Gagal Ginjal Kronik Laporan Kasus

BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Nama

: Tn. K

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Lubuk Linggau

MRS tanggal

: 7 Mei 2012

II. Anamnesis Keluhan Utama

:

Jumlah kencing yang sedikit sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai, terutama saat bangun pada pagi hari. Bengkak pada kedua tungkai tetap berlangsung sepanjang hari. Bengkak juga terjadi pada kelopak mata saat bangun pagi dan tetap berlangsung sepanjang hari. Sesak nafas disangkal. Bangun pada malam hari karena sesak dan batuk disangkal. Pasien juga mengeluh lesu, mudah lelah, dan nafsu makan menurun. Demam ada disertai rasa menggigil. Mual dan muntah tidak ada.

1

Sejak

satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

jumlah kencing menjadi sedikit. Jumlah kencing sekitar ¼ gelas per hari. Rasa tidak puas saat berkemih disangkal. Nyeri saat berkemih disangkal. Pasien juga mengeluh bengkak hampir terjadi pada seluruh tubuh dan bertahan sepanjang hari. Pasien mengeluh lesu dan mudah lelah semakin berat. Sesak nafas disangkal. Demam ada. Mual dan muntah tidak ada. Keluarga pasien mengeluh pasien mengeluarkan bau yang tidak biasa saat bernafas. Riwayat Penyakit Dahulu :   

Riwayat kencing manis tidak diketahui. Riwayat darah tinggi tidak diketahui. Riwayat minum jamu untuk pegal linu seminggu dua kali sejak 1

 

tahun yang lalu. Riwayat minum alkohol sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat rokok sejak 30 tahun yang lalu 2 bungkus/hari.

Riwayat Penyakit Keluarga : 

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit berat : Compos mentis

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 26x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 37,7° C

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

BMI

: 23,4 (normoweight) 2

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-),scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), kulit kering (+) dan kasar terutama pada regio brachii, antebrachii, dan cruris, pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk brachiocephali, simetris, ekspresi sakit berat, deformasi (-). Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan. Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

3

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (+), faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 O, kaku kuduk (-),pembesaran KGB tidak ada Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar. P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri. P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hati ICS V. Peranjakan hati 1 sela iga. A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang pada lapang paru kiri, ronkhi basah halus pada lapang paru tengah, wheezing (-). Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat. P : Ictus codis teraba di ICS V LAA sinistra. P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas jantung kiri LAA sinistra. A : HR =82x/menit, murmur (-), gallop (-).

4

Abdomen I : Datar. P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba. P : Timpani, nyeri ketok CVA (),shifting dullness(+). A: Bising Usus (+) normal. Alat Kelamin Terpasang kateter. Edema skrotum (+). Extremitas atas Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-). Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan extremitas inferior sinistra terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-). IV. Pemeriksaan Penunjang 

Laboratorium i. Darah Rutin (8 Mei 2012) 

Hemoglobin

: 6,3 g/dl



Eritrosit

: 1.820.000/mm3



Hematokrit

: 18,3 vol%



Leukosit

: 4000 /mm3



LED

: 39 mm/jam



Trombosit

: 78.000/mm3 5



Hitung jenis

: 0/1/1/77/17/4



MCV

: 95,3 fl



MCH

: 30,7 pg



MCHC

: 34,5 g/dl

ii. Kimia Klinik (8 Mei 2012) 

Cholestrol total

: 140,6 mg/dl



HDL-Cholestrol

: 48,1 mg/dl



LDL-Cholestrol

: 84,4 mg/dl



Trigliserid

: 104,1 mg/dl



Uric Acid

: 5,8 mg/dl



Ureum

: 162,2 mg/dl



Creatinin

: 5,8 mg/dl



GFR

: (140-60) x 60/ 72 x 5,8 = 11,5 mL/ min/ 1,73 m2.

iii. Urin (8 Mei 2012)  Protein

: +++

 Reduksi

:-

 Urobilin

:+

 Bilirubin

:-

 Sedimen  Leukosit

:+

 Eritrosit

: 2 – 3 /lp

 Ep. Tubule

: 2-3

 Ep. UV

:4 6

 Silinder  Hialin

:++

 Granuler

:-

 Epitel

:-

 Eritrosit

:-

 Leukosit

:-

 Kristal  Ca-Oks : Tri-fos : Urat :+  Lain-lain :-

Follow Up Tanggal S O: Keadaan umum

7 Mei 2012 Kaki bengkak dan kencing sedikit Tampak sakit berat

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

150/90 mmHg

Nadi

76 x/menit reguler, isi dan tegangan kurang, pulsus defisit(+)

Pernapasan

22 x/ menit

Temperatur

36,6 0C

Keadaan spesifik Kepala

Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-) 7

Leher

JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax: Jantung

HR 76 x/ menit,. murmur (-), gallop (-), thrill (-).

Paru

Vesikuler (+) normal, ronkhi + di seluruh lapangan paru kiri dan di linea aksilaris anterior ICS 5-6., wheezing (-)

Abdomen

Datar, lemas, nyeri ketok CVA (+) bilateral, shifting dullness(+).

Genitalia

Terpasang kateter, edema skrotum (+)

Ekstremitas A

Edema pretibia (+)/(+),edema ekstremitas superior (+)/(+) - Penyakit ginjal kronis stage 5.

P

-

Anemia karena penyakit ginjal kronis. Istirahat

-

Diet rendah protein I

-

IVFD RL gtt x/menit (makro)

-

Inj. Furosemide 1 amp ( 30 mg)

-

Inj. Ranitidine 50 mg (2dd1)

-

Inj. Ondansetron 4 mg (3dd1)

-

Vitamin B complex tab (1dd1)

Tanggal S O:Keadaan umum


Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

130/80 mmHg

Nadi

82 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup.

Pernapasan

22 x/ menit

Temperatur

36,4 0C


Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) 8

Thorax: Jantung


Paru


Abdomen


Genitalia


Ekstremitas A

Edema pretibia (+)/(+), edema ekstremitas superior (+)/(+) - Penyakit ginjal kronis stage 5.

P

-


-


-


-


-


-


-

Lansoprazol 30 mg (1dd1)

-


-

PRC 450 cc 1 pack.

Tanggal S O: Keadaan umum


Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi


Pernapasan

22 x/ menit

Temperatur

36,0 0C



Leher


Thorax: Jantung

HR 82 x/ menit,. murmur (-), gallop (-), thrill (-). Vesikuler (+) normal, ronkhi + di seluruh lapangan paru kiri dan

Paru

di linea aksilaris anterior ICS 5-6., wheezing (-)

Abdomen


Genitalia


Ekstremitas A


P

- Anemia karena penyakit ginjal kronis. - Istirahat


-


-


-


-


-


-


-



Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

130/70 mmHg

Nadi


Pernapasan

22 x/ menit

Temperatur

36,0 0C

Keadaan spesifik


Kepala


Leher Thorax: Jantung


Paru


Abdomen


Genitalia


Ekstremitas A


P

-


-


-


-


-


-


-


-


-

Spironolactone 25 mg (1dd1)


11 Maret 2012 Kaki bengkak dan kencing sedikit Tampak sakit berat

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

110/80 mmHg

Nadi


Pernapasan

20 x/ menit

Temperatur

36,0 0C


Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-) 11

Leher

JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax: Jantung HR 80 x/ menit,. murmur (-), gallop (-), thrill (-). Paru

Vesikuler (+) normal, ronkhi + di seluruh lapangan paru kiri dan

Abdomen

di linea aksilaris anterior ICS 5-6., wheezing (-) Datar, lemas, nyeri ketok CVA (+) bilateral, shifting dullness(+). Terpasang kateter, edema skrotum (+)

Genitalia

Edema pretibia (+)/(+)

Ekstremitas A

P

-

Penyakit ginjal kronis stage 5.

-

Anemia karena penyakit ginjal kronis.

-

Istirahat

-


-

IVFD RL/D5 gtt xx/menit (makro)

-


-


-


-


-


-

Spironolactone 25 mg (1dd1)

Balance Cairan

12

Tanggal: 7 Mei 2012 Infus 740

Input Minum 250

Makan 200

Output Urine 100

IWL 600

Balanced +490

Tanggal: 8 Mei 2012 Infus 740

Input Minum 250

Makan 200

Output Urine 100

IWL 600

Balanced +490

Tanggal: 9 Mei 2012

V.

VI.

Infus 740

Input Minum 250

Output Urine 100

IWL 600

Infus 740

Tanggal: 10 Mei 2012 Input Output Makan Minum Urine 200 250 100

IWL 600

Infus 1480

Tanggal: 11 Mei 2012 Input Output Makan Minum Urine 200 250 100

IWL 600

Makan 200

Balanced +490

Balanced +490

Balanced +1230

Diagnosis Banding 

Penyakit ginjal kronis stage 5 + anemia karena penyakit ginjal kronis.



Sindrom nefrotik.



Penyakit ginjal akut (acute renal injury)

Diagnosis Penyakit ginjal kronis stage 5 + anemia karena penyakit ginjal kronis.

13

VII.

Penatalaksanaan 

Istirahat



















VIII. Rencana Pemeriksaan  Kimia darah : Gula darah puasa, gula darah post-prandial, HbA1C, albumin, globulin, calcium, kalium, natrium, phosphorus, vitamin D, PTH, iron.  Analisis gas darah.  Urin

: protein 24 jam.

 Ultrasonography  EKG  Ro thorax PA, BNO.

IX. Prognosis 

Quo ad vitam

: dubia ad malam



Quo ad fungsionam

: dubia ad malam.

14

BAB III ANALISIS KASUS Seorang pria yang berinisial K berusia 60 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 7 Mei 2012, dengan keluhan utama kencing yang sedikit sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, pasien tersebut datang dengan keluhan jumlah kencing yang sedikit, yaitu sekitar ¼ gelas per hati atau + 70 cc (oliguria). Dikatakan oliguria, apabila jumlah urin 24 jam < 400 mL. Oliguria merupakan gejala yang dapat terjadi akibat adanya gangguan dari sistem sirkulasi, ekskresi oleh ginjal, dan traktus genitalia. Oliguria tidak disertai gangguan hemodinamik yang menyingkirkan diagnosis banding dari sistem sirkulasi. Oliguria tidak disertai nyeri saat berkemih dan rasa tidak puas saat berkemih yang menyingkirkan diagnosis banding dari kelainan pada traktus genitalia.1 Gejala tambahan pada pasien ini berupa kaki dan kelopak mata yang membengkak pada pagi hari dan menetap sepanjang hari. Edema dapat terjadi pada gangguan organ hepar, jantung, dan ginjal. Edema pada kelaianan ginjal dapat disebabkan oleh penurunan kadar albumin di intravaskular, sehingga menyebabkan penurunan tekanan osmotik, dan overload cairan. Pada pasien ini edema yang ada disebabkan oleh overload cairan. Overload cairan disebabkan oleh penurunan laju filtrasi glomerulus sehingga cairan berlebihan mengisi intravaskular. Peningkatan cairan intravaskular menyebabkan peningkatan tekanan intravaskular. Tekanan tersebut menyebabkan pergesaran cairan intravaskular ke ektravaskular sehingga terjadi ekspansi volume cairan ektravaskular.2 Kadar albumin pada pasien ini belum diketahui jumlahnya sehingga direncakan pemeriksaan kadar albumin.

15

Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi tidak diketahui dikarenakan pasien tidak pernah melakukan kesehatan. Perlu diketahui bahwa diabetes mellitus dapat menyebabkan nefropati diabetik yang dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis dengan prognosis yang buruk.3 Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan kehilangan nefron yang dapat menyebabkan hipertensi lebih berat, hiperfiltrasi glomerulus, dan kerusakan ginjal yang lanjut.4 Riwayat rokok sekitar 30 tahun sebanyak 2 bungkus per hari. Nikotin pada rokok menyebabkan peningkatan tekanan darah transient sebesar 10 -20 mmHg pada setiap batang rokok. Rokok memperberat hipertensi yang terjadi yang dapat menyebakan kerusakan ginjal. Rokok juga dapat mempercepat penurunan fungsi ginjal.5, 6 Riwayat konsumsi alkohol selama 20 tahun pada pasien ini juga merupakan faktor risiko terjadinya hipertensi. Pada alkoholik sedang (satu sampai dua gelas per hari), risiko hipertensi lebih rendah, sedangkan pada alkoholik berat (3 gelas atau lebih per hari) meningkatkan risiko terjadinya hipertensi.5 Riwayat minum jamu untuk pegal linu seminggu dua kali sejak 1 tahun lalu. Jamu untuk pegal linu biasanya mengandung analgesik, steroid maupun nonsteroid. Analgesik nonsteroid bekerja dengan cara menghambat cyclooxygenase, yang menghambat transformasi asam arakhidonat menjadi prostaglandin, prostacyclin, dan thromboxane. Penghambatan sintesis prostaglandin menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal.7 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg. Menurut JNC 7 tekanan darah 150/90 mmHg dikategorikan sebagai hipertensi stage 1. Hipertensi yang tidak terkontrol dan disertai faktor risiko dapat berkembang menjadi hipertensi yang lebih lanjut.8 Pada pemeriksaan keadaan spesifik di kulit didapatkan kulit yang kering dan kasar. Penemuan tersebut adalah kondisi kulit yang unik pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang disebut nephrogenic fibrosing dermopathy.8

16

Kulit dan konjungtiva yang pucat merupakan tanda klinis dari anemia. Penentuan jenis anemia yang terjadi diperlukan pemeriksaan laboratorium yang lebih lanjut. Pada pasien ini tercium bau pernafasan yang khas pada penyakit ginjal kronis. Bau pernafasan tersebut disebut uremic fetor, urine-like odor pada pernafasan, dihasilkan dari pemecahan urea menjadi ammonia pada saliva.8 Pada auskultasi paru didapatkan ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri, ronkhi basah halus pada lapang paru tengah. Ronkhi adalah manifestasi dari obstruksi jalan nafas ukuran sedang, sering disebabkan oleh sekresi. Pada keadaan akut, ronkhi mungkin merupakan tanda dari bronkitis virus atau bakteri. Untuk memastikan keadaan paru pada pasien ini diperlukan pemeriksaan penunjang berupa x-ray thorax.8 Pada perkusi abdomen, didapatkan nyeri ketok pada regio CVA. Nyeri ketok tersebut merupakan tanda dari pyelonephritis.9 Pada perkusi abdomen juga didapatkan adanya shifting dullness, atau pekak beralih. Shifting merupakan gejala dari asites.10 Asites merupakan hasil dari ekspansi volume cairan ekstravaskular di rongga abdomen. Mekanisme yang terjadi sama dengan mekansime terjadinya edema pada ekstremitas dan palpebra. Begitu juga dengan edema yang terjadi pada skrotum. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb sebesar 6,3 g/dL; eritrosit 1.820.000/mm3; hematokrit 18,3 vol%; MCV 95,3 fl; MCH 30,7 pg; MCHC 34,5 g/dL. Anemia yang terjadi pada pasien ini adalah anemia normositik, normokromik. Anemia tersebut sering terjadi pada stadium awal penyakit ginjal kronis stage 3.Penyebab utama terjadinya anemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah insufisiensi produksi eritropoetin (EPO) oleh ginjal yang bermasalah.8 Pemeriksaan labratorium juga didapatkan ureum 162,2 mg/dL dan creatinin 5,8 mg/dL. Creatinin dan ureum digunakan untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus. Kedua pemeriksaan ini memperkirakan laju filtrasi glomerulus lebih akurat dibandingkan jika terpisah. 17

Pada urin normal tidak ditemukan protein. Pada pasien ini ditemukan protein dengan pemeriksaan dipstick sebesar +++. Proteinuria menandakan adanya kebocoran pada membran glomerulus. Rencana pengobatan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis diperlukan data-data yang mengambarkan keadaan pasien yang sebenarnya. Sehingga pada pasien ini diperlukan perencanaan pemeriksaan penunjang yaitu gula darah puasa, gula darah post-prandial, HbA1C untuk mengetahui apakah pasien tersebut mengalami diabetes mellitus. Pemeriksaan kadar albumin untuk mengetahui apakah pasien mengalami hypoalbuminemia yang dapat disebabkan oleh kehilangan protein di dalam urin atau malnutrisi atau tidak. Kalium dan natrium untuk memberikan informasi tentang keadaan elektrolit pasien karena pada pasien dengan penyakit ginjal kronis sering mengalami gangguan elektrolit, terutama hiperkalemi dan hiponatermi. PTH diperiksa untuk mengetahui apakah pasien mengalami hiperparatiroid sekunder yang disebabkan oleh peningkatan kadar fosfat. Calcium dan fosfat untuk menentukan apakah pasien tersebut mengalami gangguan mineral pada tulang atau tidak, sering terjadi hiperfosfatemia dan hipocalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis.8 Protein urin 24 jam adalah pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan ada atau tidaknya protein di dalam urin dikarenakan pemeriksaan dipstick merupakan pemeriksaan screening.11 Pemeriksaan lain yang diperlukan berupa analisis gas darah untuk menyingkirkan adanya acidosis pada pasien ini. Ultrasonography dan X-ray BNO untuk membantu mengetahui penyebab dari penyakit ginjal kronis itu sendiri. X-ray thorax untuk mengetahui apakah ada komplikasi yang terjadi pada paru dan jantung. EKG memberikan informasi tentang keadaan jantung, yang sering terjadi komplikasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 11 Pengobatan pada pasien ini diberikan diet rendah protein Rencana pengobatan pada pasien ini ditujukan untuk memperlambat atau menghentikan progresifitas dari penyakit ginjal kronis yang sudah terjadi, 18

memperbaiki komplikasi yang terjadi, dan menjalani renal replacement therapy, berupa hemodialisa atau transplantasi ginjal.11 Memperlambat progresifitas penyakit ginjal kronis atau sering disebut renal protective strategies

dan memperbaiki

komplikasi meliputi modifikasi gaya hidup, kontrol tekanan darah, kontrol gula darah, menurunkan proteinuria, pembatasan protein, kontrol lipid, menghindari agen nefrotoksin, mengatasi anemia, koreksi asidosis, menjaga balance cairan.11 Penghambatan sistem renin-angiotensin dapat menjaga fungsi ginjal dengan cara menurunkan tekanan glomerulus dan proteinuria. Penghambatan tersebut dapat menggunakan ACE inhibitor atau ARB, atau kombinasi keduanya.8 Restriksi protein dalam pengobatan penyakit ginjal kronis dapat memperbaiki banyak gejala akibat insufisiensi ginjal dan mencegah progesifitas. Protein yang diberikan pada pasien dengan gagal ginjal kronis adalah rendah protein (0,6 g protein/berat badan ideal dalam kg), sangat rendah protein ( 0,3 g protein/ kg/ hari terutama protein dalam sayuran) dengan suplementasi asam amino esential.8 Pasien ini memiliki tanda ekspansi volume cairan ekstravaskular (edema perifer, kadang hipertensi yang tidak merespon terapi), sebaiknya diberikan loop diuretik, seperti furosemide, bumetanide, atau torsemide. Dosis yang diberikan dapat lebih tinggi dibandingkan pada orang normal,infus 6 mg/jam dengan titrasi (tidak lebih dari 4 mg/menit). Kombinasi loop diuretik dengan metolazone, dapat membantu eksresi natrium. 8 Anemia yang terjadi pada pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik dapat diberikan recombinant human erythropoietin atau modified erythropoietin product. Pemberian erythropoietin menyingkirkan kebutuhan transfusi darah secara regular, sehingga menurunkan kejadian infeksi terkait transufsi dan overload besi.Transfusi yang sering pada pasien dialisis juga membawa pada perkembangan allo-antibodies yang dapat membuat pasien peka terhadap antigen donor ginjal dan membuat transplantasi lebih sulit.8 Renal repcalament therapy merupakan pilihan utama pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stage 5. Indikasi pada renal replacement therapy pada pasien 19

dengan penyakit ginjal kronis meliputi uremic pericarditis, encephalopathy, muscle cramping, anorexia, dan mual yang tidak disebabkan oleh penyakit lainnya seperti ulkus peptikum, tanda-tanda malnutrisi, dan gangguan cairan dan elektrolit, hiperkalemi atau volume ekstravaskular overload.8 Prognosis pada pasien ini; yaitu quo ad vitam :malam, dan quo ad fungsionam: malam.

DAFTAR PUSTAKA 1. Anderson S, et al. Renal and systemic manifestations of glomerular disease, in Brenner & Rector's The Kidney, 8th ed. Saunders: Philadelphia, 2008, p. 820– 38. 2. Levey A S, et al. CKD: Common, harmful and treatable—World Kidney Day 2007. Am J Kidney Dis 2007; 2:401. 3. Gilbertson D T, Liu J, Xue J L, et al. Projecting the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2015. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3736 - 41. 4. Textor S C. Current approaches to renovascular hypertension. Med Clin North Am 2009; 93: 717. 5. Vasan R S, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287: 1003. 6. Himmelfarb J, Sayegh M H. Chronic kidney disease, dialysis, and transplantation a companion to Brenner & Rector’s the kidney. Saunders: Philadelphia, 2008.

20

7. Anderson J, Anderson J V, Bunce N H, Burroughs A K, et al. Chronic kidney disease, in Kumar & Clark’s clincal medicine, Ed 7th. Saunders: Philadelphia, 2009. p. 625-41. 8. Fauci A S, Longo D L, Kasper D L, Jameson J L, et al. Chronic kidney disease, in Harrison’s principle of internal medicine, Ed 18th. Mc Graw-Hill: New York, 2012. 9. Bhangle S D, et al. Back pain made simple: An approach based on principles and evidence. Cleve Clin J Med 2009; 76: 393. 10. Bates. Bates guide to physical examination and history taking, Ed 8 th. Mc Graw-Hill: New York, 2010. 11. Wein A J, Kavoussi L R, Novick A C, Partin A W, et al. Renal failure and transplantaion, in Wein: campbell-walsh urology, Ed 9th. Saunders: philadelphia, 2007.

21

Gagal Ginjal Kronik Laporan Kasus

Recommend Documents