................................................ 39. Pemberian ASI Ya, waktu : ............................Jam setelah bayi lahir Tidak, alasan : ........................................................... 40. Masalah lain, sebutkan .............................................. Hasilnya : .................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV Jam ke 1

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Suhu

Tinggi fundus uteri

Kontraksi Uterus

Kandung kemih

Pendarahan

2 Masalah Kala IV : .......................................................................................................................................................................... Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : .......................................................................................................... Bagaimana Hasilnya ? ...................................................................................................................................................................



RM-19

DISCHARGE PLANING (PERSIAPAN PASIEN PULANG) Bismillaahirrohmaanirrohim Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini “ Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan” (QS. As-Syu’ara ayat 80) Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit. Mohon ma’af bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami. Pesan yang harus diperhatikan : 1. Minum obat teratur sesuai aturan Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................ ..................................................................................................... 2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang) Makanan yang dilarang : ............................................................................................................. Makanan yang diperbolehkan : ................................................................................................... 3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................

4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah : Tanggal : ................................................. Jam : .................................................................... 5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon dibawa saat kontrol 6. Jaga aktifitas, cukup istirahat Sidoarjo, .................................................. Perawat / Bidan

Pasien / Keluarga Pasien

........................................

..............................................



RM-19A

FORM INFORMASI PASIEN OLEH PERAWAT / BIDAN Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas : Nama Pasien : ......................................................................................................................... No. RM

: ..........................................................................................................................

Tanggal MRS : .......................................................................................................................... Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan No. 1 2

3

Jenis Informasi Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga Informasi tentang petugas yang akan merawat Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

SUDAH

BELUM

KET

4 5

Informasi tentang waktu konsultasi Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge Planning)

Sidoarjo, .................................................. Perawat / Bidan

........................................

Pasien / Keluarga Pasien

..............................................



NAMA

: ......................................................................

NAMA

.....................

RUANGA

.................................................................... ....................... ALAMAT

: .......................................................................

RAHASIA MEDIS SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2008

PERHATIAN 1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN 2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS) 3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR 4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS

RUMAH

SAKIT ‘AISYIYAHNo.

“SITI FATIMAHTahun “

Nama

: ....................................................................................................

Umur

: ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

Alamat

: ....................................................................................................

RM-1B

Nama Pekerjaan

: ____________________________________________ Umur ________ : __________________________________________________________

A l a m a t :___________________________________________________________ Tanggal

DIAGNOSA

PERHATIAN 1. Tiap berobat kartu harus dibawa 2. Bagi yang tidak mempunyai kartu Pelayanan / Pengobatan terlambat (Belakang)

THERAPIE Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah) pula yang menyembuhkanNya QS. ASSU ARO-80

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH” PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 telp. (031) 8851840 Tulangan Sidoarjo Nomor : ...................................................


“SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-18B

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama

: ......................................................(Penderita/keluarga)

Umur

: ..................................................................Th / Bln /Hr

Alamat

: ...................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................

Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya (sepeninggal dari RS)

Pihak Keluarga,

........................................

Sidoarjo, .................................... Yang membuat pernyataan

............................................... Petugas RSA Siti Fatimah

..................................



RM-17C

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Assalamu’alaikum Wr.Wb Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama

: ....................................................................................

Umur

: ..............Th / Bln / Hr

Alamat

: ....................................................................................

Bangsa

: WNI / WNA

Agama

: ....................................................................................

Jenis Kelamin : L / P

Telah meninggal dunia pada : Hari / tanggal : ............................................................................... Jam

: ...................................................................WIB

Karena sakit dan bukan sakit menular Wassalam,

_______________________________ Tanda tangan dan Nama terang Dokter



RM-18 Sidoarjo,........................................................ Kepada : Yth. .............................................................. ..............................................................

SURAT PENGANTAR Assalaamu’alaikum Wr.Wb. Bersama ini kami kirimkan pasien : Nama

............................................................................................

Umur

...........................Th / Bln / Hr

Pekerjaan

.....................................................................................................

Alamat

.....................................................................................................

Dengan keluhan / diagnosa sementara : ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Sudah kami berikan : .............................................................................................. ................................................................................................................................. Keterangan lain : .................................................................................................... Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya. Terima kasih,

Wassalaam, Dokter

..................................

RM-18A SURAT BALASAN RUJUKAN



Sidoarjo,................................. Kepada Yth. ......................................... Di .....................................

Assalaamu’alaikum Wr.Wb Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien : Nama : ...................................................................................... Umur : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... Diagnosa : ...................................................................................... Telah diterapi / dilakukan tindakan : ........................................................................................................... Advis / Anjuran : ........................................................................................................... Wassalaamu’alaikum Wr.Wb. Dokter,

(..................................)



No.

/SKS / RSA-SF /

/ RM-8C

SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr._________________ menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama

: .......................................................................................

Umur

: ............................Th Laki-laki / Perempuan

Alamat

: .......................................................................................

Golongan darah

: ......................................................................................

Berat badan

: ..................................................................................Kg

Tinggi badan

: .................................................................................Cm

Tekanan darah

: .......................................................................................

Jantung

: .......................................................................................

Paru-paru

: .......................................................................................

Penglihatan

: .......................................................................................

Pendengaran

: ......................................................................................

Cukup / kurang * sehat untuk : ..................................................................... Sidoarjo, ....................................... Pemeriksa

________________________ *) coret yang tidak perlu



RM-8B

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah menerangkan bahwa : Nama

: ...............................................................

Umur

: ........................th Laki-laki/ Perempuan

Alamat

: .....................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................

...................................................................................... Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari pekerjaannya, Selama

: ..............................................................

Mulai tgl.

: .....................................................................

Keterangan

: ................................................................... Sidoarjo, ........................................ Pemeriksa,

( ...............................)

Formulir Unit Rawat Inap

Recommend Documents