mataeri mendeteksi fraud oleh bpkpDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
Health Insurance Specialist
Disampaikan pada Pelatihan Monevdal Tahun 2007
Definisi Fraud & Abuse Prasyarat elemen Fraud Area resiko fraud/ abuse Jenis-Jenis Fraud/ abuse Program anti fraud/ abuse
Setiap Jenis Kegiatan yang secara sengaja, atau setiap jenis pemberian keterangan yang tidak benar (misrepresentasi) yang dilakukan oleh suatu kelompok atau perorangan, yang dengan jelas mengetahui bahwa perbuatan tersebut akan akan mendatangkan keuntungan yang tidak seharusnya bagi kelompok, perorangan atau pihak lain
Praktek Provider yang tidak konsisten dengan praktek bisnis ataupun praktek kedokteran yang mengakibatkan pihak asuransi : Membiayai
hal-hal yang tidak perlu, atau : Memberikan penggantian terhadap biaya pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis Membiayai pelayanan yang tidak sesuai dengan pelayanan yang tidak sesuai Standard Profesional dalam kontrak Membayar biaya yang seharusnya tidak perlu
Fakta pernyataan harus ada.
Pernyataan yang diberikan adalah salah dan orang yang membuat pernyataan tersebut mengetahui pernyataan tersebut salah. Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima sesuatu dari tindakannya yang salah tersebut atau membuat orang lain salah karena pernyataannya yang salah tersebut.
Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut. Pernyataan salah tersebut dibuat dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan ke pihak yang dituju oleh pernyataan.
Provider Selection & Provider Contract Misrepresentasi pada Penerbitan Kartu Peserta Sistem Prosedur tagihan dan Klaim Pelayanan Fee for Service
Provider dapat memberikan keterangan yang tidak sepenuhnya benar untuk memperoleh kontrak dengan PT Askes. Antara lain Provider tidak memenuhi kriteria untuk penunjukan Provider, yang dapat berakibat : ◦ Pelayanan underutilisasi, dibawah kebutuhan medis. ◦ Rujukan dari Provider meningkat dan tidak didasarkan atas rujukan sesuai kebutuhan medis, yaitu tidak mengikuti prinsip rujukan.
Peserta dapat mengajukan permohonan penerbitan kartu bagi anggota keluarga yang tidak berhak.
Memudahkan terjadinya tagihan terhadap pelayanan yang berlebihan (over utilisasi). Tagihan ganda untuk pelayanan yang sama. Kejanggalan coding : upcoding dan unbundling.
Melakukan pencegahan Fraud/ Abuse Mendeteksi Fraud Dikenal dengan : Program Anti Fraud
RJTP Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ……………………………………………….
Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
RITP Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ……………………………………………….
Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
RJTL Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ……………………………………………….
Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
RITL Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ……………………………………………….
Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
OBAT Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ……………………………………………….
Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
OPTIK Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ………………………………………………. Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
Internal red flag ◦ …………………………………………...
HD Provider red flag : ◦ ………………………………………………. ◦ ………………………………………………. Consumer red flag ◦ ……………………………………………… ◦ ……………………………………………….
Internal red flag ◦ …………………………………………...
Catatan-catatan yang dibuat pada waktu tagihan masuk/ verifikasi Trend dan Pola Pelayanan (dalam tagihan) SIM Review Medis.
Verifikasi balik dan cari bukti : ◦ Komparasi catatan medik dengan klaim ◦ Clarifikasi Informasi pada dokter yang merawat, Pemberi Pelayanan Penunj. Diagnosa atau pemberi pelayanan tindakan ◦ Konfirmasi pada peserta yang memperoleh pelayanan ◦ Konsultasikan ke MAB
Pencatatan Eviden Fraud & Abuse Catatan : harap diingat DPM bukan Struktural. Tidak berwewenang untuk menentukan Protap. Hanya berfungsi utk memberi Pertimbangan Medis bagi PT Askes
Informasi Intelijen Investigasi Kemampuan untuk menginisiasi investigasi
dari informasi yang didapat dari proses investigasi. Contoh : didapatnya informasi intelijen tentang
kecurangan potensial dokter dapat ditindaklanjuti untuk melakukan identifikasi kecurangan kuitansi dari dokter lainnya.
Informasi penyelidikan dikumpulkan dengan berbagai cara : ◦ ◦ ◦ ◦
Interview. Pencatatan informasi yang dikumpulkan. Bukti yang dikumpulkan. Pernyataan yang ditandatangani.
◦ Pengakuan. ◦ Pembicaraan yang direkam. ◦ Kelompok kerja dan jaringan kerja.
Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial kasus fraud. Melakukan review dan audit klaim. Mengembangkan hotline konsumen. Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang Fraud.
Review klaim yang dipertanyakan. Mengembangkan program pelatihan dan menghadiri seminar anti – fraud. Menentukan PPK dan peserta yang disangka melakukan fraud. Menentukan kecenderungan baru dan tetap mendapatkan informasi tentang tehnik pencegahan fraud terbaru.
Pernyataan
kebijakan anti –
fraud. Rencana anti – fraud asuransi. Unit penyidikan khusus. Pelaporan dugaan kecurangan. Pedoman penyidikan.
Jaringan kerja. Review komparasi klaim. Database tarif umum profesional. Audit sesudah pembayaran. Otomatisasi – pemrosesan data elektronik. Edukasi pasien dan peserta. Pendidikan pegawai.
Program pelatihan formal.
◦ Direkomendasikan setahun sekali. ◦ Pelatihan standar kepada setiap karyawan baru tentang fraud. ◦ Setiap verifikator dilengkapi daftar indikator kecurangan atau ‘Red Flags’.
Program Bounty. ◦ Program yang mendorong karyawan untuk melaporkan dugaan adanya kecurangan klaim. ◦ Karyawan yang melaporkan mendapatkan insentif yang diperhitungkan berdasarkan jumlah uang yang dapat diselamatkan. ◦ Untuk meningkatkan kesadaran karyawan terhadap adanya kecurangan asuransi.
Manual Fraud. ◦ Pedoman untuk mendeteksi kecurangan dan bagaimana menginvestigasikannya. ◦ Menjadi sumber referensi bagi penyelidik untuk memenuhi prosedural dalam menginvestigasi klaim. ◦ Di USA, perusahaan asuransi wajib mempunyai manual tersebut.
