M E D I FRACTURAS
C I N
ASIG AS IGNA NAT TUR URA A :
IMAGENOLOGÍA
DOCENTE
:
DR. HUMBERTO ROSAS LAVADO.
ALUMNOS
:
BRACAMONTE TARRILLO DANIEL. CARRASCO MUNDACA JORGE. GONZÁLES RODRÍGUEZ ULISES. MURO SOLANO PLINIO. SALINAS RODRÍGUEZ MOISÉS. SEGURA GUEVARA VICTORIA.
A
H U M A
2008
N A
FRACTURAS CONCEPTO: La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., etc., sea en forma directa directa por acción del traumatism traumatismo o o indirecta indirecta como consecuencia consecuencia de las las acci accion ones es tera terapé péut utic icas as.. Tal es así, así, que que no es infr infrec ecuen uente te que que el orige origen n de las las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiop fisiopato atológ lógica ica,, no debe debe ser olvida olvidada, da, porque porque cada cada uno de estos estos distin distintos tos aspect aspectos os involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una defini definició ción n concep conceptua tuall de fractu fractura ra sería: sería: "un violent violento o trauma traumatis tismo mo de todos todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".
CAUSAS: Las fracturas ocurren cuando se ejerce sobre el hueso una fuerza mayor de la que éste puede absorber. Los huesos son más débiles cuando se tuercen. Las rupturas de los huesos pueden ser producto de caídas, traumatismos, golpes o patadas al cuerpo. El hueso de un niño difiere del hueso de un adulto en una variedad de formas: •
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El hueso de un niño sana mucho más rápido que el hueso de un adulto. Cuanto más joven sea el niño, más rápido se cura. Los huesos son más frágiles en los niños y tienden a curvarse o doblarse más que a romperse completamente. Los niños tienen abiertos los cartílagos de crecimiento, también denominados epífisis, epífisis, localizados localizados en el extremo de los huesos largos. Ésta es una zona donde crece el hueso. Una lesión en el cartílago de crecimiento puede tener como resultado discrepancias de longitud en la extremidad o deformidades angulares.
SÍNTOMAS: A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de una fractura. Sin embargo, cada quien puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: •
Dolor en la zona lesionada.
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Hinchazón en la zona lesionada.
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Deformación evidente de la zona lesionada.
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Dificultad para utilizar o mover la zona lesionada de forma normal.
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Calor, Calor, moretones o enrojecimiento en la zona lesionada.
Los síntomas de un hueso roto pueden parecerse a otras condiciones.
DIAGNOSTICO DE UNA FRACTURA: El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico obtiene una historia médica completa del paciente y pregunta cómo se produjo la lesión. Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes: •
Rayo Rayoss X - exam examen en de diag diagnó nóst stic ico o que util utiliz iza a rayo rayoss invi invisi sibl bles es de ener energí gía a electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.
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Imágen Imág enes es po porr reso resona nanc ncia ia magn magnét étic icaa (su (su sigl siglaa en ingl inglés és es MRI) MRI) - un proced procedimi imient ento o de diagnós diagnóstic tico o que utiliz utiliza a la combina combinació ción n de imanes imanes grandes grandes,, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órgano órganoss y las estruc estructur turas as dentro dentro del cuerpo cuerpo;; permit permite e la visuali visualizac zación ión de los tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y nervios de la mano.
Tomografía
procedimi imient ento o de computari computarizada zada (Tambi (También én llamada llamada escáner escáner CT o CAT CAT.) - proced diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología comp comput utar ariz izad ada a para para obte obtene nerr imáge imágene ness de cort cortes es tran transv sver ersa sale less (a menu menudo do llamad llamadas as "reban "rebanadas adas") ") del cuerpo cuerpo,, tanto tanto horizo horizonta ntales les como como vertic verticale ales. s. Una tomografía computarizada muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los ra yos X regulares.
ESTUDIO RADIOLÓGICO EN TRAUMATISMOS: −
Al menos 2 proyecciones perpendiculares entre sí.
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Radiografiar los huesos largos totalmente.
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En ocasiones comparativas del lado sano, especialmente en niños.
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Incluir la articulación próxima a la zona traumatizada. (Cadera-rodilla.)
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En huesos planos, realizar proyección tangencial.
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En fracturas articulares: Proyecciones Anteroposterior, Anteroposterior, Lateral, Oblicuas.
EVOLUCIÓN DE LA FRACTURA (CURACIÓN DE LA FRACTURA): La evolución evolución de la fractura implica implica la formación formación del callo, este a la vez presenta tres fases: a) Fase Fase infl inflam amat ator oria ia b) Fase Fase repa repara ratitiva va c) Fase Fase de remo remodel delac ació ión n
A.
Fase inflamatoria: La presencia de fractura produce un hematoma que posteriormente se coagula. A las 18 a 20 horas de haber sufrido la lesión, la capa más profunda del periostio comien comienza za a prolif prolifera erarr, forman formando do osteobl osteoblast astos. os. En la zona zona endost endosteal eal ocurre ocurren n camb cambio ioss simi simila lare ress pero pero de meno menorr cuan cuantí tía. a. Hay Hay hipe hipere remi mia a en todo todo el hues hueso o afectado y proliferación de osteoblastos.
B. Fa Fase se rep repar arat ativ iva: a: Se inicia con la reorganización del coagulo y la vez existe una gran proliferación de células en la capa profunda del tejido perióstico cercano a la fractura. Estas células precursoras de los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia el otro fragmento. Hay también actividad celular en el canal medular, aparentemente a partir del endostio y de la medula ósea, que también crece hacia el otro fragmento. Los osteoblastos van a producir sustancia oteoide que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte más central de la fractura el hamatoma se ha transforma transformado do en tejido de granulación, granulación, sufriendo sufriendo los fibroblastos fibroblastos metaplasia metaplasia y transformándose en condroblastos. Según avanza la fase proliferativa, el cartílago sufre sufre transformac transformación ión en hueso. En este momento momento el callo está constituido constituido por un hueso primario, es decir, por hueso en el que no existe una ordenación precisa entre sus componentes. En la fase inicial de curación predomina la formación cartilaginosa, mientras que poster posterior iormen mente te aparec aparece e el hueso hueso primar primario. io. Este Este hueso hueso inicia iniciall entrel entrelaza azado do sin orientación precisa recibe el nombre de “callo primario”.
C. Fase Fase de de remo remodel delaci ación: ón:
La arquitectura del esqueleto se corresponde bien las necesidades mecánicas del sistema. Por ello, cuando la unión es completa, el hueso nuevo forma una especie de coll collar aret ete e redon redonde dead ado, o, alre alreded dedor or de la frac fractu tura ra,, que que va grad gradua ualm lmen ente te alargándose siguiendo las líneas de stress del hueso de forma muy lenta. Este proceso es muy llamativo en los niños en los que la remodelación de una fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hubiera una mala aposición inicial, al ir desapareciendo lentamente el callo primario.
Figura: Curación de las fracturas. A la izquierda, callo fibroso: tejido granulatorio, sangre (puntos negros) y material necrótico (óvalos n egros). A la derecha, callo óseo (interno) (in terno) y cartilaginoso (externo), ambos transitorios. (Modificado). •
Factores que influyen en el ritmo de reparación:
1.
Edad: Las fracturas curan tanto más rápido cuanto más joven es el individuo afectado.
2.
Grado del traumatismo local: Cuanto mayor sea la conminucion del hueso y la afectación de los tejidos blandos, mayor será el tiempo necesario para la curación.
3.
Vascularización de los fragmentos fracturarios : La curación de la fractura está directamente relacionada con la vascularización de los fragmentos; cuanto mejor sea su vascularización, mas rápido consolidara la fractura.
4.
Separación de los fragmentos: Retrasa considerablemente la formación de un buen callo.
5.
Inmovilización: El movimiento lesiona los tejidos encargados de la reparación de la fractura.
6.
Situación intraarticular de la fractura : Las fibrolisinas presentes en el liquido sinovial dificultan la formación del coagulo.
7.
Infección: Retrasa y en ocasiones imposibilita la curación.
TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS FR ACTURAS:: Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractu fractura, ra, tipo de desvia desviació ción n de los fragme fragmento ntoss y mecani mecanismo smo de acción acción del agente agente traumático. Según el estado de la piel: •
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Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, exterior, ya que la piel p iel no ha sido dañada.
Fracturas Fracturas abiertas. abiertas. Son Son aque aquellllas as en las las que que se pued puede e obse observ rvar ar el hues hueso o fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa
desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior. exterior.
Según su localización Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis. La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refu refuer erza zan n la arti articu cula laci ción ón.L .Las as metá metáfifisi siss son son unas unas peque pequeña ñass zona zonass rect rectan angul gular ares es comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. Así, las fracturas pueden ser, según su localización: •
Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.
Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.
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Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
Metafi Metafisar sarias ias (local (localiza izadas das en la metáf metáfisi isiss). Puede Pueden n afec afecta tarr a las las metá metáfifisi siss superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura •
Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
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Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Conminutas: hay múltip múltiples les líneas líneas de fractu fractura, ra, con formac formación ión de numeros numerosos os fragmentos óseos.
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Espiral - ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por torsión.
Por compresión - el hueso se aplasta, provocando que éste se vuelva más ancho o más plano.
Segmentaria - el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo que queda un segmento "flotante".
En los los niño niños, s, debi debido do a la gran gran elas elastitici cida dad d de sus sus hues huesos os,, se prod produc ucen en dos dos tipos tipos especiales de fractura: •
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Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha prod produc ucid ido o es un apla aplast stam amie ient nto o de las las pequ pequeñ eñas as trab trabéc écul ulas as ósea óseass que que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo. En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
Según la desviación de los fragmentos •
Anguladas: los dos fragmentos fragmentos en que ha quedado quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
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Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción •
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Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscul muscular ar se pueden pueden produci producirr fract fracturas uras por arranc arrancami amient ento o óseo óseo al contra contraers erse e brusca brusca y fuerte fuertemen mente te un múscul músculo o determ determinad inado. o. También ambién se han observ observado ado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.
FRACTURAS MÁS COMUNES FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: • •
Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.
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Desv Desvia iaci ción ón radi radial al de la epíf epífis isis is,, que que le da al eje eje ante anteroro-po post ster erio iorr de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radiocubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los despla desplazam zamien ientos tos descrito descritos, s, así como como de la mayor mayor o menor menor conmin conminuci ución ón de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito. Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los hueso huesoss del del carp carpo o cont contra ra la epíf epífis isis is radi radial al;; el peso peso del del cuer cuerpo po gene genera ra adem además ás un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal do rsal típica de la fractura. En el paci pacien ente te de edad edad avanz avanzad ada, a, todo todo este este meca mecani nism smo o se dese desenc ncad aden ena a por por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.
Sintomatología
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Enfermo generalmente de más de 40 años. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformación característica En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano ano (III (III meta metaccarpi arpian ano) o) y dedo dedo medio edio,, cae cae sobre obre el eje eje del del IV metacarpiano y anular. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Equímosis palmar. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Impotencia funcional por dolor.
FRACTURA DE CLAVICULA La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga tran transv sver ersa sall que que mant mantie iene ne la sepa separa raci ción ón entr entre e el muñó muñón n del del homb hombro ro y el tóra tórax, x, oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción cont contra ract ctur uran ante te de los los músc múscul ulos os seña señala lado dos, s, dete determ rmin inand ando o los los despla desplaza zami mien ento toss característicos.
Fractura de clavícula desplazada por tracc acción del esternocleido mastoideo.
Inmediatame Inmediatamente nte por detrás detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad cavidad axilar. axilar. La relaci relación ón de vecinda vecindad d es muy inmedia inmediata ta y los fragme fragmento ntoss óseos óseos frac fractu tura rado doss puede pueden n ser ser un fact factor or de ries riesgo go para para la inte integr grid idad ad de los los elem elemen ento toss neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debid debido o a que que el desp desplaz lazam amie ient nto o en los los frag fragme ment ntos os se prod produc uce e alej aleján ándo dose se de las las estructuras neurovasculares. El vért vértice ice pleu pleura rall se encu encuen entr tra a en un plano plano más más poste posteri rior or,, pero pero tamb también ién debe debe ser ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de splazamiento de los fragmentos.
Clinica
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. Bastan Bastante te más raras raras son las fractu fracturas ras que comprom compromete eten n el 1/3 distal, distal, generalme generalmente nte provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro.
Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc. Sintomatología
El cuadro suele ser muy mu y característico. Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el homb hombro ro en una una prác práctitica ca atlé atlétitica ca,, depor deportitiva va o recr recrea eatitiva va,, qued quedand ando o con con dolor dolor e incapacidad funcional. Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano plano poster posterior ior,, se consti constituy tuyen en en un agente agente agreso agresorr peligro peligroso so sobre sobre los vasos vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.
FRACTURA DE CADERA Definición
Una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera.
Tipos
Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso. Los tipos de fracturas de cadera más comunes son: Fractura del cuello del fémur
La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros (una a dos pulgadas) de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, fémur, que forma la articulación a rticulación de la cadera. Fractura intertrocantérica de cadera Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez centímetros (tres a cuatro pulgadas) de la articulación articulación de la cadera. Este tipo de fractura fractura no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de solucionar. solucionar. Causas
Los factores que pueden contribuir a una fractura de cadera incluyen: Caídas, la causa más frecuente de fracturas de cadera Osteoporosis - es una enfermedad que adelgaza y debilita todos los huesos incluyendo la cadera Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumatismos mayores Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro) Enfermedades óseas tales como la osteomalacia (raro) Tumores óseos (raro) Síntomas • •
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Dolor de cadera Dificultad o incapacidad para permanecer de pie, caminar o mover la cadera Apariencia anormal de una pierna fracturada: Parece más corta Se da vuelta hacia fuera
Diagnóstico
Adem Además ás del del exam examen en físi físico co y la hist histor oria ia médi médica ca comp comple leto tos, s, los los proc procedi edimi mien ento toss de diagnóstico para esta lesión pueden incluir lo siguiente:
Radiografía
Estudi Estudio o de diagnós diagnóstic tico o que utiliz utiliza a rayos rayos de energía energía electr electroma omagné gnétic tica a invisi invisible ble,, para para obten obtener er imág imágen enes es de los los teji tejido dos, s, los hues huesos os y los los órga órgano noss inte intern rnos os en una una placa placa radiográfica. Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Un proced procedimi imient ento o de diagnós diagnóstic tico o que utiliz utiliza a una combina combinació ción n de grandes grandes imanes imanes,, radiofrecuen radiofrecuencias cias y una computadora, computadora, para reproducir imágenes imágenes detalladas detalladas de órganos órganos y estructuras internas del cuerpo. Tomografía computarizada (también llamada TC o TAC)
Procedimiento de diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y tecnología tecnología computarizada computarizada para producir imágenes imágenes transversa transversales les (a menudo llamadas "reb "reban anad adas as") ") del del cuer cuerpo po,, tant tanto o hori horizo zont ntal ales es como como vert vertic ical ales es.. Una Una tomo tomogr graf afía ía computarizada (TC) muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los los hues huesos os,, los los mús músculo culos, s, el tejid ejido o adip adipos oso o y los los órga órgano nos. s. Las Las tomog omogra rafí fías as computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO C ARPIANO Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embarg embargo, o, con frecue frecuenci ncia a no es diagnos diagnostic ticada ada oportu oportunam nament ente e y el especi especiali alista sta debe debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un ext extremo remo al otro otro,, deja dejand ndo o al polo polo prox proxim imal al con con régi régime men n vasc vascul ular ar prec precar ario io,, constituyéndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal. Mecanismos de produccion
Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, fractura, sin necesidad de caída contra contra el suelo. No es raro observar observar que el antecedente antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Cuadro Clinico
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. Los síntomas y signos son muy claros: •
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Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.
Todos odos los signos signos descri descritos tos pueden pueden ser engaños engañosame amente nte discre discretos tos,, poco poco releva relevante ntess y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.
Estudio Radiografico
Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: Técnicamente perfectas 1. Deben ser ser rechazadas rechazadas radiografí radiografías as mal reveladas reveladas,, manchadas, manchadas, que no incluyan incluyan la arti articu cula laci ción ón de la muñec muñeca, a, todo todo el carp carpo o y el meta metaca carp rpo; o; debe deben n esta estarr bien bien centradas.
Figura Radiog Radiograf rafía ía AP del carp carpo. o. Mues Muestr tra a un evid eviden ente te rasg rasgo o de fractu fractura ra del cuerpo cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proy proyec eccción ión y son necesa necesaria riass nuevas nuevas proyecciones.
2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo.La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. Rasgos de fractura
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: • • •
El 1/3 medio del cuerpo del hueso. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. La fractura compromete un sector marginal de l tubérculo escafoídeo.
•
La fractura compromete el 1/3 proximal del de l escafoides.
Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal; así, es de pronóstico más grave la fractura fractura que compromete compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico pronóstico en cambio, cambio, son aquéllas aquéllas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. Diagnóstico
Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatómica. Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje puede descender hasta un 50%. El examen radiológico inicial es de vital vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a otros métodos diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía. Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel del foco ampliando así la brecha. La gama gamagr graf afía ía ha demo demost stra rado do una una alta alta sens sensib ibililid idad ad cerc cercan ana a al 100% 100% con con una una especificidad del 93% en estos casos difíciles.
FRACTURA SUPRACONDILEA El niño puede experimentar una fractura en varios lugares cercanos al codo. Entre ellas, se incluyen: Parte superior del codo (supra-condilea): El hueso de la parte superior del brazo (húmero) se rompe ligeramente ligeramente por encima encima del codo. Regularmente, Regularmente, esta fractura ocurre en niños menores de 8 años de edad, siendo la más común y una de las más serias porque puede resultar en daños al nervio, comprometiendo tambien la circulación en dicha area. En el borde externo del húmero (condilea): Esta clase de fractura ocurre a través de la
cabeza del húmero (cóndilo) (cóndilo) en el extremo de este hueso de la parte superior del brazo. La mayoría ocurre en la cabeza (parte lateral). Estas fracturas requieren un tratamiento cuidadoso porque pueden dañar la placa de crecimiento (epifisiaria) y la superficie de la articulación.
En el cóndilo interno (epicondilea): En la cima de cada cóndilo hay una parte llamada
epicóndilo. Las fracturas en este punto por lo general ocurren en el epicóndilo interior (medial) en niños entre 9 y 14 años de edad. Placa epifisiaria : El hueso de la parte superor del brazo y los dos huesos inferiores del
brazo tienen placas epifisiarias ubicadas cerca del extremo del hueso. Si no es tratada a tiem tiempo, po, una una frac fractu tura ra que que dañe dañe esta esta plac placa a puede puede resu resultltar ar en una una inte interr rrup upci ción ón del crecimeinto y/o deformidad. Antebrazo: Una dislocación del codo puede romper la cabeza del hueso interior del
antebrazo (radio), y una fuerza excesiva también puede provocar en este hueso una fractura de compresión. Las fracturas del extremo (olécranon) de el otro hueso de la parte inferior del brazo (ulnar) son muy raras. Diagnóstico y Tratamiento
Esta radiografía demuestra que la fractura supracondylar del húmero se ha reducido en la posición correcta y se ha sostenido en lugar con dos pernos. El tratamiento depende de la clase de fractura y del grado de dislocación. Si hay poca o ninguna dislocación, el doctor inmovilizará el brazo en un yeso o cabestrillo durante un período de 3 a 5 semanas. En ese perídodo, sera necesario hacer otro grupo de rayos X a fin de determinar si los huesos están quedando alineados de manera apropiada. Si la fractura sacó a los huesos de su alineación, el doctor tendrá que volverlos a poner en su lugar. En ocasiones, esto puede hacerse sin necesidad necesidad de cirugía. cirugía. Sin embargo, embargo, con mayor frecuencia la cirugía será necesaria. Para sujetar los huesos en su lugar se utilizan clavos, tornillos o alambres. El niño tendrá que ponerse un yeso durante varias semanas antes de que estos sean eliminados. Los ejercicios de rango de movimiento pueden comenzar aproximadamente un mes después de la cirugía. La fractura supracondílea se define como la pérdida de solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisiaria. Representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños, solo superada por la fractura distal del radio; además, es la fractura más frecuente del codo en niños y adolescentes. Su mayor incidencia ocurre en el esqueleto inmaduro, por lo que su pico máximo es en la primera década de vida, entre los 5 y 8 años de edad. 1-15 La fractura supracondílea de húmero se clasifica según su mecanismo de producción en: fractura en extensión o flexión. La fractura en extensión ocurre cuando el paciente cae y se apoya sobre la mano con el codo en hiperextensión; mientras que la fractura en flexión ocurre cuando el niño cae sobre el codo y se encuentra en flexión
Las causas más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por compresión-torsión. Los niños que sufren estas fracturas presentan con frecuencia hiperlaxitud ligamentosa generalizada. Las complicaciones vasculo-nerviosas y la alta incidencia de consolidaciones en mala posición, especialmente en cúbito varo hacen que esta fractura requieran de un manejo cuidadoso, por lo que representa un tema de especial interés en la literatura mundial. A pesar de que el manejo sobre estas fracturas es muy diverso, desde la reducción cerrada mediante la inmovilización con yeso, la tracción esquelética con clavo transversal o con tornillo olecraneano y la reducción abierta; las fracturas tipo III según la clasificación de Gartland, frecuentemente requieren de manejo quirúrgico. En la actualidad, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner, inicialmente descrita por Swenson y popularizada por Flynn, es una de las modalidades de preferencia por muchos ortopédicos, ya que garantiza la eliminación de las fuerzas en los planos sagital, coronal y rotacional, que pueden llevar a una deformidad angular de la articulación del codo. Entre las complicaciones que más se reportaron en el estudio fue el cúbito varo en 7 pacientes (20,5 %), de los cuales solo 3 presentaron limitación funcional importante. Hubo 3 caso casoss (8,8 (8,8 %) que que desp despué uéss de real realiz izar ar la redu reducc cció ión n de la frac fractu tura ra se desp despla lazó zó secundariamente, por lo que se efectuó la reducción abierta y la fijación con Kirschner en cruz (fig.3).
FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado sentado (accidente (accidente del trabajo), trabajo), en aplastamien aplastamiento to (caída (caída de murallas murallas en terremotos terremotos). ). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta alta ener energí gía, a, la posi posibi bililida dad d de frac fractu tura ra de la colu column mna a debe debe ser ser cuid cuidad ados osam ament ente e investigada.
Signos y Síntomas
Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado está com-prometido el muro anterior.
Clasificación
Es importante importante comprender comprender la clasificac clasificación ión de las fracturas fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un inte intent nto o de entr entreg egar ar al trau trauma mató tólog logo o una una guía guía conf confia iable ble de los los daños daños vert verteb ebra rale less produ produci cido doss y que que lo orie orient nten en en la proy proyec ecci ción ón pron pronós óstitica ca y en la deter determi minac nació ión n terapéutica.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL PROXIM AL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Frac Fractu tura rass pert pertro roca cant nter erea eana nas: s: son son aqué aquéllllas as que que cruz cruzan an oblíc oblícua uame ment nte e el maci macizo zo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus sus aspe aspect ctos os,, por por todo todo médi médico co que que teng tenga a la resp respon onsa sabi bililida dad d de la salu salud d de una una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años. El reconocimi reconocimiento ento precoz y la adopción adopción inmediata inmediata de medidas medidas terapéutica terapéuticass básicas, básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificac Clasificación ión anatómica: anatómica: está está determinada determinada por el nivel nivel de la línea de fractur fractura. a. Así Así se las clasifica en: Fractura Fractura sub-capital sub-capital:: aquella aquella producida producida en un plano inmediatamente inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.
Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano
FRACTURA DE TOBILLO La fractura de tobillo es una fractura en uno o más de los tres huesos que conforman la articulación del tobillo. Los tres huesos del tobillo son: La tibia (el hueso de la espinilla) - el mayor hueso de la parte baja de la pierna y que cubre todo el interior Peroné - un hueso más pequeño de la parte baja de la pierna y que corre a lo largo del exterior Talus - el hueso que proporciona la conexión entre la pierna y el pie y se fractura con mucha menos frecuencia que los demás huesos La articulación del tobillo es sostenida por tres grupos de ligamentos, lo que proporciona estabilidad a la articulación. Una lesión que provoque una fractura también dañará uno o más de estos ligamentos. .
Causas
Una fractura de tobillo puede ocurrir cuando la articulación es forzada hasta el límite de su movimiento o hay un golpe directo sobre el mismo hueso. Cualquier forma de trauma de tobillo causa lesión, incluyendo: Caídas Torceduras Golpes Choques • • • •
Factores de riesgo
Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad, padecimiento o lesión. • •
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Reducción de masa muscular Osteoporosis (más común en las mujeres después de la menopausia o en personas más grandes de edad y menos activas) Cualquier condición que aumenta el riesgo de caídas Participar en ciertos deportes, como el basquetbol, fútbol americano, fútbol soccer y patinaje
Síntomas •
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Dolor inmediato inmediato (puede ser muy severo, severo, pero algunas veces, veces, con lesiones lesiones del peroné, es sorprendentemente menor) Hinchazón Moretones alrededor del área lastimada Sensibilidad al tocar el hueso lesionado en el área del tobillo Incapacidad para recargar o poner peso sobre el pie lastimado sin sentir dolor
Diagnóstico
El doctor le interrogará sobre sus síntomas, actividad física, y cómo sucedió la lesión y examinará el área lesionada. Las pruebas podrían incluir: Rayos X - un examen que utiliza radiación para sacar placas de las estructuras del interior
del cuerpo, especialmente de los huesos. Se utiliza para buscar fracturas en los huesos. Para la fractura de tobillo generalmente no son necesarias otras pruebas.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS FR ACTURAS Las comp complilica caci cion ones es en un suje sujeto to frac fractu tura rado do puede pueden n ser ser de muy dive divers rsa a índo índole le.. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin contar contar con los sufrimientos sufrimientos físicos, físicos, psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperación.
Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico. b. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos: • • •
Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Lesión de la médula espinal en fractura de columna.
c. Lesiones vasculares Una Una arte arteri ria a pued puede e sufr sufrir ir lesi lesione oness de dive divers rsa a natu natura rale leza za.. Cualq Cualqui uier era a que que sea, sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. •
Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
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Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. ci rculatorio. Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Lesión Lesión de la arteri arteria a tibial tibial poster posterior ior por fractura fractura de la metáfi metáfisis sis superio superiorr de la tibia, tibia, desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.
d. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.
Complicaciones tardías a. Enfermedad tromboembólica (Embolia grasa) Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. Cuando se trata de los pulmones, p ulmones, existe agitación súbita, disnea, tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.
En ciertas fracturas: • •
De los miembros inferiores. Que inducen a la postración: fractura de pelvi s, de cuello del fémur.
b. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es sufi sufici cien ente te para para prov provoc ocar ar una una necr necros osis is de las masa masass musc muscula ulare ress del del ante antebr braz azo, o, espe especi cial alme ment nte e de los los flex flexor ores es de la mano mano y los los dedo dedos. s. El músc músculo ulo necr necrót ótic ico o es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra típica; contractura ura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas.
c. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por
edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acen acentú túa a la atro atrofifia a ósea ósea,, ésta ésta gene genera ra dolo dolorr, el enfe enferm rmo o se nieg niega a a inte intent ntar ar ning ningún ún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles.
d. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. Cualqu Cualquier ier fractu fractura ra puede puede ser compli complicad cada a por la necros necrosis is de sus segmen segmentos tos óseos, óseos, determinando largos períodos de evolución, de meses o aun años para poder llegar a la cons consol olid idac ació ión, n, gener generan ando do con con frec frecue uenc ncia ia grav graves es secu secuel elas as por por rigid rigidec eces es,, atro atrofifias as musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los que han perdido su irrigación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene, toda vez que carecen de vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curación, con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una reestructuración adintegrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicación, la carga del peso, ausencia de inmovilización, llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos, practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días; la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.
La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un método semiológico útil. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: • • • • • • • •
Fractura del cuello del fémur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrágalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del húmero. Fractura del cóndilo externo del húmero. Incluimos la luxación traumática de la cadera.
El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y el desarr desarroll ollo o de secuel secuelas, as, como como rigidec rigideces es articu articular lares, es, atrofi atrofia a muscul muscular ar,, etc., etc., deben deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necro necrosi siss ósea ósea,, dete deteri rior oro o de los los segm segmen ento toss comp compro rome metitido dos, s, etc. etc. Inmo Inmovi vililiza zaci cion ones es prolongadas, prolongadas, injertos injertos óseos en el foco de fractura, fractura, resecciones resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad.
Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.
Retardo de la consolidación Corres Correspon ponde de a un proces proceso o de osteog osteogéne énesis sis reparativ reparativa a normal normal en cada cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su evolución natura natural,l, si no concur concurren ren circun circunsta stanci ncias as especi especialm alment ente e entorp entorpece ecedora dorass del proces proceso o fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de
ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: •
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Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). Importante pérdida de sustancia ósea. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides carpiano). Tracción continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Cuerpos extraños en el foco de fractura f ractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea la única que, por sí sola, es capaz de generar una pseudoartrosis pseudoartrosis;; las demás, demás, de existir existir,, sólo lograrán alterar la velocidad velocidad del proceso osteogenético osteogenético de reparación reparación ósea (retardo (retardo de consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Pero Pero si, si, por por el cont contra rario rio,, en esta estass circ circun unst stan anci cias as,, en que que el foco foco de frac fractu tura ra está está evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparación se detiene, el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.
Síntomas del retardo de la consolidación • • •
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Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo; apoyo; el enferm enfermo o lo expres expresa a dicien diciendo do que tiene la sensac sensación ión de "ir pisando pisando sobre sobre algodón". Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo) no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay
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fibrosis fibrosis marginal) y se suelen suelen encontrar encontrar sombras de calcificacio calcificaciones nes en partes partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo i ncipiente). El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.
Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica.
Causas de pseudoartrosis: • • • • •
Falta de inmovilización perfecta e ini nterrumpida. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Interposición de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Fractura de hueso patológico.
En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones condiciones clínicas clínicas adversas adversas determinas por la ausencia ausencia de una inmovilidad inmovilidad perfecta perfecta e ininterrumpida.
Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: • • •
Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.
Radiológicamente • •
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Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea. Cierre del canal medular.
• • •
Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Separación entre los extremos óseos. A vece vecess engr engros osam amie ient nto o de los los extr extrem emos os óseo óseoss (pse (pseud udoa oart rtro rosi siss hipe hipert rtró rófifica ca), ), por por calcificación de tejido fibroso cicatricial.
REFERENCIAS
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http://www.monografias.com/trabajos11/fractu/fractu.shtml http://www.monografias.com/trabajos1 1/fractu/fractu.shtml http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/T http://escuela.med.puc. cl/paginas/publicaciones/TextoTraumat extoTraumatologia/Trau_Secc01/ ologia/Trau_Secc01/ Trau_Sec01_02a.html http://tratado.uninet.edu/c1107f07.html http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol35_1_06/mil08106.htm
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http://scielo.isciii.es/img/revistas/neuro/v17n5/1_figura_3.htm
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http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_ort http://www .healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedics_sp/fracture.cfm hopaedics_sp/fracture.cfm
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http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=85#7 http://www.efisioterapia.net/articulos/leer .php?id_texto=85#7 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/T http://escuela.med.puc. cl/paginas/publicaciones/TextoTraumat extoTraumatologia/Trau_Secc01/ ologia/Trau_Secc01/ Trau_Sec01_19.html http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/T http://sisbib.unmsm. edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur omo_II/compli_fractur a.htm http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/T http://sisbib.unmsm. edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur omo_II/compli_fractur a.htm