Fraktur

FRAKTUR Pendahuluan Batasan fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang artinya terjadi pemutusan tulang maupun jaringan kartilago. Kejadian ini dapat inkomplit atau komplit sebagai akibat trauma. Energi yang sampai ke tulang melebihi dari atas kekuatan tulang sehingga terjadi fraktur. Energi yang sampai ke tulang tergantung dari jenis (ringan, sedang, dan berat), arah dan kecepatan trauma tersebut. Trauma dapat langsung (direct), seperti terkena pukulan dari benda yang bergerak atau kejatuhan maupun dipukul, atau tidak langsung (indirect), seperti gaya memutar atau gaya membengkok pada tulang. Gaya ini juga sering mengakibatkan terjadinya dislokasi. Apabila kondisi tulang tempat terjadi fraktur tersebut terdapat kelainan patologis seperti tumor atau osteoporosis /osteomalacia maka disebut fraktur patologis. Trauma lain yang menyebabkan fraktur adalah gaya penekanan yang terus - menerus (chronic stress / overuse) yang disebut fatique fracture.1 Klasifikasi Fraktur 1. Menurut Pola Garis Fraktur

1

Setiap fraktur perlu diperhatikan garis fraktur. Pada fraktur hairline yang sukar dilihat pada radiograph dan biasanya akibat trauma ringan sehingga tidak terjadi pergeseran pada ujung-ujung fragmen. Pada keadaan ini memerlukan pemotretan tambahan dengan proyeksi oblik atau pemotretan diulangi setelah hari ke 7 - 10. Garis fraktur akan terlihat setelah terjadi dekalsifikasi pada fraktur tersebut.2 Garis fraktur greenstick sering terjadi pada anak-anak walaupun tidak semua anak. Perlu diketahui bahwa elastisitas periosteum menimbulkan pengulangan angulasi (recurrence of angulation) sehingga memerlukan perhatian khusus pada penggipan (plaster cast) dan waktu follow - up. Tetapi penyambungan fraktur lebih cepat.2

Fraktur Hairline pada bagian proksimal os tibia

Fraktur Greenstick pada bagian distal os ulna

Fraktur simpel (simple fracture) adalah fraktur dengan garis fraktur transversal, oblik atau spiral. Garis fraktur transversal bila sudut garis fraktur terhadap aksis panjang tulang tersebut kurang dari 30°, bila sudut tersebut 30°

2

atau lebih disebut garis fraktur oblik. Pada garis fraktur oblik akan mengakibatkan fraktur tresebut tidak stabil dan menghasilkan pemendekan (shortening) dan pergeseran

ujung-ujung fragmen bahkan kontak ujung –ujung tersebut tidak

terjadi bila dilakukan tindakan konservatif.2 Kata simpel yang dimaksud adalah garis patah yang sirkumferensial sehingga tulang tersebut menjadi dua fragmen. Adapun fraktur spiral adalah garis fraktur yang melingkar pada tulang tersebut sebagai akibat gaya memutar. Pada klasrfikasi AO fraktur simpel dimasukkan tipe A dengan grup A1, A2, dan A3.2

Fraktur Transversal

Fraktur Spiral

Fraktur Oblik

2. Menurut Bentuk Fraktur

3

Fraktur kominutif (comminuted multifragmented) adalah fraktur dengan jumlah fragmen lebih dari dua. Fraktur kominutif dapat berupa spiral wedge fracture akibat gaya memutar atau akibat trauma langsung maupun tidak langsung. Berdasarkan bentuk disebut butterfly fragment dan bila fragmen tersebut terjadi fraktur maka disebut fragmented (comminuted) wedge fracture. Pada klasifikasi AO fraktur kominutif dimasukkan tipe B dengan grup B1, B2, dan B3.1,2

Fraktur Kminutif Pada multifragmentary complex fracture tidak terdapat kontak antara fragmen proksimal dan distal setelah dilakukan reposisi. Complex spiral fracture terdapat dua atau lebih garis spiral adapun complex segmental fracture terdapat satu segmen fragmen yang terpisah sehingga kadangkala disebut double fractures. Pada complex irregular fractures terdapat pecahan beberapa fragmen kecil di daerah antara fragmen proksimal dan distal. Multifragmentary complex fracture sebagai akibat trauma berat (severe) dan sering menimbulkan fraktur

4

terbuka dan,jangan di sekitar fraktur terjadi kerusakan berat, fraktur tidak stabil serta sukar direposisi, delayed union maupun kekakuan sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi. Menurut klasifikasi AO multifragmentory complex fracture dimasukkan tipe C dengan gaip C1, C2, dan C3.1,2 Fraktur Kompresi sering terjadi pada korpus vertebra akibat gaya trauma fleksi atau pada kalkaneus akibat jatuh dan ketinggian serta fraktur ini terjadi pada daerah tulang kanselous.1,2

Fraktur Kompresi

Fraktur avulsi dapat diakibatkan oleh kontraksi otot yang mendadak sehingga tempat perlekatan otot tersebut tertepas dan membawa fragmen tulang daerah

tersebut. Kejadian ini sering pada daerah basis metatarsal V, karena

tarikan otot peroneus, tibial turosity atau upper pole dari patella oleh otot quadriceps, dan trochanter minor oleh otot iliopsoas. Fraktur avulsi sering terjadi pada perlekatan ligament atau kapsul sendi dan sering berhubungan dengan kejadian dislokasi sendi.1,2

5

Fraktur Avulsi Fraktur impacted terjadi bila fragmen-fragmen fraktur saling tancap dan biasanya terjadi pada daerah tulang kanselous. Proses penyambungan lebih cepat dan fraktur cukup stabil.2 Fraktur intraartikular yaitu garis fraktur mencapai permukaan sendinya dapat parsial tapi sisanya atau sisi lainnya masih utuh dan solid berhubungan tulang yang membentuk sendi. Complete articular fractures atau fraktur bikondiler adalah fraktur intraartikuler dengan terlepasnya permukaan sendi secara keseluruhan. Permukaan sendi yang tidak rata akan mengakibatkan osteoarthiritis.2

6

Fraktur intraartikular Fraktur - disiokasi adalah fraktur yang terjadi pada salah satu tulang yang menyusun send! dengan disertai dislokasi sendi tersebut sehingga dapat menimbulkan masalah reposisi, stabilitas, kekakuan sendi dan nekrosis avaskular.1,2 a. Fraktur Colles Kelainan yang umumnya bisa terlihat adalah: 1) Angulasi dorsal dengan hilangnya sudut kemiringan volar dari 2) 3) 4) 5)

permukaan artikular radius (normalnya sebesar 5-10o); Displacement kearah dorsal dari fragmen fraktur bagian distal; Impaksi pada daerah fraktur Displacement kea rah radius dari fragmen bagian distal; dan Fragmen bagian distal mirig kea rah radius.3

7

Fraktur Colles b. Fraktur Smith 1) Diperlukan dua proyeksi, yakni AP dan lateral antebrachii 2) Fraktur trasversal melalui bagian distal dari metafisis radius yang disertai dengan angulasi kea rah volar dan pergeseran ke volar.3

Fraktur Smith c. Fraktur Monteggia 1) Dislokasi caput radius dan fraktur ulna yang terisolir3

8

Fraktur Monteggia d. Fraktur Galeazzi 1) Proeksi AP dan lateral antebrachii yang meliputi wrist joint 2) Fraktur pada radius umumnya pada perbatasan 1/3 tengah dengan 1/3 distal 3) Nilai sendi radio-ulna distal akan adanya pelebaran 4) Proeksi lateral caput ulna biasanya akan terdorong ke dorsal 5) Sering kali fraktur radius angulasi ke dorsal.3

Fraktur Galeazzi e. Fraktur Jones 1) Faktur transversal pada bagian distal metatarsal V, 1,5 sampai 3 cm dari

distal

tuberositas

sampai

proksimal

di

persimpangan

metadiaphyseal , tanpa ekstensi bagian distal.

9

Fraktur Jones Level Fraktur (Lokalisasi) Penentuan level fraktur dapat didasarkan pada anatomi atau terminologi AO. Berdasarkan anatomi tulang panjang maka fraktur dapat berada di epiphysis, epiphyseal plate atau diaphysis. Diantaranya ada yang disebut dengan metaphysis. Sehingga ada penulisan seperti fraktur diafisis femoralis (femoral diaphysis fracture), faktur kolum femoralis ( femoral neck fracture ), fraktur trokhanter mayor femoralis (greater trochanteric fracture) atau fraktur suprakondilar femoralis (supracondylar femoral fracture). Istilah untuk tulang lainnya disesuaikan dengan nama tulang yang mengalami fraktur.1 Pada terminologi AO, tulang panjang dibagi menjadi segmen Memahami proksimal, segmen diaphysis, dan segmen distal. Segmen letak fraktur proksimal dan distal merupakan daerah di dalam bujur sangkar secara anatomi dan di luar itu adalah daerah diaphysis.1

10

Evauasi Fraktur (Assessment) Pada penilaian fraktur perlu ditentukan deformitas yang terjadi akibat fraktur tersebut. Tanpa adanya deformitas dapat berarti traumanya tidak cukup mengakibatkan pergeseran fragmen sehingga fragmen masih dalam posisi anatomi. Sama halnya bila melakukan reposisi - manipulasi sehingga fragmen kembali ke posisi anatomi. Penilaian deformitas berdasarkan 3 hal, yaitu: pergeseran (displacement), angulasi dan rotasi.4 Penilaian pergeseran yang disebut displacement atau translation adalah penentuan keberadaan ujung - ujung fragmen satu sama lain. Perlu diketahui

11

bahwa arah pergeseran tersebut sebagai petunjuk keberadaan fragmen distal. Sebagai contoh fraktur femur tengah (femoral shaft fracture) dengan pergeseran ke lateral (lateral displacement), artinya fragmen distal femur bergeser ke lateral; atau contoh lain seperti bergeser ke postero-lateral, maksudnya fragmen distal berada di posterior dan lateral. Derajat pergeseran itu dapat juga ditentukan dengan kontak kedua ujung-ujung fragmen yang disebut dengan nama aposisi (apposition). Sebagai contoh aposisi 50% artinya kontak ujung-ujung fragmen tersebut hanya 50%. Aposisi baik akan memberikan stabilitas dan union, sebaliknya jika tidak ada kontak maka fraktur tersebut punya potensi tidak stabil dan terjadi pemendekan. Kadangkala mengalami kesukaran reposisi manipulasi karena adanya jaringan lunak diantara ujung-ujung fragmen yang disebut interposisi sehingga berpotensi untuk terjadi delayed union atau non-union.4 Penilaian angulasi merupakan penilaian sudut pada daerah fraktur. Sebagai contoh fraktur femoris dengan angulasi medial artinya ujung – ujung fragmen di daerah fraktur membentuk sudut ke arah medial. Hal ini menimbulkan keraguan (confusion) bila deformitas tersebut merupakan arah fragmen distal. Untuk itu dapat dikurangi dengan menyebutkan sebagai berikut: fraktur femoris dengan fragmen distal angulasi ke lateral. Setiap angulasi pada fraktur hams dikoreksi, bila tidak akan mengakibatkan osteoarthritis pada sendi tungkai bawah atau gerakan pronasi - supinasi akan terbatas pada lengan bawah.4

12

Rotasi aksial artinya fragmen memutar terhadap aksis panjang. Dalam penilaiannya dilakukan x-ray yang mencakup kedua sendi proksimal dan distal. Rotasi dapat dinyatakan bila terjadi interlocking dan kedua fragmen atau diameter fragmen proksimal tidak sama dengan diameter fragmen distal atau tebal kortek fragmen proksimal tidak sama dengan tebal kortek fragmen distal. Rotasi tidak akan terjadi remodeling tanpa dikoreksi.4 Fraktur Terbuka Integritas kulit disekitar fraktur perlu dinilai dengan teliti guna menentukan diagnosis fraktur terbuka (open fracture) dengan nama lain counpound fracture (literatur Inggris) atau fraktur tertutup (closed fracture). Luka pada fraktur terbuka dapat diakibatkan oleh tusukan ujung fragmen sehinggan menembus kulit akibat gaya trauma atau kesalahan pada pertolongan pertama (open from within out). Biasanya kerusakan jaringan lunak sekitar fraktur sangat ringan demikian juga kontaminasi. Adapun fraktur open from within in akibat trauma yang sangat hebat sehingga terjadi kerusakan jaringan Iunak maupun tulang yang hebat. Perlu dipikirkan terjadinya perdarahan yang 13

dapat menimbulkan shock pada kejadian ini. Berdasarkan kerusakan jaringan Iunak disekitar fraktur terbuka maka fraktur tersebut menurut Gustilo dibagi menjadi:5 1. tipe I yaitu fraktur terbuka dengan panjang luka kurang dan 1 cm dan luka bersih; 2. tipe II yaitu fraktur terbuka dengan panjang luka lebih dan 1 cm tanpa kerusakan jaringan Iunak yang berat; 3. tipe III, fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan Iunak dan kontaminasi yang berat / hebat. Tipe III ini dibagi menjadi: a. tipe III A fragmen fraktur tersebut masih terbungkus dengan jaringan Iunak / periosteum, b. tipe III B fragmen tulang tidak terbungkus oleh jaringan Iunak / periosteum, c. tipe III C memerlukan penyambungan arteri (arterial repairing) agar terjamin kehidupan bagian distal dari iesi.

Fraktur Patologis Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang mengalami kelainan patologis sehingga tulang itu menjadi lemah dan trauma ringan (trivial

14

injury) saja akan terjadi pemutusan tulang adapun pada orang normal tidak akan menghasilkan fraktur. Kondisi kelemahan tulang itu dapat akibat kelainan kongenital, metabolik dan neoplastik. Kelainan tersebut meliputi:5 1). Osteoporosis, penyakit ini sering menimbulkan fraktur seperti fraktur tulang belakang, fraktur kolum femoris dan fraktur Codes. Hal ini dapat diakibatkan oleh penurunan hormon pada usia lanjut, atau disuses osteoporosis, artritis reumatik, dan kekurangan vitamin C. 2). Osteomalasia, karena kelemahan pada proses mineralisasi jaringan osteoid seperti penyakit ricket, tetapi juga terjadi pada menu makanan yang kurang kalsium atau pengeluaran kalsium pada renal acidosis dimana terjadi pengeluran fosfat yang berlebihan seperti sindron Fanconi atau gangguan absorbsi vitamin D seperti penyakit steatorrhoea. 3). Penyakit Paget, sering terlihat pada fraktur femur dan tibia yang umumnya adalah fraktur sires dan bila terjadi fraktur komplrt maka garis fraktur adalah transversal. Penyakit dapat beruba menjadi sarkomatous. Perubahan tulang sangat mirip dengan penyakit hiperparathyroidisme dan kadangkala seperti tumor metastase. 4). Osteitis, tulang mendadak mengalami kolap akibat proses infeksi. Daerah itu terjadi proses destruksi tulang seperti tuberkulosis. 5). Osteogenesis imperfekta, yang merupakan penyakit herediter (dominant transmission) dengan karakteristik tulang mudah patah (fragility of bone) akibatnya tulang panjang menjadi bengkok (bowing), deformities of bone modeling (kelainan bentuk tulang), fraktur patologis dengan gangguan

15

pertumbuhan. Penderita tuli dengan skelera wama kebiruan. Proses penyambungan fraktur sangat cepat dan dengan konservatif cukup berhasil. 6). Simple bone cyst, seperti enchondromata di metakarpal, metatarsal dan phalang sering menimbulkan fraktur Pada anak umur 5-12 tahun unicameral bone cyst sering menimbulkan fraktur patologis terutama di humerus proksimal dan diafisi. Kortek menipis tapi jarang ekspansi. 7). Tumor maligna sekunder, sering berasal dan tumor paru-paru atau bronkhus, mammae, prostat atau ginjal. Adapun lokalisasi sering pada tulang belakang, bagian subtrokhanter femoris dan humerus diafisis. 8). Tumor maligna primer, meliputi osteogenik sarcom, khondrosarcom, fibrosarcom, Ewing tumor dan osteoklastoma yang mengalami keganasan. Pemeriksaan pada fraktur patologis meliputi riwayat penyakit penderita dan keluarga, pemeriksaan klinis yang mencakup pemeriksaan pelvis, pemeriksaan X-ray torak, pelvis, survey kepala dan tulang, laju endap darah, darah rutin dan differential cell count serum kalsium.fosfat, alkaline phosphatase, dan kalau periu acid phosphatase, pemeriksaan serum protein, eletrophoresis, BenceJones proteose, Ct-scan, biopsi medula osium, biopsi tulang dan kadangkala pemeriksaan X-ray orang tua.

Diagnosis Menuliskan diagnosis fraktur yang didasarkan pada jenis tulang yang patah (femur, tibia, dan sebagainya), lokalisasinya (proksimal, tengah, distal dan sebagainya), pola garis fraktur (simpel seperti transversal, oblik, kominutif, dan 16

sebagainya) dan integritas kulit daerah tulang yang mengalami fraktur (tertutup atau terbuka ). Sebagai contoh: fraktur femur distal dengan garis fraktur transversal tertutup sinister.6 Membuat riwayat keluhan penderita dengan deskripsi yang jelas, mencakup biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri serta kondisi penderita sebelum kecelakaan seperti penyakit hipertensi dan sebagainya. Pemeriksaan fisik pada penderita fraktur selalu dimulai dengan look, kemudian feel dan terakhir movement. Kesalahan diagnosis jarang terjadi karena deformitas yang hebat dan jelas pada pertengahan tulang panjang, apalagi teriihat tulang patah melalui luka yang terbuka.6 Pada inspeksi (look) bagian lesi terlihat asimetri dari bentuk maupun posture, kebiruan, atau kerusakan kulit akibat trauma maupun edema (swelling) yang terlokalisir dan berakhir menjadi diffuse.6 Pada palpasi (feel) terasa nyeri tekan (tendernessPada palpasi (feel) terasa nyeri tekan (tenderness) yang terlokalisir pada daerah fraktur, gerakan abnomal, krepitasi, dan deformitas. Serta memeriksa gangguan sensibilitas dan temperatur bagian distal lesi serta nadinya. 6 Pemeriksaan gerakan (movement) dapat secara pasif dan aktif pada sendi terdekat dari fraktur perlu dikerjakan dengan teliti. Pemeriksaan sendi dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi perluasan fraktur ke sendi tersebut. Umumnya suspek fraktur dapat dibuat hanya dari riwayat dan pemeriksaan fisik.6 Pemeriksaan Radiologi

17

Untuk setiap penderita yang diperkirakan fraktur, pemeriksaan radiologis dapat sebagai konfirmasi / diagnosis, rencana terapi, serta perkiraan prognosis nya. Oleh karena itu pada permintaan X-ray proyeksi ada yang diminta harus jelas. Kadangkala proyeksi khusus seperti proyeksi oblik diperlukan. atau proyeksi stress guna menentukan adanya lesi pada ligamen sebagai stabilitas sendi. Bahkan pemeriksaan yang lebih canggih seperti MRI, CT-scan dan lainnya perlu dipikirkan untuk informasi yang rinci terhadap penderita. Ada beberapa kesalahan yang harus dipikirkan seperti: fraktur scaphoid sukar dilihat dengan proyeksi konvensional / standard maka perlu proyeksi khusus. Fraktur kalkaneus memerlukan visualisasi tulang kalkaneus dengan proyeksi tangensial dengan ataupun tanpa proyeksi oblik. Pada pemotretan kolum femur yang kurang terpusat pada lehernya maka visualisasi fraktur tersebut sukar dilihat. Demikian juga fraktur avulsi pada tibial spine yang tidak terfokus pada daerah tersebut akan mengalami kesukaran dalam menilai lesi daerah itu. 7 Ada beberapa kesalahan dalam penilaian radiograph seperti: penderita lanjut usia dengan keluhan tidak dapat menyangga berat badannya dengan salah satu tungkai bawah setelah jatuh. Untuk hal ini Anda memerlukan pemeriksaan yang teliti adanya fraktur kolum femoris. Bila ditemukan daerah tersebut utuh maka perlu dicari adanya fraktur pada rami pubik. Pada penderita fraktur patela karena dashboard injury, maka perlu dicari apakah ada fraktur femur dan dislokasi sendi panggul. Fraktur kalkaneus akibat jatuh dari ketinggian, perlu pemeriksaan yang teliti pada sisi lainnya. Penderita dengan sprain ankle pertu diperiksa kaki secara keseluruhan karena sering disertai fraktur basis metatarsal ke lima sebagai

18

akibat trauma inversi. Penderita tidak sadar perlu pemeriksaan leher, torak dan pelvis. Sehingga, seperti salah satu contoh diatas,pemeriksaan radiologi langsung untuk penderita fraktur patella adalah foto X-Ray Genu, namun bisa diakukan pemeriksaan radiologi tidak langsung dengan foto X-Ray Femur dan foto X-Ray Coxae/Pelvis, serta foto X-Ray Femur.7 Terapi Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa deformitas dan pengembalian (restoration) fungsi sehingga penderita dapat kembali pada pekerjaan atau kegiatan seperti semula. Tujuan ini tidak selalu tercapai secara utuh yang diharapkan dan setiap tindakan untuk mencapai hal tersebut mempunyai resiko komplikasi.8 Energi yang menimbulkan fraktur selalu menyebabkan kerusakan jaringan lunak di sekitar fraktur. Tujuan utama dalam pengobatan kerusakan jaringan Iunak tersebut berhubungan erat dengan pengobatan fraktur itu sendiri yang dimulai dengan realignment pada fraktur yang mengalami pergeseran dan imobilisasi.8 Pada tindakan awal yang dilakukan adalah memberikan pembidaian sementara (temporary splinting) agar fraktur tertutup tidak menjadi terbuka disamping dapat menghilangkan rasa nyeri dan mengurangi perdarahan. Bila deformitas hebat sekali maka dianjurkan untuk mengkoreksi secara perlahanlahan dengan menarik bagian distal secara gentle. Pada fraktur terbuka perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologis dan foto kondisi luka dengan kamera digital, demikian juga pemberian antibiotika spectrum luas disamping melakukan irigasi

19

cairan fisiologis atau water sterilize for irrigation sebanyak dua liter; kemudian luka ditutup dengan kasa steril. Lalu kemudian penderita dikirim ke bagian radiologi untuk dilakukan pengambilan X-ray. Penilaian fraktur berdasarkan data dari pemeriksaan fisik dan radiograph berupa lokasi, bentuk garis fraktur (pattern), pergeseran dan angulasi fragmen fraktur, dan kerusakan jaringan lunak di sekitar fraktur seperti saraf atau pembuluh darah. Ada dua kemungkinan yang dapat dilakukan pada terapi penderita fraktur yaitu: secara konservatif atau secara operatif.8 1. Secara konservatif Pada konservatif dapat melakukan tanpa reposisi manipulatif karena fragmen fraktur tidak bergeser atau bergeser tapi kedudukan fragmen fraktur masih memadai (acceptable) kemudian diikuti dengan pemasangan gip (plaster casf) atau pada fraktur inkomplit dengan pemasangan sling atau collar & cuff dan lain-lain, dengan harapan mengurangi gerakan fragmen, mencegah pembengkakan atau edema dan mengurangi penyebaran hematoma disamping memberikan support dan elevasi. Bila kondisi fraktur memerlukan reposisi dan manipulasi karena aposisi dan angulasi yang tidak dapat diterima maka penderita sebaiknya dilakukan pembiusan umum atau anestesi blok. Setelah terjadi relaksasi pada otototot maka dilakukan reposisi dan manipulasi agar fragmen kembali ke posisi anatomi dan diikuti pemasangan gip yang memfiksasi dua sendi terdekat pada tulang panjang yang mengalami fraktur tersebut. Adapun teknik reposisi tertutup pertama kali yang dilakukan adalah traksi sehingga pemendekan yang terjadi kembali seperti semula , kemudian deformitas sisa dilakukan koreksi yang

20

arahnya beriawanan dengan gaya trauma yang menimbulkan fraktur. Contoh reposisi fraktur Codes.8

Pemasangan gip harus dikerjakan dengan tiga titik fiksasi (three point fixation). Kadangkala kita mengalami kesukaran mereposisi disebabkan adanya spike fragment atau jaringan lunak diantara fragmen ( interposisi ).8 Memberi edukasi agar penderita melakukan latihan sendi-sendi yang tidak terfiksir oleh gip, bila jari-jari tangan atau kaki terjadi edema, kebiruan, nyeri atau sendi-sendi kaku maka anggota tersebut dielevasi. Apabila nyeri dalam waktu ½ 21

jam tidak kembali normal, maka penderita harus segera berkonsultasi dengan dokternya atau pergi ke rumah sakit bila penderita berada di rumah. Jika gip yang diberikan pada anggota gerak bawah dalam bentuk model yang bisa berjalan (walking plaster) penderita dianjurkan untuk berjalan. Jika gip kendor atau pecah harus segera lapor. Pada waktu tertentu gip dapat diganti dengan pemasangan brace sehingga sendi dapat melakukan gerakan. Pada terapi konservatif dapat juga dilakukan traksi yang berupa traksi kulit atau traksi skeletal. Hal ini tergantung beban yang dibutuhkan pada traksi. Bila traksi 3 kg atau kurang dapat dilakukan traksi kulit tapi bila lebih dan 3 kg sebaiknya dengan traksi skeletal.8 2. Secara opratif Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal, fraktur intraartikular, fraktur multipel karena punya resiko terjadinya gangguan respirasi (acute respiratory distress syndrome), emboli lemak dan komplikasi lain. Sekarang, perlu dipertimbangkan bahwa tidak semua fraktur dilakukan pembedahan dengan alasan bahwa kualitas reduksi tidak menjamin akan outcome yang baik, alasan utama adalah ORIF (Open Reduction and Internal Fixation / Operasi dengan pemasangan fiksasi dalam) akan mempengaruhi proses penyembuhan secara biologis. Operasi itu sendiri akan merusak jaringan lunak sekitar fraktur termasuk periosteum yang merupakan gudang sel-sel yang dibutuhkan pada proses penyembuhan tulang tersebut. Fiksasi yang sangat kaku (rigid) terlalu baik untuk imobilisasi tetapi imobilisasi itu sendiri sangat berefek buruk terhadap pertumbuhan kalus. Hukum Wolf telah membuat kesimpulan bahwa pertumbuhan tulang sangat berhubungan erat dengan stres mekanis

22

sehingga beban mekanis (loading stress) asal tidak berlebihan akan menghasilkan regenerasi tulang yang optimal.8 Penyembuhan Fraktur (Healing Process) Ada lima stadium dalam proses penyembuhan fraktur yaitu: stadium hematoma dan inflamasi, stadium angiogenesis dan pembentukan tulang rawan (kartilago), stadium kalsifikasi kartilago, stadium pembentukan tulang dan terakhir stadium remodeling.1,8

Pada fraktur akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi hematoma. Daerah tersebut banyak terdapat sel-sel aktif dalam pembentukan kalus (angiogenesis). Pada hematoma segera terjadi infiltrasi vascular sehingga daerah tersebut diganti dengan jaringan fibrovascular, serabut kolagen masuk dan mendeposit mineral. Proses kalsifikasi jaringan kartilago sampai terjadi kalus yang menjembatani fragmen maka diikuti proses remodeling. Namun deformitas rotasi tidak akan terjadi proses remodeling oleh sebab itu periu tindakan koreksi

23

setiap rotasi yang terjadi pada fraktur. Proses ini disebut penyambungan fraktur secara sekunder (secondary healing).1,8 Pada pemasangan fiksasi yang kaku (rigid) maka proses penyambungan fraktur tersebut adalah primary healing karena terjadi kontak kortek secara langsung, remodeling haversian langsung dan menghambat pembentukan kalus. Hal ini disebabkan reduksi anatomi, pemasangan fiksasi yang kaku dan pembuluh darah yang utuh. Pada x-ray terlihat: peningkatan bayangan osteoporosis pada ujung-ujung fragmen.8 Ada tiga istilah dalam proses abnormal penyambungan fraktur yaitu: penyambungan

lambat

(slow

union),

delayed

union

dan

non-union.

Penyambungan lambat yaitu penyambungan fraktur membutuhkan waktu lama dibanding dengan waktu biasanya (normal), tetapi stadium proses penyambungan berjalan seperti normal tanpa ada pergeseran. Penderita cukup diberi pengertian dan menjaga kondisi kesehatan yang baik. Adapun delayed union adalah union gagal

terjadi

dalam

waktu

yang

diperkirakan.

Perbedaannya

dengan

penyambungan lambat dapat dilihat pada radiograph terjadi perubahan abnormal di tulang pada delayed union.1,8 Permasalahannya adalah kesukaran dalam menentukan bahwa kondisi ini akan berlanjut union atau berakhir menjadi non-union. Oleh sebab itu dalam waktu dua bulan tidak ada tanda-tanda union periu dinilai fiksasinya pada radiograph penderita Bila yakin tidak akan terjadi non-union maka fiksasi dilanjutkan. Setelah 4-6 minggu dinilai kembali secara radiograph dan apabila

24

tidak ada perubahan maka terapi secara aktif seperti pembedahan memperbaiki fiksasi dsb periu dipikirkan. 1,7,8 Pada non-union yaitu fraktur gagal terjadinya penyambungan artinya fragmen fraktur tidak akan pernsah bersatu lagi. Ada dua tipe yang perlu Anda ketahui yaitu: 8 1). Hypertrophic non-union atau disebut juga elephant foot appearance, dimana ujung fragmen fraktur pada radiograph terlihat sklerotik dan melebar. Garis fraktur masih teriihat jelas dengan disertai gap yang berisi kartilago atau jaringan fibrus. Adanya peningkatan densitas tulang menunjukan vaskularisasi disitu baik. Oleh karena itu perbaikan fiksasi akan terjadi mineralisasi jaringan fibrus dan kartilago di gap tersebut menjadi tulang dan bone induction. 2). Atrophic non-union di tempat fraktur tidak terjadi kegiatan sel-sel, sehingga ujung-ujung terlihat menyepit, bunder, osteoporortik dan umumnya avaskular. Oleh sebab itu perlu pemasangan fiksasi yang kaku, membuang jaringan fibrus diantra fragmen, dekortikasi dan grafting. Proses penyambungan fraktur berjalan normal tapi terdapat angulasi atau rotasi maupun sedikit deformitas yang mempunyai potensi akan gangguan fungsi atau terjadi pemendekan tulang (discrepancy) yang tidak dapat ditolerir maka akan mengganggu fungsi ekstremitas tersebut. Hal tersebut diatas disebut malunion. Periu Anda ketahui bahwa pemendekan 1-1,5 cm dapat diterima.8 Faktor-Faktor yang mempengaruhi proses penyambungan Fraktur Proses penyambungan fraktur dipengaruhi oleh umur penderita seperti pada anak-anak lebih cepat dibanding dengan orang dewasa. Lokasi atau tipe

25

tulang itu sendiri sebagai contoh di daerah kanselous lebih cepat disbanding dengan daerah kortikal. Perlu Anda ketahui bahwa peranan pembuluh darah memegang peranan dalam pembentukan kalus. Ada lagi beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur seperti: pola fraktur seperti: comminuted / segmental, interposisi, distraksi (gap), severe energy trauma, diabetes, alkoholisme, perokok, pengobatan fraktur yang terlambat, pengobatan steroid, anti-inflammatory agent, anti-convulsant agent, vasculopathy, infeksi mobilitas fragmen fraktur, fraktur intraartikular, fraktur patologis dan gender.8 Komplikasi Komplikasi fraktur sebaiknya harus mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan fraktur itu sendiri. Ada beberapa faktor: tipe tulang (kanselous, kortikel), umur pasien, gerakan ujungujung fragmen, separasi dari ujung fragmen (interposisi, distraksi, ORIF), infeksi, gangguan suplai darah, meluasnya fraktur ke sendi, adanya kelainan patologi di tulang itu sendiri dan faktor-faktor yang masih belum jelas seperti fraktur klavikula sangat jarang terjadi nonunion dan sebagainya. Komplikasi fraktur dapat meliputi kerusakan jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan perdarahan, hypovolemic shock, infection, gangguan keseimbangan elektrolit, kerusakan protein dan gangguan metabolisme akibat trauma. Perdarahan juga menimbulkan pembekuan dan dapat ikut aliran darah. Bila sampai ke paru-paru akan terjadi gangguan pemafasan. Oteh sebab itu perlu dicegah terjadi thrombus dengan memberi anti-koagulan. Perdarahan juga dapat menimbulkan peningkatan tekanan intra kompartemen sehingga terjadi

26

sindrom kompartemen Bila dibiarkan akan terjadi nekrosis bagian distal fraktur dan ini merupakan indikasi untuk dilakukan fasiotomi.1,8 Komplikasi juga dapat disebabkan perawatan yang lama seperti pneumonia hypostatic, luka lecet akibat penekanan (decubitus), kencing batu dan infeksi saluran kencing. Demikian juga komplikasi dapat diakibatkan karena pembedahan dan anastesi atau komplikasi akibat fraktur itu sendiri seperti kekakuan sendi, sudeck atrophy, nekrosis avaskular, emboli lemak dan komplikasi dari implant yang dipakai untuk fiksasi. Gangguan proses penyambungan fraktur dapat berupa penyambungan yang lambat (slow union), delayed union dan nonunion. Perbedaan antara slow union dengan delayed union tertetak pada gambaran radiograph. Pada delayed union terdapat perubahan tulang yang abnormal terutama di daerah fraktur sedangkan pada stow union radiograph masih menunjukkan proses penyambungan. Adapun nonunion sama sekali tidak ada proses penyambungan dengan tertutupnya kanalis medularis pada tulang panjang. Ada 2 macam nonunion yaitu hypertrophic nonunion atau juga disebut elephant foot appearance artinya vaskularisasinya masih baik, sedangkan atrophic nonunion tidak ada aktivitas seluler pada daerah fraktur. Ujung fragmen kelihatan menyempit, bundar dan osteoporotik dengan sering avaskuler.1,8 Tujuan

terapi

terhadap

gangguan

penyambungan

fraktur

adalah

memperbaiki aktifitas sel-sel yang berperan dalam pembentukan kalus disamping menilai imobilisasi fragmen itu sendiri. Penderita yang mengalami fraktur, baik dilakukan terapi konsevatif maupun terapi operatif, akan kehilangan penghasilan

27

akibat penurunan fungsi selama perawatan sehingga penderita mengalami depresi yang kadangkala membutuhkan terapi psikologi.1,8

DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:ECG;1996. Hal. 840-848 2. Swischuk, Fractures in Kids.2002.Di Akses pada tanggal 22 September 2014. Dari: http://www.medscape.com/viewarticle/446548_2 3. Murtala, Bachtiar. Radiologi Trauma & Emergensi.Bogor:IPB Press;2012. Hal. 68-71 4. Ekayuda, Iwan. Tulang, dalam: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2.

Jakarta:Balai

Penerbit

Buku

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Indonesia;2006. Hal: 31-34 5. Carter A. M. Fraktur dan dislokasi, dalam: price Sylvia dkk. Patofisiologi, volume 2. Jakarta;ECG,2006. Hal.1365-1367 6. Singh H, Neutz J. Radiology Fundamentals:Introducing to maging and technology. Springer. New York. Hal: 287-290 7. Patel R, Pradip. Lecture notes Radiologi. Edisi 2. Jakarta: Erlangga; 2007. Hal. 221-224 8. Rasjad C. Trauma, dalam: Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi.Edisi 2. Makassar: Bintang Lamumpatue;2003. Hal. 370-1, 449-456

28