1. GAGAL GINJAL KRONIS
I. Pengertian dan Klasifikasi
Gaga Gagall ginj ginjal al kron kronis is adala adalah h ginj ginjal al secar secaraa prog progesi esiff kehi kehilan langa gan n fung fungsi si nefronnya satu per satu yang secara bertahap mengurangi fungsi ginjal ( guyton and hall) Kidney Kidney Disease Disease Outcom Outcomes es Quality Quality Initiat Initiative ive (KDOQI (KDOQI)) mendefi mendefinis nisika ikan n gagal ginjal kronik adalah kerusakan kerusakan pada organ organ ginjal di mana terjadi penurunan tingka tingkatt filtrasi filtrasi glomer glomerulu uluss (Glome (Glomerul rular ar iltrat iltration ion !ate !ate " G!) G!) kurang kurang dari dari #$ m%&min&'* m+ dalam kurun ,aktu * bulan atau lebih -ada tahun +$$+. KDOQI menerbitkan klasifikasi tahapan penyakit gagal ginjal kronis. sebagai berikut/ 0 1ahap '/ Ke Kerusa rusak kan gin ginjal jal den dengan G G! nor normal at atau men meningkat (2 3$ m%&min&'* m+) 0
1ahap hap +/ +/ pen penu urun runan rin ringan gan pad padaa G! G! (#$ (#$453 453 m%& m%&m min&' in&' * * m+ m+)
0
1ahap hap */ */ pen penu urun runan moder oderat at pada ada G G! (*$ (*$46 463 3 m% m%&min &min&' &' * * m+) m+)
0
1ahap hap 7/ 7/ pen penu urun runan bera beratt pad padaa G! G! ('6 ('64+3 4+3 m%& m%&m min&' in&' * * m+ m+)
0
1ahap hap 6/ 6/ Gag Gagal al ginja injall (G (G! ! 8'6 8'6 m%&mi %&min& n&' '* * m+ m+ ata atau u dia diali lisi sis) s)
II. Patofisiologi dan dan Marker dari Gagal Ginjal Ginjal Kronis
Ginjal merupakan organ multifungsi yang bertanggung ja,ab dalam mempertahankan keseimbangan keseimbangan cairan dan asam4basa asam4basa serta meregulasi meregulasi konsentrasi konsentrasi elektrolit. elektrolit. detoksifika detoksifikasi si darah dan produk4produk buangan. meregulasi tekanan darah. membantu dalam produksi sel darah merah sertta meregulasi pembentukan pembentukan vitamin D dan kalsium Dalam perannya tersebut. di ginjal terjadi * proses yakni. filtrasi. reabsorpsi dan sekresi serta ekskresi
9:!O;I9 KID;<= DI>>< 1he Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K&DOQI) of the ;ational Kidney oundation (;K) mendefinisikan penyakit ginjal kronis sebagai kerusakan ginjal atau tingkat penurunan %aju iltrasi Glomerulus (G!) kurang dari #$ m%&min&'* m + dalam ,aktu @ * bulan yang disertai dengan kerusakan struktur ginjal ;ilai normal G! pada pria/ '*$ m%&min&'*m+ dan ,anita/ '+$ m%&min&'*m+ -asien dengan 9KD terbagi lagi ke dalam beberapa stage yaitu stage '.+.*.7. dan 6 1iap pasien diklasifikasikan ke dalam beberapa tahap dari 9KD karena manajemen dan prognosisnya bervariasi sesuai dengan perkembangan dari kerusakan ginjal -ada tahun +$$+. K&DOQI menerbitkan klasifikasi tahap penyakit ginjal kronis. sebagai berikut /
Sumber : The National Kidney Foundation Kidney
A
Patofisiologi Chroni Kidne! "isease
-enyakit ginjal kronik (GGK) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam. mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal -enyebab utama pada gangguan ginjal kronik adalah adala h akibat a kibat kerusak kerusakan an jaringa jaringan n pada pada glomer glomerulu uluss (nefron-loss) nefron-loss) Kerusak Kerusakan an jaringa jaringan n ini bertamb bertambah ah secara progresif menyebabkan kerusakan yang semakin parah Kerusakan jaringan pada ginjal ini paling umum dan juga kasusnya paling banyak terjadi akibat DA dan :ipertensi >elain itu 9KD juga bisa disebabkan dislipidemia. infeksi pada ginjal. glomerulonephritis. glomerulonephritis. polycystic kidney k idney disease. disease. penyumbatan pada saluran kandung kemih (misal / adanya batu ginjal) ginjal).. penggu penggunaa naan n jangka jangka panjan panjang g dari dari obat4ob obat4obatan atan tertent tertentu u (conto (contoh h / lithium lithium dan ;>?IDs)
Diabetes 4 diabetic nefropati >alah >alah satu satu fakt faktor or resik resiko o DA adala adalah h hipe hiperte rtens nsi i Komp Komplik likasi asi kedu keduan anya ya dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n timb timbul ulny nyaa peny penyak akit it ginj ginjal al kron kronik ik Diab Diabet etic ic nefr nefrop opati ati meny menyeb ebab abka kan n kerusakan kerusakan jaringan pada ginjal melalui mesangial cells cells Mesangial cells berada cells berada di dekat glomerulus di ginjal. yang fungsinya yaitu mengatur regulasi aliran darah Kadar glucose dara darah h yang ang menin eningk gkat at akan akan memi memicu cu mesa mesang ngia iall cell cellss untu untuk k mele meleba barr sehi sehing ngga ga meningkatkan tekanan di dalam sel menyebabkan hipertropi pada glomerulus Kemudian terjadi reaksi metabolisme yang selanjutnya menstimulasi rilisnya gro,th factors. pro4 inflammatory inflammatory cytokines yang tidak diperlukan dan membentuk membentuk fibrosis -embentukan -embentukan fibrosis ini menyebabkan penurunan G!
Hipertensi
-ada kondisi tekanan darah tinggi. terjadi respon hipertropi yaitu penebalan pada pembuluh darah ( Renal artery) artery) sehingga lumen menyempit mengakibatkan aliran darah menuju nefron berkurang ?fferent erteriole merupakan pembuluh darah yang memba,a darah menuju bagian kepala dari nefron. akan tetapi dengan berkurangnya jumlah aliran darah darah yang yang masuk masuk akibat akibat tekana tekanan n darah darah tingg tinggii maka maka akan akan terjadi terjadi penuru penurunan nan filtrasi filtrasi sehingga G! juga turun Ketika aliran darah menuju nefron berkurang. ada sel4sel yang mendeteksi dan kemudian mulai memproduksi renin yang kemudian berlanjut ke aktivasi dari !?>> ( Renin-Angiotensin-Aldostero Renin-Angiotensin-Aldosterone ne System) System) !?>> ini adalah suatu sistem yang dapat dapat menny mennyeba ebabka bkan n pening peningkat katan an laju jantung jantung dan lebih lebih lanjut lanjut dapat dapat menyeb menyebabk abkan an hipertensi >iklus ini a,alnya bertindak sebagai kompensatori namun pada akhirnya akan meng mengak akib ibat atka kan n keru kerusa saka kan n pada pada glom glomer erul ulus us yang ang dise disebu butt “Glomerulu “Glomeruluss sclerosis” sclerosis” Glomerulus sclerosis menyebabkan ischemic injury sehingga injury sehingga terjadi nefron loss loss
Glumerulonefritis -ada -ada tipe tipe penya penyakit kit glomer glomerulo ulonefr nefritis itis yang yang sering sering terjadi terjadi adalah adalah glomer glomerulo ulonef nefriti ritiss dengan inflamasi. dikenal dengan nama ?cute -oststreptococcal Glomerulonephrits atau Glomerulonefritis pasca Infeksi >treptococcus Glomerulonefritis yang terjadi disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri streptococcu streptococcuss beta hemolitikus hemolitikus grup ? ?ntibodi ?ntibodi akan terbentuk satu sampai empat minggu setelah terpapar dan komplek imun akan terdeposit dalam glomeruli Dalam hal ini. antigen yang terbentuk adalah streptolysin O dan antibodi yang terbentuk adalah antistreptolysin antistreptolysin O (?>O) Bumlah antibodi yang ditemukan ditemukan dalam
darah disebut dengan titer ?>O dan menjadi indicator penting dalam diagnosis glomerulonefritis paska infeksi streptococcus
Kerusakan pada glumerulus juga dapat memicu munculnya sindrom renal yang lain seperti. sindrom nefritik dan sindrom nefrotik >indrom nefritik menunjukkan terjadinya inflamasi pada glomerulus dan ditandai dengan kondisi hematuria -asien dengan kondisi kerusakan nefritik glomerular yang parah. akan menurunkan fungsi renal untuk menyaring karena akan mengurangi luas permukaan glomerulus yang berfungsi sebagai penyaring ;amun berbeda dengan nefrotik sindrom. nefrotik sindrom menunjukkan terjadinya kerusakan pada struktur glomerulus tanpa inflamasi. sehingga sedikit sekali sel4sel atau Cat penginduksi inflamasi yang ditemukan dalam urin Karakteristik dari nefrotik sindrom adalah ditemukan protein dalam jumlah yang banyak di urin atau kondisi proteinurea >indrom nefrotik merupakan penyakit primer dari glomerulus. atau juga dapat berhubungan dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus. lupus. amyloidosis ;efrotik sindrom merupakan akibat dari komplek antigen4antibodi yang terbentuk dan terjebak di glomerulus ?ntibodi yang terlibat dalam nefrotik sindrom ini adalah immunoglobulin G (Ig G)
Peng#k#ran $#ngsi Ginjal
Dalam melakukan pengukuran fungsi ginjal dilakukan dengan dua cara. blood test dan urinalisis %lood test
' lood Erea ;itrogen (E;) Erea merupakan produk buangan dari liver dan semua organ yang memiliki siklus urea Erea ini memiliki sifat yang polar dan dikeluarkan dari darah melalui ginjal Aeskipun tidak semua urea akan dikeluarkan dari tubuh karena urea juga berperan dalam mengatur p: darah kita. jumlah yang dipakai terlalu sedikit sehingga diabaikanKonsentrasi urea nitrogen di dalam darah menunjukkan kondisi filtrasi glomerulusnya Kadar urea ini bisa meningkat akibat dehidrasi. gagal ginjal kronis dan akut. serta terlalu banyak mengkonsumsi protein-ada dehidrasi. kondisi tubuh untuk mengeluarkan urin lebih sedikit. padahal tubuh terus melakukan metabolisme. sehingga kadarnya akan meningkat-ada gagal ginjal akut dan kronis dapat terjadi kalau sudah ada kerusakan yang parah. sehingga meskipun urea ini polar. tetapi difusi pasif mele,ati filtrasi glomerulus tidak terjadi sehingga urea kembali di dalam darah lagi. dan kadarnya meningkat-ada mengkonsumsi protein. tubuh memerlukan energi baik dari karbohidrat. protein. dan lemak akan dipecah menjadi ?1- :asil akhir dari pemecahan ?1- ini menghasilkan urea ?kibatnya jika terjadi kerusakan pada glomerulus maka urea akan menumpuk di dalam darah Kadar ;ormal
/ '$ 4 +$ mg&d% (de,asa)
6 " '5 mg&d% (child F infant) * " '+ mg&d% (ne,born) + Kreatinin Kreatinin yang ada di dalam darah merupakan bentuk dari pecahnya kreatinin fosfat yang ada di dalam otot sehingga aktifitas fisik (stress yang diberikan) yang membuat otot harus berkontraksi mengakibatkan kadarnya dapat se,aktu4,aktu berubah :asilnya yang berubah ini mengakibatkan pembacaan G! berlebihan Dalam pengujian kreatinin ini. harus mengontrol kegiatannya untuk konstan (steady state) sehingga kreatinin yang dirilis juga konstan yang dapat membuat
kualitas pembacaan G! menjadi bermakna klinis Kreatinin memiliki sifat yang polar serta bebas difiltrasi di glomerulus Bika kadar kreatinin meningkat di dalam darah menunjukkan bah,a glomerulus terjadi kerusakan Dengan dirilisnya kreatinin dari otot. maka dirilis juga fosfat ke dalam darah. akibatnya kadar fosfat di dalam darah akan meningkat juga Aeskipun fosfat dipakai lagi untuk reaksi siklus kreb (pembentukan ?1-). ;amun tetap membutuhkan ,aktu untuk bisa berikatan dengan ?D-. oleh karena itu kadarnya dapat meningkat di dalam darah * 9ystatin 9 Cystatin C adalah protein berat molekul rendah yang diproduksi oleh sel4sel berinti Cystatin C terdiri dari '+$ asam amino merupakan cystein proteinase inhibitor Cystatin C difiltrasi oleh glomerulus. direabsorpsi. dan dikatabolisme di tubulus proksimal Cystatin C diproduksi dalam laju yang konstan. kadarnya stabil pada ginjal normal Kadar cystatin C tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. ras. usia. dan massaotot -engukuran cystatin C mempunyai kegunaan yang sama dengan kreatinin serum dan klirens kreatinin untuk memeriksa fungsi ginjal -eningkatan cystatin C dapat memberikan informasi yang lebih a,alpada penurunan G! 8#$ m%&min&'.*m+ Cystatin C difiltrasi oleh glomerulus. direabsorpsi. dan dikatabolisme oleh sel tubulus ginjal Keadaan laju fi ltrasi cairanyang menurun menunjukkan adanya penurunan fungsi ginjal Kadar cystatin C dalam darah yang meningkat akan menggambarkan fungsi ginjal Kadar cystatin C tidak dipengaruhi oleh massa otot. jenis kelamin. usia. ras. obat4obatan. infeksi.diet. ataupun infl amasi Cystatin C dapat digunakan sebagai pengganti kreatinin dan klirens kreatinin dalam menilai dan memantau fungsi ginjal Cystatin C menjadi pilihan parameter yang dapat menilai fungsi ginjal pada kondisi bila pengukuran kreatinin tidak akurat karena adanya gangguan pada metabolisme protein seperti pada sirosis hati. obesitas. dan malnutrisi -ada suatu meta4analisis yang dilakukanoleh harnidharka! et al! ditemukanbah,a cystatin C lebih baik daripadakreatinin sebagai penanda untuk glomerulus filtration rate Cystatin C juga dapat digunakan sebagai penanda yang efektif untuk memeriksa glomerulus filtration rate pada pasien sirosis hati yang melakukan transplantasi hati Cystatin C kadar kreatinin serum (5#.5) dalammenentukan laju filtrasi glomerulus pada fungsi ginjal normal Cystatin C telah menunjukkan peningkatan pada laju fi ltrasi
glomerulus sebesar 55 m%&min&'.*m+. sedangkan kadar kreatinin serum baru meningkat setelah laju filtrasi glomerulus 6 m%&min&'.*m+++ 1erdapat hubungan yang signifi kan antara cystatin C dengan gangguan ginjal yang disertai peningkatan risiko untuk penyakit jantung dan pembuluh darah Kadar cystatin C diukur menggunakan metode immunoturbidimetry atau immunonephelometric
7 eta4+4Aicroglobulin (+A) +A merupakan sebuah polipeptida dengan A ''.# kDa dan memiliki panjang 33 asam amino +A terdapat dalam seluruh sel yang memiliki inti dan berguna untuk memproduksi sel 9D5 -roduksi +A meningkat dengan adanya myeloma dan lymphoma Oleh karena A yang rendah. +A difiltrasi secara bebas dalam glomerulus dan direabsorbsi serta dimetabolisme secara sempurna di tubulus proksimal >eperti cystatin 9 dan 1-. kadar dalam darah meningkat apabila terjadi kerusakan glomerulus -rotein akan muncul dalam urin apabila reabsorbsi berlangsung tidak sempurna karena adanya kerusakan pada tubulus proksimal Oleh karena itu. +A sangat membantu dalam diagnosis difrensial pada penyakit ginjal (glomerular&tubular) dengan cara mengukur kandungan +A dalam darah dan urin
;ilai ;ormal
/ Dalam urin/ 8*$$mcg&%
Dalam darah
/ $. " '.5 mcg&m%
Erynalisis
') Klirens kreatinin Klirens suatu Cat adalah volume plasma yang dibersihkan dari Cat tersebut dalam ,aktu tertentu Klirens kreatinin dilaporkan dalam m%&menit dan dapat dikoreksi dengan luas permukaan tubuh Klirens kreatinin merupakan pengukuran G! yang tidak absolut karena sebagian kecil kreatinin direabsorpsi oleh tubulus ginjal dan sekitar '$ kreatinin urin disekresikan oleh tubulus ;amun. pengukuran klirens kreatinin memberikan informasi mengenai perkiraan nilai G! ;ilai rujukan/ %aki4laki / 3 m%&menit " '* m%&menit per '.* m+ -erempuan / 55 m%&menit " '+5 m%&menit per '.* m+ +) - t i
-rotein merupakan makromolekul dimana tidak akan diekskresikan melalui ginjal -rotein akan terba,a kembali ke dalam sirkulasi darah Bika terjadi inflamasi. radang pada ginjal (nefronitis). dll maka protein ini akan terdapat pada urin Kadar protein yang normal *$ mg4'6$ mg&hari
III. &fekti'itas dan Monitoring $ar(akotera)i !ang %er(asalah
-enyakit Ginjal Kronik (-GK) dikelompokkan menurut stadium. yaitu stadium I. II. III. dan IH -ada stasium IH dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang berat tetapi belum menjalani terapi pengganti dialysis biasa disebut kondisi pre dialisis Emumnya pasien diberikan terapi konservatif yang meliputi terapi diet dan medikamentosa dengan tujuan mempertahankan sisa fungsi ginjal yang secara perlahan akan masuk ke stadium H atau fase gagal ginjal >tatus giCi kurang masih banyak dialami pasien -GK aktor penyebab giCi kurang antara lain adalah asupan makanan yang kurang sebagai akibat dari tidak nafsu makan. mual dan muntah 1erapi Ginjal Kronik >eperti yang sudah di jelaskan di atas salah satu pengelolaan untuk
Ginjal
Kronik
adalah
melalui
terapi
ginjal
kronik.
diantaranya/
' 1erapi konservatif 1ujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif. meringankan keluhan4keluhan akibat akumulasi toksin aCotemia. memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (>ukandar dalam !indiastuti. +$$*) a
isa metabolisme protein lainnya seperti guanidine. aromatic#aliphatic amines akan memberikan efek toksik bila kadarnya tinggi dalam darah Erea merupakan metabolit nitrogen yang merupakan petanda adanya akumulasi dari toksin4toksin yang lainnya Bika seorang penderita -GK makan makanan yang banyak mengandung protein. maka akan terakumulasi juga beberapa bahan yang lain seperti phenol. asam urat. asid dan fosfat >ebagai contoh. penelitian yang dilakukan oleh :akim
dkk tahun '355 terhadap 3'' penderita -GK dengan serum kreatinin 2 6 mg&dl yang mendapat perhatian nutrisi minimal memperlihatkan berbagai kelainan metabolisme antara lain 2 *$ penderita dengan asidosis berat (bicarbonate serum 8 '6 mmol&l). hiperfosfatemia berat ( fosfat serum 2 mg&dl) dan aCotemia berat ( E; 2 '+$ mg&dl) ?supan tinggi protein juga dapat menyebabkan hiperurisemia. tidak hanya meningkatkan risiko penyakit gout tetapi juga dapat menyebabkan sindroma metabolik. hipertensi dan disfungsi endotel dengan penyakit vaskuler'$.''.'+.'*
b >yarat Dalam Aenyusun Diet aat ini protein he,ani dapat dapat disubstitusi dengan protein nabati yang berasal dari olahan kedelai sebagai lauk pauk untuk variasi menu %emak untuk mencukupi kebutuhan energi diperlukan *$ diutamakan lemak tidak jenuh Kebutuhan cairan disesuaikan dengan jumlah pengeluaran urine sehari ditambah IL% 6$$ ml Garam disesuaikan dengan ada tidaknya hipertensi serta penumpukan cairan dalam tubuh -embatasan garam berkisar +.64.# g&hari setara dengan '$$$4*$$$ mg ;a&hari Kalium disesuaikan dengan kondisi ada tidaknya hiperkalemia 7$4$ meM&hari osfor yang dianjurkan N '$ mg&kg &hari Kalsium '7$$4'#$$ mg&hari c ahan Aakanan yang Dianjurkan >umber Karbohidrat/ nasi. bihun. mie. makaroni. jagng. roti. k,ethiau. kentang. tepung4tepungan. madu. sirup. permen. dan gula >umber -rotein :e,ani/ telur. susu. daging. ikan. a yam ahan Aakanan -engganti -rotein :e,ani :asil olahan kacang kedele yaitu tempe. tahu. susu kacang kedele. dapat dipakai sebagai pengganti protein he,ani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi menu atau untuk pasien vegetarian asalkan kebutuhan protein tetap
diperhitungkan eberapa kebaikan dan kelemahan sumber protein nabati untuk pasien penyakit ginjal kronik akan dibahas >umber %emak/ minyak kelapa. minyak jagung. minyak kedele. margarine rendah garam. mentega >umber Hitamin dan Aineral >emua sayur dan buah. kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama + jam. setelah itu air rendaman dibuang. sayur&buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan untuk buah dapat dimasak menjadi stup buah&coktail buah d ahan Aakanan yang Dihindari >umber Hitamin dan Aineral :indari sayur dan buah tinggi kalium jika pasien mengalami hiperkalemi ahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah bayam. gambas. daun singkong. leci. daun pepaya. kelapa muda. pisang. durian. dan nangka :indari&batasi makanan tinggi natrium jika pasien hipertensi. udema dan asites ahan makanan tinggi natrium diantaranya adalah garam. vetsin. penyedap rasa&kaldu kering. makanan yang dia,etkan. dikalengkan dan diasinkan + 1erapi simtomatik a ?sidosis metabolik ?sidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia) -encegahan dan pengobatan asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 6mg&hari 1erapi alkali dengan sodium bicarbonat harus segera diberikan intravena bila p: N .*6 atau serum bikarbonat
N
+$
m
b ?nemia ')
?nemia ;ormokrom normositer erhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (<>/ timulating aktor) ?nemia ini diterapi dengan pemberian !ecombinant :uman
+)
?nemia hemolisis
erhubungan dengan toksin asotemia 1erapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis *)
?nemia Defisiensi esi Defisiensi e pada 9KD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ) Klien yang mengalami anemia. tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif .murah dan efektif. namun harus diberikan secara hati4hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak
Indikasi tranfusi -!9 pada klien gagal ginjal / a)
:91 8 atau sama dengan +$ b)
:b 8 atau sama dengan mg6
c)
Klien dengan keluhan / angina pektoris. gejala umum anemia
dan high
output heart failure Komplikasi tranfusi darah / a) :emosiderosis b) >upresi sumsum tulang c) ahaya overhidrasi. asidosis dan hiperkalemia d) ahaya infeksi hepatitis virus dan 9AH e)
-ada :uman %eukosite antigen (:%?) berubah. penting untuk rencana transplantasi
ginjal
c :iperlipidemia Aeskipun beberapa obat yang tersedia untuk menurunkan lipid. 4hidroksi44 metilglutaril koenCim ? (:AG49o?) reduktase inhibitor dan gemfibroCil telah paling sering digunakan dalam dislipidemik pasien dengan 9KD dengan dan tanpa proteinuria 1ujuan utama pengobatan adalah untuk mengobati hiperlipidemia sehingga untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik progresif ;amun. meta4analisis dari '* studi agen penurun lipid menunjukkan pengurangan dalam tingkat perkembangan 9KD oleh hanya $.'6# m% & menit perbulan Aekanisme untuk efek ini tidak diketahui. tetapi :AG9o? dapat mengurangi monosit infiltrasi. mesangial proliferasi sel. ekspansi matriks mesangial. dan peradangan tubulointerstitial dan fibrosis ?kibatnya. tujuan sekunder pengobatan penurun lipid adalah untuk mengurangi proteinuria dan penurunan fungsi ginjal
1ambahan terapi yang menunjukkan manfaat yang menguntungkan pada lipid yang karnitin. minyak ikan. molekul rendah berat badan heparins. dan ePercise d :ipertensi 1erdapat banyak kelas atau golongan obat antihipertensi yang dapat digunakan. tetapi beberapa obat yang sering digunakan dan direkomendasikan sebagai first4 line therapy. yaitu ?9<4inhibitor. 4blocker. 99 dan diuretik -enggunaan obat4 obat ini harus disesuaikan dengan kondisi pasien -emilihan obat a,al pada pasien harus mempertimbangkan banyak faktor antara lain/ umur. ri,ayat perjalanan penyakit.
faktor
risiko.
kerusakan
target
organ.
diabetes.
indikasi
dan
kontraindikasi Indikasi spesifik dan target dalam strategi pemilihan obat antihipertensi tergantung dari profil faktor risiko. penyakit penyerta seperti diabetes. penyakit ginjal. dan pembesaran atau disfungsi ventrikel kiri (>utter. +$$) a Golongan Diuretik >alah satu contoh obat yang termasuk dalam golongan diuretik kuat adalah furosemid urosemid biasanya digunakan pada penderita hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal dengan kadar kreatinin serum lebih dari +.* mg&dl (%im. +$$3) >ecara farmakokinetik furosemid memiliki volume distribusi sebesar $.$4 $.+ %&kg. terikat oleh protein plasma sebesar 3'433 dan 5$43$ diekskresikan dalam bentuk tidak berubah >elain diuretik kuat juga terdapat diuretik tiaCid yang dapat
mengurangi tekanan
hidroklortiaCid
merupakan
sebesar obat
'$4'6
yang
mm:g
paling
Diantara obat tiaCid.
sering
digunakan
>ecara
farmakokinetik diabsorbsi dengan baik dalam traktus gastrointestinal (GI) :idroklortiaCid memiliki kekuatan ikat protein yang lebih lemah dibandingkan dengan furosemid Laktu paruh tiaCid lebih panjang daripada diuretik kuat Aaka untuk alasan ini tiaCid harus diberikan pada pagi hari untuk menghindari nokturia (?shley dan 9urrie. +$$3) urosemid lebih efektif daripada tiaCid. bekerja dengan cepat. dan memiliki lama kerja yang lebih pendek daripada tiaCid kerja pendek. dan diekskresi lebih cepat (>ukandar. +$$#) Benis obat diuretik lainnya yang sering digunakan adalah spironolakton >pironolakton mengalami metabolisme yang cepat dan luas >ebagian besar pemberian peroral diubah menjadi metabolit aktif (!aharjo. +$$5)
-enggunaan diuretik dapat efektif untuk mencegah hiperkalemi. tetapi penggunaan diuretik tiaCid hanya dapat diberikan pada kadar kreatinin di ba,ah '.5 mg&d% -ada pasien dengan penyakit ginjal kronik dapat dilakukan pemantauan kadar kalium setiap '4+ minggu pada a,al terapi (Lilliams. +$$6) b Golongan ?9<4Inhibitor Obat golongan ?9<4I yang sering digunakan adalah kaptopril >etelah pemberian secara oral kaptopril secara cepat diabsorpsi dan mencapai kadar puncak dalam ' jam. adanya makanan dalam saluran gastrointestinal akan menurunkan absorpsi sebesar *$47$ Dalam distribusinya sekitar +64*$ terikat oleh protein. 3$ diekskresikan melalui ginjal. dan ,aktu paruhnya sekitar * jam. serta 7$4 6$nya dieksresikan dalam bentuk tidak berubah (?shley dan 9urrie. +$$3) Oleh karena itu golongan ?9<4I seperti kaptopril. benaCapril dan ramipril diperlukan penyesuaian dosis yaitu penurunan dosis berdasarkan nilai %G dan diberikan tunggal c Golongan " blocker Golongan " blocker merupakan salah satu obat yang sering digunakan untuk mengatasi hipertensi Dalam distribusinya sekitar *$ terikat oleh protein dan sebesar 6$ dieksresikan tidak berubah dalam urin dengan ,aktu paruh selama 3 " '+ jam (?shley dan 9urrie. +$$3) eberapa " blocker tidak dianjurkan untuk pasien gagal ginjal dengan atau tanpa dialisis (seperti acebutol. atenolol. nadolol. pindolol dan sotalol) 9arvedilol dapat diberikan pada gagal ginjal dengan dosis harian #.+6 4 '+.6 mg bid. tidak tereliminasi dengan prosedur :D (non " dialyCable drugs) ;amun terdapat obat yang memerlukan penyesuaian dosis seperti bisoprolol. maka penyesuaian dosis dilakukan berdasarkan nilai %G pada pasien dengan gangguan ginjal kronik (lampiran #) (>ukandar. +$$#) d Golongan 9alcium 9hannel lockers (99) Golongan 9alcium 9hannel lockers yang sering digunakan diantaranya adalah nifedipin dan amlodipin ;ifedipin mudah diabsorbsi pada pemberian per oral dan sublingual. sebesar 3+435 terikat oleh protein plasma dan sebesar ' dieksresikan dalam bentuk metabolit tidak aktif melalui urin serta mempunyai volume distribusi sebesar '.7 %&kg ;ifedipin dalam dosis tunggal dieksresikan
sebesar 5$ dalam ,aktu +7 jam Insufisiensi ginjal tidak berpengaruh secara signifikan terhadap farmakokinetik nifedipin (?shley dan 9urrie. +$$3) >etelah pemberian dosis terapeutik secara oral. amlodipin diabsorbsi dengan baik dan kadar puncak dalam plasma tercapai setelah # " '+ jam Holume distribusi amlodipin kira4kira +$ %&kg Laktu paruh eliminasi plasma terminal adalah *6 " 6$ jam dan konsisten pada pemberian dosis sekali sehari >ebanyak 3.6 amlodipin dalam sirkulasi terikat dengan protein plasma ?mlodipin sebagian besar dimetabolisme dihati menjadi metabolit inaktif. diekskresikan melalui urin sebesar '$ dalam bentuk tidak berubah dan #$ sebagai metabolit (?shley dan 9urrie. +$$3) e Golongan ?ngiotensin !eceptor locker (?!) Golongan
obat
antihipertensi
?ngiotensin
!eceptor
locker
(?!)
dianjurkan untuk pasien dialisis. karena tidak diperlukan penyesuaian dosis. semua ?! termasuk non " dialyCable drugs Aisalnya/ 9andesartan. %osartan dan Halsartan (>ukandar. +$$#) >ecara farmakokinetik valsartan mempunyai distribusi sekitar 3743 terikat oleh protein dan mempunyai volume distribusi sebesar ' %&kg serta sebesar '* dieksresikan dalam bentuk tidak berubah (?shley dan 9urrie. +$$3) >aat terapi obat antihipertensi telah diberikan pada pasien maka harus dilakukan pemantauan dan di follo, up serta dilakukan penyesuaian dosis sesuai kondisi pasien secara terus menerus sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan Kunjungan lebih diperlukan pada pasien dengan hipertensi derajat + atau dengan penyakit penyerta Kadar kalium dan kreatinin plasma harus dimonitor paling tidak '4+ kali dalam ' tahun >etelah tekanan darah dicapai dan stabil maka follo, up biasanya dapat dilakukan dengan interval * " # bulan sekali. tetapi adanya penyakit penyerta seperti gagal jantung. diabetes akan mempengaruhi frekuensi kunjungan berkaitan dengan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk memonitor perkembangan penyakit (=ogiantoro. +$$#) * 1erapi pengganti ginjal 1erapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 6. yaitu pada %G kurang dari '6 ml&menit 1erapi tersebut dapat berupa hemodialisis. dialisis peritoneal. dan transplantasi ginjal (>u,itra dalam !indiastuti. +$$*) a. "ialisis !ang terdiri dari he(odialisis* dialis )eritoneal
9uci darah apabila fungsi ginjal untuk membuang Cat4Cat metabolik yang beracun dan kelebihan cairan dari tubuh sudah sangat menurun (lebih dari 3$) sehingga tidak mampu lagi menjaga kelangsungan hidup penderita gagal ginjal. maka harus dilakukan dialisis (cuci darah) sebagai terapi pengganti fungsi ginjal ?da dua jenis dialisis yaitu/ ') :emodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser) 9ara yang umum dilakukan di Indonesia adalah dengan menggunakan mesin cuci darah (dialiser ) yang berfungsi sebagai ginjal buatan Darah dipompa keluar dari tubuh. masuk ke dalam mesin dialiser untuk dibersihkan melalui proses difusi dan ultrafiltrasi dengan dialisat (cairan khusus untuk dialisis). kemudian dialirkan kembali ke dalam tubuh ?gar prosedur hemodialisis dapat berlangsung. perlu dibuatkan akses untuk keluar masuknya darah dari tubuh ?kses tersebut dapat bersifat sementara (temporer) ?kses temporer berupa kateter yang dipasang pada pembuluh darah balik (vena) di daerah leher >edangkan akses permanen biasanya dibuat dengan akses fistula. yaitu menghubungkan salah satu pembuluh darah balik dengan pembuluh darah nadi (arteri) pada lengan ba,ah. yang dikenal dengan nama cimino Entuk memastikan aliran darah pada cimino tetap lancar. secara berkala perlu adanya getaran yang ditimbulkan oleh aliran darah pada cimino tersebut :emodialisa merupakan proses difusi melintas membrana semipermeable untuk menyingkirkan substansi yang tidak diinginkan dari darah sementara menambahkan komponen yang diinginkan. aliran konstan darah dari satu sisi membrana dan larutan dialisat pembersih di sisi lain menyebabkan penyingkiran produk buangan serupa dengan filtrasi glomerulus (:arrison. +$$$) :emodialisa perlu dilakukan untuk menggantikan fungsi ekresi ginjal sehingga tidak terjadi gejala uremia yang lebih berat -ada pasien dengan fungsi ginjal yang minimal. hemodialisa dilakukan untuk mencegah komplikasi membahayakan yang dapat menyebabkan kematian (-ernefri. +$$*) Indikasi hemodialisis yaitu E; (2 '$$ mg&dl). kreatinin (2 '$ mg&dl). hiperkalemia. acidosis metabolik >ecara klinis meliputi (') ?noreksi. nausea. muntah (+)
+) Dialisis peritonial (cuci darah melalui perut)
?dalah metode cuci darah dengan bantuan membran selaput rongga perut (peritoneum). sehingga darah tidak perlu lagi dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan seperti yang terjadi pada mesin dialisis Dapat dilakukan pada di rumah pada malam hari se,aktu tidur dengan bantuan mesin khusus yang sudah deprogram terlebih dahulu >edangkan continuous ambulatory peritoneal dialysis (9?-D) tidak membutuhkan mesin khusus tersebut. sehingga dapat dikatakan sebagai cara dialisis mandiri yang dapat dilakukan sendiri di rumah atau di kantor (-ernefri. +$$*) Aenurut ;uryandari ('333) menyatakan bah,a dialisis adekuat disertai dengan tanda4tanda sebagai berikut / a 1ercapai berat badan kering b -asien tampak baik c ebas symtom uremia d ;afsu makan baik e ?ktif f 1ensi terkendali baik dengan atau tanpa obat g :b 2 '$ gr
+. ,rans)lantasi ginjal
Dapat berasal dari donor hidup atau donor jenaCah ( cada$er ) 9angkok atau transplantasi ginjal adalah terapi yang paling ideal mengatasi gagal ginjal terminal Ginjal yang dicangkokkan berasal dari dua sumber. yaitu donor hidup atau donor yang baru saja meninggal (donor kadaver) ?kan lebih baik bila donor tersebut dari anggota keluarga yang hubungannya dekat. karena lebih besar kemungkinan cocok. sehingga diterima oleh tubuh pasien >elain kemungkinan penolakan. pasien penerima donor ginjal harus minum obat seumur hidup Buga pasien operasi ginjal lebih rentan terhadap penyakit dan infeksi. kemungkinan mengalami efek samping obat dan resiko lain yang berhubungan dengan operasi (?lam F :adibroto. +$$5)
-<;O%?K?; ?1?E !I >istem imun berperan pada proses penolakan !eaksi penolakan ditimbulkan oleh sel 1h (1 helper) resipien yang mengenal antigen A:9 allogenic dan imunitas humoral (antibodi) >el tersebut akan merangsang sel 1c (1 citotoPic) yang juga mengenal antigen A:9 allogenic dan membunuh sel sasaran Kemungkinan lain
adalah bah,a makrofag dikerahkan ke tempat transplan atas pengaruh limfokin dari sel 1h sehingga menimbulkan kerusakan !eaksi tersebut serupa dengan yang terjadi pada reaksi hipersensitivitas tipe IH dari Gell dan 9oombs !eaksi rejeksi dapat terjadi segera (hiperakut). akut dan kronik ' !ejeksi hiperakut !ejeksi hiperakut adalah destruksi imunologik ginjal transplan yang terjadi dalam ,aktu +7 jam paska transplantasi dan sering terjadi intraoperatif !ejeksi ini jarang terjadi !ejeksi hiperakut disebabkan oleh reaksi antibody resipien yang terbentuk pratransplantasi akibat transplantasi&tranfusi darah sebelumnya dengan antigen
sel
endotel
pembuluh darah
ginjal transplan ?ntibodi
tersebut
mengaktifkan komplemen yang menimbulkan edema dan perdarahan interstisial dalam jaringan transplan sehingga mengurangi aliran darah ke seluruh jaringan -asien menderita panas. lekositosis dan memproduksi sedikit urin atau tidak sama sekali Erin mengandung berbagai elemen seluler termasuk eritrosit 1rombosis dengan kerusakan endotel dan nekrosis sering terlihat pada penolakan hiperakut !esipien menunjukkan gangguan imunologik berat dengan koagulasi intravaskular diseminata Ginjal transplan edema dan hemoragik. pemeriksaan histopatologik menunjukkan adanya endapan IgG dan 9* di dalam dinding kapiler glomerulus dan peritubulus serta agregasi trombosit yang menyumbat lumen kapiler + !ejeksi akut !ejeksi akut terlihat pada resipien yang sebelumnya tidak tersensitisasi terhadap transplan :al ini merupakan penolakan umum yang sering dialami resipien yang menerima transplan yang mismatch atau yang menerima allograft dan pengobatan imunosupresif yang kurang dalam usaha mencegah penolakan Insiden penolakan akut berkisar #$ 4 6 dari transplantasi ginjal pertama kali -enolakan akut dapat terjadi sesudah beberapa hari dan tersering pada * bulan pertama paska transplantasi !esipien mendadak demam. badan lemah. hipertensi dan oligouria disertai peninggian kadar kreatinin darah. dan penurunan nilai test kliren kreatinin Ginjal transplan menjadi edema yang mengiritasi selaput peritoneum sehingga menimbulkan rasa nyeri di daerah pelvis -emeriksaan histopatologik menunjukkan infiltrasi difus sel mononukleus yang disertai edema dan perdarahan di dalam jaringan interstisial Kadang4 kadang disertai infiltrasi sel polimorfonukleus. destruksi pembuluh darah. dan proliferasi sel endotel dengan trombosis mikrovaskular Kadar interleukin4+ plasma pratransplantasi berkorelasi positif dengan insiden rejeksi akut. dan peninggian kadar interleukin4+ paska
transplantasi yang bermakna merupakan predictor terjadinya rejeksi akut 9hen dan ka,an4ka,an membuktikan bah,a ekspresi reseptor interleukin4+ pada jaringan ginjal dapat digunakan sebagai petanda rejeksi akut -enolakan akut dapat dihambat dengan steroid. antilimfosit globulin poliklonal. dan antibody monoklonal OK1* * !ejeksi kronik !ejeksi kronik adalah hilangnya fungsi organ yang dicangkokkan yang terjadi secara perlahan beberapa bulan4tahun sesudah organ berfungsi normal dan disebabkan oleh sensitivitas yang timbul terhadap antigen transplan atau oleh karena timbulnya intoleransi terhadap sel 1 Dalam hubungan ini. yang berperan adalah beberapa faktor seperti kerusakan iskemik pada saat transplantasi. histokompatibilitas. umur donor. keseringan dan derajat episode rejeksi akut. hipertensi. hiperlipidemia dan penyakit ginjal rekuren -emeriksaan histopatologik menunjukkan proliferasi sejumlah besar sel mononuclear. terutama sel 1 1erjadi nefroskelrosis. dengan proliferasi dan fibrosis intima pembuluh darah ginjal sehingga terjadi penyempitan lumen pembuluh darah :asilnya adalah iskemia renal. hipertensi. atrofi tubuler. fibrosis interstisial dan atrofi glomeruler ;amun belum ada bukti apakah penurunan fungsi graft dalam beberapa tahun berdasarkan mekanisme yang sama pada semua kasus -enolakan kronik terj adi perlahan setelah periode ,aktu yang lama dan mungkin tidak ada simtom yang tampak Gejala gagal ginjal terjadi perlahan4lahan dan progresif :al ini kadang4kadang timbul sesudah
pemberian
imunosupresan
dihentikan
Infeksi
yang
ada
akan
mempermudah timbulnya penolakan kronik -enolakan kronik juga sulit diobati. imunosupresi saat ini tidak banyak berguna oleh karena kerusakan sudah terjadi. dan pencegahan ditujukan terutama untuk mengatasi faktor risiko yang ada Bika ginjal berhenti berfungsi. pasien dapat kembali didialisis dan menunggu transplantasi lain
1
I-. Ko()likasi dan Monitoring Gagal Ginjal Kronis Ane(ia
>ebuah komplikasi umum dari 9KD adalah anemia. yang mengembangkan di a,al perjalanan 9KD dan menjadi semakin parah sebagai penyakit berkembang ?nemia tetap umum di antara pasien yang untuk transplantasi ginjal dan berlanjut pada periode posttransplant ?nemia. dengan kelelahan yang terkait. gangguan kognitif. dan kualitas
berkurang hidup. masalah lain yang signifikan untuk pasien dialysis-dependent Aenurut ?merika >erikat !enal Data >ystem. #.7 persen pasien memulai dialisis memiliki (:b) nilai4nilai hemoglobin di ba,ah ''.$ g & d% Aeskipun prevalensinya seperti itu. anemia umumnya dapat diobati. dan terapi antianemic dikaitkan dengan penurunan mortalitas. morbiditas. rumah sakit. dan biaya medis pada pasien dialisis -enyebab paling umum dari anemia pada pasien dialysis-dependent adalah produksi erythropoietin memadai karena kerusakan ginjal. yang umumnya diobati dengan merangsang agen eritropoiesis (<>?) ?nemia defisiensi besi adalah penyebab paling umum kedua anemia pada pasien dialisis tergantung ginjal dan berasal dari diet yang tidak memadai dan penyerapan. prosedur terkait kerugian besi dari pengujian laboratorium berulang. dan retensi darah di dialyCer dan tabung selama dialisis -engelolaan anemia pada pasien dengan 9KD melibatkan merangsang generasi erythroblasts (eritropoiesis) dan mempertahankan kadar Cat besi yang cukup untuk produksi :b optimal Konsentrasi :b pada pasien 9KD nondialysis tergantung yang memiliki anemia dapat ditingkatkan dengan suplementasi lisan besi (garam besi. misalnya. besi sulfat) Di antara pasien 9KD tergantung dialisis (yang mungkin atau mungkin tidak menerima pengobatan <>?). terapi besi intravena lebih disukai daripada terapi oral karena mengurangi dosis <>? dan secara signifikan meningkatkan konsentrasi :b <>? umumnya sangat efektif dalam mengobati anemia ginjal pada pasien yang menerima hemodialisis dan berkesinambungan ambulatory peritoneal dialysis tetapi tidak bekerja dengan baik pada pasien dengan pabrik besi yang tidak memadai Oleh karena itu. kekurangan Cat besi dapat mencegah pengobatan yang efektif anemia dan mungkin memerlukan peningkatan dosis <>? dalam upaya untuk mendapatkan respon yang memadai -enggunaan dosis tinggi adalah perhatian bukan hanya karena <>? sangat mahal. tetapi juga karena rejimen dosis yang lebih tinggi dari <>? berhubungan dengan efek samping. seperti peningkatan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular Entuk alasan ini. penilaian yang akurat dari status Cat besi sangat penting untuk pera,atan hemodialisis efektif -edoman mengenai pemantauan kekurangan Cat besi dan suplemen Cat besi pada pasien pera,atan hemodialisis pertama kali diterbitkan oleh ;ational Kidney oundation sebagai bagian dari ginjal mereka -enyakit :asil Kualitas Initiative pada tahun '33 dan diperbaharui pada tahun +$$$ dan +$$# -edoman ini menunjukkan bah,a tes :b harus dilakukan setiap tahun pada semua pasien dengan 9KD dan bah,a pasien tersebut harus
ditangani dengan <>? ketika anemia terdeteksi >elain itu. pedoman menetapkan bah,a pasien hemodialisis menerima erythropoietin harus dipantau untuk defisiensi Cat besi bulanan dengan mengukur besi. total kapasitas pengikat besi. dan saturasi persen transferrin (besi & total kapasitas pengikat besi R '$$) dan menyarankan bah,a pengukuran konsentrasi feritin diambil setiap * bulan Ketika pengobatan diperlukan. pedoman merekomendasikan pemberian Cat besi yang cukup untuk mempertahankan saturasi persen transferrin @+$ persen dan serum ferritin tingkat @'$$ ng & m% -edoman ;ational Kidney oundation telah diadopsi secara luas di pusat4pusat dialisis di seluruh ?merika >erikat pedoman praktek terbaik serupa telah diterbitkan untuk pengelolaan anemia pada pasien dengan 9KD di ayangnya. biomarker laboratorium tradisional status Cat besi pada pasien dengan 9KD memiliki beberapa kelemahan/ tulang biopsi sumsum melibatkan risiko infeksi atau perdarahan di lokasi biopsi serum ferritin dan saturasi transferin hanya berguna ketika ditafsirkan dalam konteks mendasari erythropoietin respon pasien variabilitas biologis besi serum. kejenuhan transferrin. dan feritin dikenal menjadi besar dan perbedaan successivemeasurements dari 6$ persen atau lebih tidak biasa bagi setiap tanda tersebut >elain itu. ada tidak adanya suatu metode referensi didirikan untuk melayani sebagai standar emas untuk tes ini. dan variabilitas yang cukup telah diamati dalam perbandingan tes yang berbeda. terutama tes besi aktor lain mengacaukan adalah efek peradangan yang terkait dengan 9KD pada transferrin dan ferritin 1ransferin dan feritin keduanya reaktan fase akut. dan di hadapan kondisi peradangan. menurun konsentrasi transferin dan konsentrasi meningkat feritin Ketika feritin serum digunakan sebagai biomarker yang sesuai dengan ambang batas yang ditetapkan oleh pedoman ;ational Kidney oundation (8'$$ ng & m% untuk diagnosis defisiensi besi). sensitivitas (kurang4lebih) hanya 6$ persen Entuk menemukan tes yang lebih akurat dan dapat diandalkan. biomarker baru dari status Cat besi telah diusulkan Ini termasuk penanda kekurangan Cat besi. seperti eritrosit seng protoporfirin persentase eritrosit hipokromik retikulosit konten :b dan transferin reseptor larut >tudi terbaru membandingkan nilai diagnostik penanda ini menunjukkan bah,a retikulosit konten :b dan persentase eritrosit hipokromik bisa penanda berharga >ecara khusus. retikulosit konten :b memiliki variabilitas yang lebih rendah biologis (S *) dibandingkan penanda tradisional. seperti kejenuhan transferrin dan feritin (77 dan 7$. masing4masing)
-?1OI>IO%OGI ?;
>kema representasi dari mekanisme yang mendasari anemia 9KD esi dan <-O sangat penting untuk produksi sel darah merah di sumsum tulang ketersediaan besi dikendalikan oleh hepcidin hormon hati. yang mengatur penyerapan Cat besi dan makrofag daur ulang besi dari sel4sel darah merah yang sudah uCur ?da beberapa putaran umpan balik yang mengontrol kadar hepcidin. termasuk besi dan <-O -ada pasien 9KD (terutama pada pasien penyakit ginjal stadium akhir hemodialisis). kadar hepcidin telah ditemukan sangat tinggi. mungkin karena klirens ginjal berkurang dan induksi oleh peradangan. yang menyebabkan eritropoiesis besi4terbatas 9KD juga menghambat produksi <-O oleh ginjal. dan juga dapat menyebabkan sirkulasi inhibitor uremik4diinduksi eritropoiesis. disingkat sel umur darah merah. dan meningkatkan kehilangan darah panah hitam dan abu4abu me,akili fisiologi normal (hitam untuk besi dan hormonal fluks. abu4abu untuk proses regulasi) er,arna panah me,akili efek tambahan 9KD (biru untuk aktivasi. merah untuk penghambatan) !9. sel darah merah AO;I1O!I;G ?; -ada pasien dengan 9KD dan anemia (tanpa memandang usia dan tahap 9KD). termasuk tes berikut dalam evaluasi a,al dari anemia (1idak Dinilai)/ •
9omplete lood 9ount (99). yang harus mencakup konsentrasi :b. indeks sel darah merah. jumlah sel darah putih dan diferensial. dan jumlah trombosit
• • • •
jumlah retikulosit absolute tingkat serum feritin kejenuhan >erum transferin (1>?1) >erum vitamin '+ dan tingkat folat ,a+el 1. Nilai )e(eriksaan darah lengka) )ada )o)#lasi nor(al
Para(eter sel darah putih
Lakilaki $$$43$$$&mm*
sel darah merah :emoglobin ( g&d%) :ematokrit ( ) A9H( f%) A9: ( pikogram) A9:9( ) !DL ( ) erritin 1rombosit !etikulosit
7.+46.6 &mm* *.+46.+&mm* '74'5 '+4'# 7+467 *5475 5$.$43#.$ 5$.$43#.$ +4*' pg +4*' pg *+4* *+4* ''.64'7.6 ''.64'7.6 *$4*$$ ng&ml '64+$$ ng&ml * '6$$$$47$$$$$ & mm '6$$$$47$$$$$ & mm * $.+ " + atau + "+$ sel $.+ " + atau + "+$ sel darah darah dalam '$$$ sel
Pere()#an $$$43$$$&mm*
dalam '$$$ sel
1
darbopoetin alfa. adalah analog
hyperglycosylated rekombinan <-O manusia yang memiliki aktivitas biologis yang lebih besar dan perpanjangan ,aktu paruh Dengan demikian. interval dosis dapat diperpanjang dan masih efektif memperbaiki anemia ginjal pada pasien predialysis dan dialisis >tatus Cat besi pasien dengan -GK harus dinilai. dan kadar Cat besi harus memadai sebelum pengobatan dengan <-O dimulai 1ablet Cat besi biasanya penting untuk memastikan respon yang memadai untuk <-O pada pasien dengan -GK. karena kebutuhan besi oleh sumsum erythroid sering melebihi jumlah besi yang segera tersedia untuk eritropoiesis (diukur dengan kejenuhan persen transferrin) serta kadar besi (yang diukur dengan feritin serum) Dalam kebanyakan kasus. besi intravena diperlukan untuk mencapai dan&atau mempertahankan Cat besi yang memadai ;amun. terapi besi yang berlebihan mungkin terkait dengan sejumlah komplikasi termasuk hemosiderosis. aterosklerosis
dipercepat. peningkatan kerentanan terhadap infeksi. dan mungkin suatu kecenderungan meningkatnya kemunculan keganasan >elain besi. pasokan yang cukup dari substrat utama lainnya dan kofaktor untuk produksi eritrosit harus terjamin. terutama vitamin '+ dan folat ?nemia resisten terhadap dosis <-O yang direkomendasikan pada a,al ketersediaan memadai faktor besi dan vitamin sering menunjukkan dialisis tidak memadai hiperparatiroidisme yang tidak terkendali toksisitas aluminium kehilangan darah kronis atau hemolisis hemoglobinopati terkait. malnutrisi. infeksi kronis. multiple myeloma. atau keganasan lain 1ransfusi darah dapat berkontribusi untuk penekanan er itropoiesis di -GK. karena mereka meningkatkan risiko hepatitis. hemosiderosis. dan sensitisasi transplantasi. mereka harus dihindari kecuali anemia gagal untuk merespon erythropoietin dan pasien bergejala
/
Chroni Kidne! "iseaseMineral and %one "isorder 0CK"M%"
9KD4AD adalah suatu penyakit multisistem yang meliputi abnormalitas dari metabolisme tulang. osteodistrofi ginjal. dan kalsifikasi ekstraskeletal Istilah 9KD4AD sendiri merupakan hal yang baru dalam beberapa tahun terakhir 9KD4AD digunakan untuk mendeskripsikan suatu kondisi yang berkembang sebagai konsekuensi perubahan sistemik yang terkait dengan 9KD Gangguan sistemik ini terdiri dari satu atau kombinasi dari kondisi abnormalitas nilai laboratorium dari kalsium. fosfor inorganik. -1: atau vitamin D abnormalitas pergantian tulang. mineralisasi. pertumbuhan volume. linear dan kekuatan tulang dan kalsifikasi dari vaskular atau jaringan lainnya
Gambar +' 9KD4AD merupakan sinopsis dari tiga kondisi penyakit yang berkaitan * ? -atofisiologi 9KD4AD ?bnormalitas dari metabolisme mineral mengarah pada hipertiroid sekunder yang merupakan komplikasi dari penyakit ginjal dan patogenesisnya multifaktorial ungsi ginjal menurun pada tiga perubahan pada 9KD yang terjadi
•
Kehilangan fungsi ginjal yang mengarah pada kurangnya +6(O:) vitamin D yang dikonversi oleh %&-hydro'ylase menyebabkan penurunan nilai '.+6(O:)+ vitamin D Hitamin D aktif ini telah menunjukkan penurunan linear pada a,al 9KD '* pasien telah memiliki nilai vitamin D yang rendah dengan perkiraan G! 25$ml&min -enurunan ini berlanjut dan terjadi sebelum peningkatan -1: terjadi
•
-eningkatan beban fosfat berkembang sesuai dengan penurunan perkiraan G! dan mengurangi ekskresi fosfat melalui urin ?khirnya terjadi penurunan pada nilai kalsium :al ini terjadi karena rendahnya diet
kalsium. rendahnya nilai '.+6(O:)+ vitamin D yang mengarah pada kurangnya absorpsi kalsium dan clearance ginjal yang berkurang :al ini menyebabkan stimulasi kelenjar paratiroid melepas -1: lebih banyak untuk mengatur konsentrasi kalsium Kelenjar paratiroid efeknya beraksi melalui ginjal sehingga efeknya terganggu pada 9KD :al ini terjadi karena do"n regulation dari reseptor -1: pada 9KD mengarahkan pada resistensi skeletal terhadap -1:
Gambar +5 -atofisiologi dari 9KD4AD
AO;I1O!I;G D?; I
1erapi '
Diet rendah fosfat
*
?nalog vitamin D
+
Hitamin D alami
7
Cinacalce
2
Kardiovaskular dan :ipertensi Aeningkatkan risiko kardiovaskular yang terkait dengan penyakit ginjal stadium akhir telah mapan. dan diperkirakan angka kematian kardiovaskular adalah '$ sampai '$$ kali lipat lebih tinggi di antara pasien dialisis dari usia dan jenis kelamin yang4cocok pada populasi umum !isiko kardiovaskular yang terkait dengan peningkatan gangguan ginjal sebelumnya dalam perjalanan perkembangan penyakit ginjal dari a,alnya dihipotesiskan %ebih khusus. ada bukti bah,a bahkan ringan derajat gangguan ginjal sampai sedang dihubungkan dengan peningkatan
risiko kardiovaskular anyak
faktor risiko kardiovaskular tradisional.
didokumentasikan dalam populasi umum. berkontribusi terhadap risiko kardiovaskular pada pasien 9KD ahkan. banyak faktor risiko ramingham lebih umum di kalangan individu dengan 9KD dibandingkan mereka dengan fungsi ginjal normal >elain itu. faktor risiko non4 tradisional. khusus untuk pasien 9KD. juga berkontribusi terhadap beban penyakit kardiovaskular :ipertensi merupakan faktor risiko kardiovaskular tradisional yang berkontribusi terhadap risiko kardiovaskular yang terkait dengan 9KD Auntner dan rekan menunjukkan bah,a pasien dengan hipertensi berada pada peningkatan risiko kejadian kardiovaskular baru atau berulang pada individu dengan stadium +4* 9KD 1ekanan darah sistolik lebih sangat terkait dengan kematian kardiovaskular pada pasien dialisis dari baik pulsa atau tekanan diastolik ;amun. hubungan berbentuk E ada antara tekanan darah sistolik dan kematian di mana tekanan darah sistolik tinggi atau rendah tampaknya terkait dengan meningkatnya angka kematian pada pasien stadium 6 9KD tekanan sistolik rendah dapat mengidentifikasi kelompok sakit pasien daripada menjadi etiologi untuk tingkat kematian pedoman K & DOQI merekomendasikan target tekanan darah kurang dari '*$&56 mm :g untuk semua pasien dengan penyakit ginjal dan kurang dari '+6&6 mm :g untuk pasien dengan ekskresi protein urin lebih besar dari ' g&+7 jam rekomendasi pengobatan rinci berada di luar lingkup ulasan ini ?ngiotensin4converting enCyme (?9<) inhibitor atau angiotensin blocker reseptor. mengingat efek protektif ginjal mereka. adalah agen optimal lini pertama pada pasien dengan proteinuric (O ' g & +7 jam). penyakit ginjal diabetes dan nondiabetes progresif Diabetes dikaitkan dengan hasil yang merugikan dalam semua tahap 9KD >elain itu. glukosa plasma puasa yang lebih rendah dan&atau tingkat hemoglobin terglikasi berhubungan dengan risiko yang lebih rendah dari semua penyebab kematian dan mengurangi kematian
kardiovaskular dari batas signifikansi pada pasien dengan moderat untuk gangguan ginjal berat Kehadiran %H:. komplikasi yang meningkatkan dalam kaitannya dengan tingkat semakin rendah dari eG!. juga merupakan penentu risiko kardiovaskular pada pasien 9KD ?nemia
dan
hipertensi
adalah
dua
komplikasi 9KD terkait diduga berperan dalam pengembangan %H: Dalam kohort prospektif dari +7+* pasien dengan stadium * sampai 7 9KD. peneliti mencatat risiko independen %H: untuk titik akhir komposit infark miokard dan penyakit jantung koroner yang fatal (-BK) -asien diikuti selama '$+ bulan Dalam analisis yang disesuaikan. %H: dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk rasio haCard hasil komposit dan jantung (:! '.# 36 9I '.*7 ke + $) -enggunaan tembakau juga dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan kejadian gagal jantung di antara pasien dengan stadium 6 9KD eberapa faktor risiko kardiovaskular yang terkait dengan 9KD unik untuk pasien dengan penyakit ini (faktor risiko non4tradisional) ?nemia. yang dibahas sebelumnya. merupakan faktor risiko untuk hasil kardiovaskular yang merugikan pada pasien 9KD tingkat normal serum fosfat. produk ion kalsium fosfat. dan tingkat hormon paratiroid merupakan faktor risiko kardiovaskular independen dalam pengaturan panggung 6 9KD produk kalsium fosfat yang lebih tinggi dan dosis kumulatif pengikat fosfat berbasis kalsium lisan berkorelasi dengan tingkat dan perkembangan kalsifikasi arteri di dialisis dan tahap * atau 7 pasien 9KD Aenariknya. kadar fosfat serum dikaitkan dengan peningkatan tingkat kematian dan infark miokard pada pasien dengan stadium * atau 7 9KD :al ini menunjukkan bah,a hasil kalsifikasi arteri morbiditas klinis dan mortalitas pada populasi pasien ini Kurang terkontrol penyakit tulang metabolik kontribusi
untuk
meningkatkan
kalsifikasi
vaskular.
dinding
yang
mempromosikan
pembuluh
arteriolosclerosis
darah
dan
kekakuan
kekakuan aorta adalah prediktor independen dari total dan kardiovaskular kematian. penyakit arteri koroner (9?D). dan stroke fatal pada pasien dengan hipertensi >atu studi dari 3# pasien. berusia '5 hingga $ dengan jarak kreatinin mulai dari '6 sampai 3$ m% & menit per '.* m+. ditemukan kalsifikasi koroner pada #7. dan kalsifikasi yang parah hadir di +* dari pasien -eradangan merupakan faktor risiko non4tradisional diyakini berperan dalam mediasi risiko kardiovaskular pada 9KD 1anda peradangan sering meningkat pada pasien 9KD dan prediksi risiko kardiovaskular pada populasi ini eberapa. tetapi tidak semua studi. telah
menemukan bah,a (9!-) tingkat serum 94reactive protein memprediksi hasil kardiovaskular pada pasien 9KD Aenon dan >arnak menganalisa sampel diperoleh dari Aodifikasi Diet pada pasien studi -enyakit Ginjal (semua memiliki stadium *. 7. atau 6 9KD pada saat pendaftaran). mengukur konsentrasi 9!- dan menganalisis hubungannya dengan hasil jangka panjang Dengan '$ tahun median masa tindak lanjut. semua penyebab kematian adalah +$ dan mortalitas kardiovaskular adalah '$ 9!- yang tinggi adalah prediktor independen dari semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular setelah peneliti menyesuaikan untuk variabel pengganggu -ara penulis menyimpulkan bah,a 9!- berguna untuk memprediksi hasil pada pasien 9KD -roteinuria. ciri dari gangguan ginjal. dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan a,al mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan dan tanpa diabetes dan hipertensi ?sosiasi ini pertama kali ditunjukkan oleh para peneliti ramingham :eart >tudy aru4baru ini. Gerstein dan rekan T7$U. dalam kelompok lebih dari 3$$$ orang yang mendaftar di jantung Outcomes -revention
!enin4angiotensin4aldosteron system blockers
b c -
3
?ldosteron antagonis Direct renin inhibitor Diuretic ' 1hiaCides + eta blockers * 9alcium channel blockers 7 9entrally acting alpha adrenergic agonists 6 ?lpha blockers
?sidosis metabolik Gangguan asam4basa disebabkan oleh gangguan pada ion hidrogen (:W) homeostasis.
yang biasanya dikelola oleh penyangga ekstraseluler. regulasi ginjal dari ion hidrogen dan bikarbonat. dan regulasi ventilasi karbon dioksida (9O+) eliminasi -rinsip4prinsip umum yang umum untuk semua jenis gangguan asam4basa dibahas pertama. diikuti oleh diskusi yang terpisah dari setiap jenis gangguan asam4basa •
uffering mengacu pada kemampuan untuk menolak perubahan p: setelah penambahan asam kuat atau basa >istem penyangga utama tubuh adalah sistem karbonat asam karbonat&asam
•
bikarbonat (:+9O*&:9O*4) sistem >ebagian besar produksi asam tubuh adalah dalam bentuk 9O+ dan dihasilkan dari
•
katabolisme karbohidrat. protein. dan lipid ?da empat jenis utama dari gangguan asam4basa. yang dapat terjadi secara independen atau
•
bersama4sama sebagai respon kompensasi ?sidosis metabolik ditandai dengan penurunan konsentrasi bikarbonat plasma (:9O*4).
•
sedangkan alkalosis metabolik ditandai dengan peningkatan :9O*4 Gangguan asam4basa pernapasan yang disebabkan oleh ventilasi memproduksi perubahan alveolar berubah dalam ketegangan karbon dioksida arteri (-a9O+) asidosis pernafasan ditandai dengan peningkatan -a9O+. sedangkan alkalosis pernapasan ditandai dengan penurunan -a9O+
"IAGNOSIS •
Gas darah. elektrolit serum. ri,ayat kesehatan. dan kondisi klinis adalah alat utama untuk
•
menentukan penyebab gangguan asam4basa dan untuk merancang terapi Gas darah arteri diukur untuk menentukan oksigenasi dan asam4basa >tatus nilai p: rendah (kurang dari .*6) menunjukkan asidemia. sedangkan nilai tinggi (lebih besar dari .76) menunjukkan alkalemia ;ilai -a9O+ membantu untuk menentukan apakah ada kelainan
pernafasan primer. sedangkan konsentrasi :9O*4 membantu untuk menentukan apakah ada kelainan metabolik primer %angkah4langkah dalam interpretasi asam4basa dijelaskan pada
:?>I% =?;G DII;GI;K?; pengobatan a,al ditujukan untuk menstabilkan kondisi akut. diikuti dengan mengidentifikasi dan mengoreksi penyebab yang mendasari (s) dari gangguan asam4basa pengobatan tambahan mungkin diperlukan tergantung pada tingkat keparahan gejala dan kemungkinan kekambuhan. terutama pada pasien dengan kejadian a,al sedang berlangsung
-?1OI>IO%OGI 0 ?sidosis metabolik ditandai dengan penurunan p: dan serum :9O*4 konsentrasi. yang dapat hasil dari penambahan asam organik ke cairan ekstraseluler (misalnya. asam laktat. ketoacids). kehilangan pabrik :9O*4 (misalnya. diare). atau akumulasi asam endogen karena gangguan fungsi ginjal (misalnya. fosfat. sulfat) 0 gap ?nion dapat dihitung untuk menjelaskan penyebab asidosis metabolik ?nion gap dihitung sebagai berikut/
gap anion X T;a WU 4 T9l4U 4 T:9O*4U
?nion gap yang normal adalah sekitar 3 m
-!<><;1?>I K%I;I> 0 Aanifestasi utama dari asidosis metabolik kronis adalah demineralisasi tulang dengan perkembangan rakhitis pada anak4anak dan osteomalacia dan osteopenia pada orang de,asa 0 Aanifestasi dari asidemia akut parah metabolik (p: kurang dari .'64.+$) melibatkan kardiovaskular. pernapasan. dan sistem saraf pusat :iperventilasi sering tanda pertama dari asidosis metabolik kompensasi pernapasan dapat terjadi sebagai Kussmaul pernapasan (misalnya. dalam. respirasi cepat karakteristik ketoasidosis diabetikum)
-<;GO?1?; 0 -erlakuan utama dari asidosis metabolik adalah untuk memperbaiki gangguan yang mendasarinya pengobatan tambahan tergantung pada tingkat keparahan dan timbulnya asidosis pasien tanpa gejala ringan sampai asidemia sedang (:9O*4. '+ untuk +$m
Dosis (m
bikarbonat telah direkomendasikan untuk meningkatkan p: arteri ke .'64.+$
;amun. tidak ada studi klinis terkontrol telah menunjukkan penurunan angka kesakitan dan kematian dibandingkan dengan pera,atan suportif umum Bika IH natrium bikarbonat diberikan. tujuannya adalah untuk meningkatkan. tidak menormalkan. p: untuk +$ dan :9O*4 untuk 5 sampai '$ m
solusi yang sangat alkali. adalah amina organik bebas sodium yang bertindak
sebagai akseptor proton untuk mencegah atau asidosis yang benar ;amun. tidak ada bukti bah,a trometamin menguntungkan atau lebih mujarab ketimbang natrium bikarbonat iasa dosis empirik untuk trometamin adalah ' sampai 6 mmol & kg diberikan IH selama ' jam dan dosis individual dapat dihitung sebagai berikut/
4
Dislipidemia Dislipidemia merupakan faktor risiko utama untuk morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
dan umum di antara pasien dengan 9KD profil lipid bervariasi pada pasien ini. yang mencerminkan tingkat fungsi ginjal dan tingkat proteinuria >ecara umum. prevalensi meningkat hiperlipidemia karena penurunan fungsi ginjal. dengan tingkat hipertrigliseridemia dan elevasi kolesterol %D% yang sebanding dengan tingkat keparahan gangguan ginjal eberapa faktor berkontribusi terhadap dislipidemia pembangunan yang terkait dengan gangguan ginjal kronis
-asien dengan 9KD memiliki penurunan aktivitas lipoprotein lipase dan hati trigliserida lipase Ini Eji klinis pada populasi umum telah menunjukkan bah,a kematian -BK menurun sebanding dengan penurunan tingkat %D%4kolesterol ukti untuk manfaat statin dalam mengurangi risiko kardiovaskular (yaitu. hasil komposit) pada pasien 9KD k urang definitif aru4baru ini. uji klinis terbesar statin pada pasien dengan stadium 6 9KD (7D trial) dilakukan di Berman Dalam penelitian ini. atorvastatin tidak mengurangi kematian akibat stroke fatal. infark miokard nonfatal. atau stroke nonfatal di +$$ pasien dengan diabetes dan tahap 6 9KD :asil >tudi Bantung dan Ginjal -erlindungan (>:?!-) akan tersedia pada tahun +$$5 dan harus memberikan ,a,asan lebih lanjut ke peran terapi penurun kolesterol dalam mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien penyakit ginjal >:?!- adalah prospektif. uji coba secara acak di mana 3$$$ pasien dengan 9KD dan *$$$ pasien dialisis tanpa penyakit arteri koroner telah terdaftar untuk menilai efek menurunkan %D%4kolesterol dengan kombinasi simvastatin dan eCetimibe. dengan ukuran hasil utama menjadi ,aktu untuk pertama ZZ event vaskular utama ZZ didefinisikan sebagai infark nonfatal miokard atau kematian jantung. stroke nonfatal atau fatal. atau prosedur revaskularisasi arteri :ubungan antara kadar kolesterol total dan -BK kematian sebagai hasil utama juga belum jelas ahkan. beberapa studi observasional pasien stadium 6 penyakit ginjal menunjukkan bah,a kadar kolesterol total yang lebih rendah berhubungan dengan angka kematian yang lebih tinggi >ebagai contoh. di sebuah studi prospektif '$ tahun terakhir. pentingnya kadar kolesterol total pada kematian dievaluasi pada ''# pasien stadium 6 penyakit
ginjal
:iperkolesterolemia
(kadar
kolesterol
total
O+$$)
dikaitkan
dengan
peningkatan angka kematian semua penyebab penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi apakah rendah kolesterol mengidentifikasi subkelompok pasien lebih sakit berat atau
apakah
peradangan
dan
&
atau
kekurangan
giCi
>ebuah profil lipid puasa lengkap dengan penilaian total. %D% dan kolesterol :D%. dan trigliserida harus dimasukkan dalam evaluasi pasien dengan 9KD dan hiperlipidemia Individu dengan kolesterol tinggi atau bentuk lain dari hiperlipidemia harus menjalani evaluasi untuk dislipidemia sekunder sebelum memulai penurun lipid terapi T75U pedoman K & DOQI merekomendasikan bah,a semua tahapan 9KD dianggap sebagai setara -BK berisiko Dengan demikian. pasien dengan 9KD dipandang sebagai dalam kelompok risiko tertinggi untuk tingkat -BK dan %D%4kolesterol harus diturunkan di ba,ah '$$ mg & d% (+.# mmol & %) pasien 9KD
mungkin mencapai tujuan %D% melalui pelaksanaan modifikasi gaya hidup (modifikasi diet dengan konsultasi ahli giCi. meningkatkan aktivitas fisik. konsumsi alkohol. dan berhenti merokok) >emua orang de,asa dengan 9KD harus dievaluasi untuk kelainan lipid -ada pasien 9KD dengan sindrom nefrotik. tujuan utama adalah untuk menginduksi remisi penyakit ila hal ini tidak mungkin. setiap penurunan ekskresi protein urin akan bermanfaat >elain itu. pasien nefrotik dengan tingkat lipid yang tinggi harus diobati dengan diet penurun lipid. yang dapat membantu dalam mengurangi kadar kolesterol total dan kolesterol %D% pedoman K & DOQI tertentu pada pengelolaan hiperlipidemia adalah sebagai berikut/ Entuk pasien dengan kadar kolesterol %D% antara '$$ dan '+3 mg & d% (+.64*.*7 • mmol
&
%).
perubahan
gaya
hidup
mungkin
terapi
a,al
Bika
tingkat target %D% tidak tercapai (%D% '$$ mg & d% T+6 mmol & %U). terapi statin •
dosis rendah dapat dilembagakan Entuk pasien dengan %D% ! '*$ mg & d% (*.*# mmol & %). perubahan gaya hidup cenderung tidak efektif >tatin dapat digunakan sebagai terapi a,al dan dosis dititrasi untuk
•
mencapai
target
%D%
'$$
mg
&
d%
(+.6
mmol
&
%)
* Entuk pasien dengan trigliserida (1G) ! +$$ mg & d% (*.*# mmol & %). tujuannya adalah untuk mencapai non4:D% kolesterol '*$ mg & d% pengobatan a,al terdiri perubahan gaya hidup plus statin dosis rendah. yang meningkat yang diperlukan untuk
mencapai
tingkat
target
>ingkatnya. pasien dengan 9KD memiliki beban yang lebih tinggi dari dislipidemia dibandingkan dengan populasi umum dan berada pada peningkatan risiko morbiditas dan
mortalitas
kardiovaskular
kardiovaskular
beban
penyakit
yang
tidak
proporsional ini menempatkan pasien 9KD dalam kategori risiko tinggi. seperti yang didefinisikan oleh pedoman pengobatan -engobatan ?dult -anel III (?1-III) Identifikasi pasien dan intervensi melalui gaya hidup dan & atau terapi farmakologis adalah suara. pendekatan klinis a,al percobaan acak yang sedang berlangsung akan memberikan data yang lebih pasti tentang risiko dan manfaat dari terapi penurun lipid pada populasi pasien ini
5
:iperkalemia
Se+a+Se+a+ 6i)erkale(i I &kskresi tidak adek#at a Gangguan ginjal 4 Gangguan ginjal akut 4 Gagal ginjal kronik berat 4 Gangguan tubulus b Holume sirkulasi efektif menurun c :ipoaldosteronisme 4 -enyakit adrenal 4 :iporeninemia Aenyertai penyakit tubulointerstinal ginjal ?kibat obat4obatan (anti inflamasi non steroid.penghambat enCim
d
konversi. antagonis dan adrenergic beta) Diuretik yang menghambat sekresi kalium (spironolakton. triamteren.
amilorid) II Per)indahan kali#( dari jaringan a Kerusakan jaringan (gencetan pada otot. hemolisis. perdarah internal) b Obat4obatan (suksinilkolin. arganin. digitalis. keracunan. antagois adrenergic beta) c ?sidosis d :iperosmolalitas e Defisiensi insulin f -aralisis periodic hiperkalemik IIIAs#)an +erle+ihan I-Pse#dohi)erkale(ia 0tro(+ositosis* le#kositosis* teknik )#nksi 'ena !ang +#r#k* he(olisis in 'itro.
1
Ga(+aran Klinis
memanjang progresif. dan akhirnya menyatu dengan gelombang 1 membentuk konfigurasi gelombang sinus ?kirnya dapat terjadi fibrilasi dan henti ventrikel
1erkadang. hiperkalemia sedang atau berat menimbulkan dampak yang nyata pada otot4otot perifer Kelemahan otot asenden dapat terjadi dan berkembang menjadi kuadriplegia flaksid dan paralysis pernapasan ungsi syaraf4syaraf cranial dan serebral adalah normal demikian juga esensial
/
"iagnosis
:iperkalemia yang berat atau progresif jarang terjadi tanpa adanya insufisiensi ginjal Karenanya kadar kreatinin plasma dan curahnya dalam air kemih perlu segera ditentukan pada pasien hiperkalemia Gagal ginjal akut. terutama dengan oligouria akan menyebabkan hiperkalemia . penghambat adrenergic rogresif
-ada semua pasien dengan hiperkalemia anamnesis perlu dipusatkan pada obat4obat yang dapat meningkatkan kadar kaium misalnya penghambat kenversi. antiinflmasi non steroid (?I;>). penghambat adrenergic beta. dan diuretic hemat kalium >umber4sumber asupan kalium diet perlu ditinjau. misalnya suplemen kalium atau garam pengganti 1anda4tanda kehilangan volume ekstraseluler. penyakit ?ddison. atau keadaan4keadaan edema dengan penurna volume ekstraseluler efektif perlu dicari pada pemeriksaan fisik
>ebagai tambahan terhadap kreatinin plasma kadar gula darah dan bikarbonat plasma harus ditentukan untuk mengevaluasi kemungkinan kontribusi diabetes atau asidosis terhadap hiperkalemia -engukuran kalium air kemih hanya sedikit nilainya dalam diagnosis banding !ekaman elektrokardiagram penting dalam mengevaluasi efek hiperkalemia -ada pasien tanpa
penjelasan adekuat tentang hiperkalemia. terutama jia elektrokardiagram tidak memperlihatkan gambaran hiperkalemik. kemungkinan hiperkalemik perlu dipertimbangkan 2
,era)i
Dalam menurut
mempertimbangkan terapi. sangat bermanfaat untuk mengelompokkan hipekalemia derajat
keparahan
Keserusan
hiperkalemi
paling
baik
diperkirakan
denan
mempertimbangkan konsentrasi kalium plasma dan rekaman elektrokardiagram Bika kalium plasma # sampai dengan 5 mmol&l dan puncak gelombang 1 merupakan satu4satunya abormalitas elektrokardiografik. hiperkalemianya sedang :iperkalemia berat ada jika kalium plasma lebih dari 5 mmol&l atau jika abnormalitas elektrokardiografi mencakup tidak adanya gelombang -. pelebaran kompleks Q!> atau aritmia ventrikuler :iperkalemia ringan biasanya dapat ditangani dengan mengatasi penyebabnya. seperti menghentikan diuretic hemat kalium. atau mengatasi kehilangan volume yang menyertai asidosis -asien penyakit ?ddison memerlukan terapi hormonal spesifik K?sus4kasus dengan gangguan tubulus ginjal dapat diubah dengan pemberian loop diuretic guna meningkatkan ekskresi kalium -asien dengan hipoaldosteronimia hiporeninemik juga berespons baik dengan loop diuretic mugkin memerlukan mineralkortikoid :iperkalemia yang lebih berat atau progresif memerlukan terapi yang lebih ketat 1oksisitas jantung yang berat bereaksi paling cepat terhadap infuse kalsium '$ hingga *$ ml kalsium glukonat '$ persen dapat diberikan intravena selama ' hingga 6 menit diba,ah pemantauan elektrokardiagram kontinyu Lalaupun infuse kalium tidak mengubah kadar kalium plasma. namun dapat mengimbangi efek tiddak diharapkan dari kalium terhadap membrane neuromuscular
7
:iperuresemia Karena sekitar $ dari asam urat diekskresikan dari ginjal. hiperurisemia terjadi ketika
fungsi ginjal memburuk >ampai saat ini. belum jelas apakah hyperuricemia terlihat pada penyakit ginjal seperti memainkan peran dalam perkembangan penyakit ginjal ;amun. penelitian klinis terbaru menunjukkan bah,a nilai serum asam urat sangat erat kaitannya dengan hipertensi pada pasien hiperurisemia (studi cross4sectional). dan juga dengan timbulnya hipertensi (studi longitudinal) >elanjutnya. satu laporan yang menarik menunjukkan bah,a pengobatan hiperurisemia dengan allopurinol menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi
esensial remaja dengan hyperuricemia >elain itu. diketahui bah,a hyperuricemia berhubungan erat dengan penyakit ginjal kronis (9KD). merupakan faktor risiko untuk insufisiensi ginjal pada populasi umum. dan merupakan faktor prognostik yang buruk fungsi ginjal pada pasien yang juga memiliki Ig? nefropati Di sisi lain. dalam studi intervensi pada hyperuricemia. pengobatan hiperurisemia dengan allopurinol di 9KD telah mengakibatkan penurunan tekanan darah dan penghambatan perkembangan kerusakan ginjal >ebaliknya. penghentian pengobatan allopurinol di 9KD diikuti oleh peningkatan tekanan darah dan perkembangan kerusakan ginjal >elain itu. kenaikan tekanan darah dan pengembangan kerusakan ginjal setelah penghentian pengobatan allopurinol hanya terlihat pada pasien yang tidak menerima angiotensin converting enCyme inhibitor (?9
p a da
9 KD
b er si fa t
ber manfa at b i l a
penurunan
fungsi
k o ns er va ti f ginjal
- e na ta l ak sa n aa n
masih
ringan
i ni
l eb ih
-engobatan
ko ns er va ti f in i te rd ir i da ri * strategi. yaitu / 'Aemperlambat laju penurunan fungsi ginjal a-engobatan hipertensi 1arget penurunan tekanan darah yang dianjurkan 8'7$&3$ mm:g b-emb atasan asupan protein. bertu juan untuk me ngurangi hip erfil trasig lo merulu s dengan demikian diharapkan progresifitas akan diperlambat c!etriksi fosfor. untuk mencegah hiperparatirodisme sekunder dAengurangi proteinuria 1erdapat korelasi antara proteinuria dan penurunan fungsi ginjal terutama pada glomerulonefritis kronik dandiabetes Dalam hal ini ?9< inhibitor biasanya digunakan eAengendalikan hiperlipidemia 1elah terbukti bah,a hiperlipidemia yang tidak terkendali dapat memepercepat progresifitas gagal ginjal -engobatan meliputi diet dan olahraga -ada peningkatan yang berlebihandiberikan obat4obat penurun lemak darah +Aencegah kerusakan ginjal lebih lanjuta
a - e nc eg a ha n
k ek u ra n ga n c a ir an
D e hi dr as i d a n k e hi la ng a n e le k tr ol it
d ap a t
menyebabkan gangguan prerenalyang masih dapat diperbaiki Oleh sebab itu perlu ditanyakan mengenai keseimbangnan cairan ( muntah. keringat. diare. asupan cairan sehari4hari). penggunaanobat (diuretik. manitol. fenasetin). dan penyakit lain (DA. kelaian gastrointestinal. ginjal polikistik) b>epsis >epsis dapat dise babkan berbagai macam in feksi . terutama in fe ksi salurankemih -enatalaksanaan ditujukan untuk mengkoreksi kelainan urologidan antibiotik yg telah terpilih untuk mengobati infeksi c:ipertensi yang tidak terkendali 1ekanan darah umumnya meningkat sesuai dengan perburukan fungsi ginjal Kenaikan tekanan darah ini akan menurunkan fungsi ginjal ?kan tetapi penurunan tekanan darah yang berlebihan juga aka menyebabkan perfusi ginjal menurun Obat yang dapat diberikan adalah furosemid. bet a blocker. tiaCidkurang
vasodil ato r.
calsi um
bermanfaat
antagonis
>pironolakton
dan
alf a
tidak
blocker dapat
Golongan digunakan
karenameningkatkan kalium dObat4obat nefrotoksik Obat4obat aminoglikosida. O?I;>. kontras radiologi. dan obat4obat yang dapat menyebabkan nefritis interstitialis harus dihindari e K eh am il an
K eh am il an
m en in g ka t ka nt er ja di n ya
d ap at
e k la ms ia
m em pe rb ur uk dan
f un gs i
m en ye b ab k an
g in ja l.
r et ar da si
h ip er te ns im p er tu mb uh a n
intrauterine
*-engelolaan uremia dan komplikasinya
a G a ng gu a n k e se i mb a ng a n c ai ra n d a n e le k tr ol it - as ie n d e ng an 9 K D s er in g m en g al a mi p en in g ka ta n j u ml ah natrium
-eningkatan
c ai ra n e k st ra se l k ar en a n r et en s i c ai ra n d an
cairanintravaskular
menyebabkan
hipertensi.
sementara
ekspansi cairan keinterstitial menyebabkan edema :iponatremia sering juga d ij um pa i -e na ta la ks an aa n
y an g
t ep at
m el ip ut i
r et ri ks i
a su pa n
c ai ra n
d an
natrium.dan pemberian terapi diuretik ?supan cairan dibatasi 8 ' liter&hari. pad akeadaan berat 8 6$$ml& hari ;atr iu m diberikan 8+47 gr&hari. te rg antungdari ber atn ya edema Benis diuretik yang me njadi pili han adalah furosemi d Karena efek
furosemid tergantung dari sekresi aktifnya ditubulus proksimal. pasien dengan 9KD umumnya membutuhkan dosisyang tinggi (*$$46$$ mg). namun hati4hati terhadap efek sampinya?pabila tindakan ini tidak membantu harus dilakukan dialisis b?s id osis
me ta bolik
-enurunan
kemamp uan
sekre si
acid
lo ad
pada
9KD
menyebabkanterjadinya asidosis metabolik. umumnya bila G! 8 +6 ml&mnt Diet rendah protein $# gr&hr dapat membantu mengurangi asidosis ila bikarbonat turun sampai 8 '64' m
dDiet rendah protein Diet rendah protein dianggap akan mengurangi akumulasi hasil akhir metabolisme protein yaitu ureum dan toksik uremik lainya >elain itu telah
terbukti
bah,a
t im bu ln ya gl om er ul os kl er os is g lo me ru lu s da n
f ib ro s is
diet
tinggi
s eb ag ai
protein
a ki ba t
i nt er st it ia l k eb u tu h an
akan
mempercepat
m en in gk at nya k al or i
h a ru s
b eb an
d ip e nu h i
k er ja s up a ya
tidak terjadi pemecahan protein dan merangsang pengeluaran insulin Kaloriyang diberikan adalah sekitar *6 kal&kg. protein $#gr& kg& haridengan nilai bio logis tinggi (7 $ asamin o esensial) e?nemia
-enyebab
utama
anemia
pada
defisiensieritropoeitin
-enyebab
lainya
adalah
umur eritrosit
pendek.
yang
serta
adanya
9KD
adalah
perdarahan fakotr
terjadinya
gastrointestinal.
yang
menghambat
eritropoiesis(toksin uremia). malnutrisi dan defisiensi besi1ransfusi darah hanya diberikan bila perlu dan apabila trasnfusi tersebutdapat memperbaiki keadaan
klinis secara nyata1erapi terbaik apabila :b85 g adalah pemberian eritropoietin. tetapi pengobatan ini masihterbatas karena mahal fKalsium dan fosfor
1er da p at * m ek an is me y an g s al in g b e rh ub n ga n y ai tu h ip o ka ls e mi a d en g an h i poparati ro id sekunder. re te nsi fosfor oleh gin ja l. gangguan pembentu kan'.+6 dihidroksikalsiferol metabolit aktif vitamin D -ada keadaan inidengan G! 8 *$ m%&mnt diperlukan pemberian fosfor seperti kalsium bikarbonat atau kalsium asetat yang diberikan pada saat makan -emberianvitamin D juga perlu diberikan untuk meningkatkan absorbsi calcium diusus
g:iperurisemia ?lopurinol sebaiknya diberikan '$$4*$$ mg. apabila kadar asam urat 2 '$mg&dl atau apabila terdapat ri,ayat gout
Inisiasi dialisis -enatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap atautransplantasi -ada tahap ini biasanya G! sekitar 64'$ ml&mnt Dialisis juga diiperlukan bila / 0?sidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat4obatan 0:iperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat4obatan 0Overload cairan (edema paru) 0indrom uremia ( mual.muntah. anoreksia. neuropati) yang memburuk
Manaje(en )erke(+angan dan ko()likasi CK" 1
Penegahan )erke(+angan CK" ,ekanan darah 0%P8+lood )ress#re dan gangg#an RAAS 1 target tekanan darah individu dan agen sesuai dengan usia. penyakit penyerta
kardiovaskular dan komorbiditas lainnya. risiko perkembangan 9KD. ada atau tidaknya retinopati (pada pasien 9KD diabetes). dan toleransi pengobatan seperti yang dijelaskan dalam -edoman 1ekanan Darah KDIGO +$'+
+
Aenanyakan tentang pusing postural dan memeriksa hipotensi postural secara teratur
*
ketika mera,at pasien 9KD dengan obat penurun tekanan darah Aenyesuaikan rejimen pengobatan tekanan darah pada pasien usia lanjut yang disertai 9KD dengan mempertimbangkan usia. komorbiditas dan terapi lain. dengan pengobatan eskalasi bertahap dan memperhatikan hal yang merugikan yan g berkaitan dengan pengobatan tekanan darah. yaitu termasuk gangguan elektrolit. kerusakan
7
akut pada fungsi ginjal. hipotensi ortostatik dan efek samping obat >ebaiknya pada orang de,asa diabetes dan non4diabetes dengan 9KD dan dengan ekskresi albumin di urin 8*$ mg&+7 jam (atau setaraR) yang secara konsisten tekanan darah 2'7$ mm:g sistolik atau 23$ mm:g diastolik dapat dilakukan dengan penurunan dosis obat tekanan darah untuk mempertahankan tekanan darah konsisten
6
N'7$ mm:g sistolik dan N3$ mm:g diastolik Kami menyarankan bah,a pada orang de,asa diabetes dan non4diabetes dengan 9KD dan dengan ekskresi albumin di urin @*$ mg&+7 jam (atau setaraR) yang secara konsisten tekanan darah 2'*$ mm:g sistolik atau 25$ mm:g diastolik dapat dilakukan dengan penurunan dosis obat tekanan darah untuk mempertahankan tekanan darah konsisten N'*$ mm:g sistolik dan N5$ mm:g diastolik
#
Kami menyarankan bah,a ?! atau ?9<4I digunakan pada orang de,asa diabetes
dengan 9KD dan ekskresi albumin di urin *$4*$$ mg&+7 jam (atau setara R) >ebaiknya ?! atau ?9<4I digunakan pada orang de,asa diabetes dan non4diabetes
5
dengan 9KD dan ekskresi albumin di urin 2*$$ mg&+7 jam (atau setara R) ?da bukti yang cukup untuk merekomendasikan kombinasi ?9<4I dengan ?!
3
untuk mencegah perkembangan 9KD >ebaiknya pada anak4anak dengan 9KD. pengobatan tekanan darah diturunkan dan dimulai ketika tekanan darah secara konsisten di atas 3$th persentil untuk usia. jenis
kelamin. dan tinggi '$ Kami menyarankan bah,a pada anak4anak dengan 9KD (terutama yang disertai dengan proteinuria). tekanan darah diturunkan secara konsisten mencapai pembacaan sistolik dan diastolik kurang dari atau sama dengan 6$ th persentil untuk usia. jenis kelamin. dan tinggi. kecuali mencapai target tersebut dibatasi oleh tanda tanda atau gejala hipotensi
'' Kami menyarankan bah,a ?! atau ?9<4I digunakan pada anak4anak dengan 9KD di antaranya pengobatan dengan obat penurun tekanan darah adalah ditunjukkan dengan terlepasnya dari proteinuria
CK" dan Risiko AKI '+ >ebaiknya semua orang dengan 9KD dapat mempertimbangkan risiko peningkatan
menjadi ?KI *''+' -ada orang dengan 9KD. rekomendasi rinci dalam -edoman ?KI KDIGO harus diikuti untuk pengelolaan mereka yang berisiko ?KI selama penyakit penyerta. atau ketika menjalani investigasi dan prosedur yang mungkin meningkatkan risiko ?KI AS9PAN PRO,&IN
'* Kami sarankan menurunkan asupan protein menjadi $.5 g&kg&hari pada orang de,asa dengan diabetes atau tanpa diabetes dan G! 8*$ ml&min&'.* m+ (Kategori G! G74G6). dengan menyediakan penyuluhan '7 Kami sarankan menghindari asupan protein yang tinggi (2'.* g&kg&hari) pada orang de,asa dengan risiko pengembangan 9KD
KON,ROL GLIK&MIK
'6 Kami merekomendasikan sasaran hemoglobin ?'c (:b?'c) S$ (6* mmol&mol) untuk mencegah atau menunda perkembangan komplikasi diabetes mikrovaskuler. termasuk penyakit ginjal diabetes '# >ebaiknya tidak mengobati target :b?'c kurang dari $ (86* mmol&mol) pada pasien akan berisiko hipoglikemia ' Kami sarankan target :b?'c diperpanjang di atas .$ (6* mmol&mol) pada individu dengan komorbiditas atau harapan hidup terbatas dan berisiko hipoglikemia '5 -ada orang dengan 9KD dan diabetes. kontrol glikemik harus menjadi bagian dari strategi intervensi multifaktorial menangani kontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular.
mempromosikan
penggunaan
angiotensin4converting
penghambatan enCim atau angiotensin receptor bloker. statin. dan terapi antiplatelet dimana akan menjadi terapi klinis AS9PAN GARAM
'3 >ebaiknya menurunkan asupan garam kurang dari 3$ mmol (8+ g) per hari dari natrium (sesuai dengan 6 g natrium klorida) pada orang de,asa. kecuali kontraindikasi (lihat alasan) *''3' Kami merekomendasikan pembatasan asupan natrium untuk anak4anak dengan 9KD yang memiliki hipertensi (sistolik dan&atau tekanan darah diastolik 236th persentil) atau prehipertensi (sistolik dan&atau tekanan darah diastolik23$th persentil dan 836th persentil). mengikuti rekomendasi berdasarkan usia +
Kami merekomendasikan suplemen bebas air dan suplemen natrium untuk anak4anak dengan 9KD dan poliuria untuk menghindari penipisan intravaskular kronis dan untuk mempromosikan pertumbuhan yang optimal
6:P&R9RIC&MIA
+$
?da bukti yang cukup untuk mendukung atau menolak penggunaan agen untuk menurunkan konsentrasi serum asam urat pada orang dengan 9KD dan hyperuricemia baik simtomatik atau asimtomatik untuk menunda perkembangan 9KD
+'
GA:A 6I"9P Kami merekomendasikan bah,a orang dengan 9KD didorong untuk melakukan
aktivitas fisik yang kompatibel dengan kesehatan jantung dan toleransi (bertujuan untuk setidaknya *$ menit 6 kali per minggu). mencapai berat badan yang sehat (AI +$ sampai +6. sesuai dengan negara demografi tertentu). dan berhenti merokok SARAN "I&, ,AM%A6AN
++
>ebaiknya individu dengan 9KD menerima saran diet ahli dan informasi dalam konteks program pendidikan. disesuaikan dengan tingkat keparahan 9KD dan kebutuhan untuk intervensi pada garam. fosfat. kalium. dan asupan protein di tempat yang ditentukan
/
KOMPLIKASI
:ANG
%&R69%9NGAN
"&NGAN
6ILANGN:A
$9NGSI
GINJAL "&$INISI ; I"&N,I$IKASI AN&MIA PA"A CK" ' Diagnosa anemia pada orang de,asa dan anak 2'6 tahun dengan 9KD ketika
konsentrasi :b 8'*.$ g&d% (8'*$ g&%) pada laki4laki dan 8'+.$ g&d% (8'+$ g&%) pada ,anita
+
Diagnosa anemia pada anak4anak dengan 9KD jika konsentrasi :b 8''$ g&d% (8''$ g&%) pada anak4anak $.646 tahun. 8''.6 g&d% (''6 g&%) pada anak4anak 64 '+ tahun. dan 8'+.$ g&dl ('+$ g&%) pada anak '+4'6 tahun (1idak Dinilai)
*
I ?;
(Kategori G! G'4G+) >etidaknya pada setiap tahun orang dengan G! *$463 ml&min&'*
m+(Kategori G! G*a4G*) >etidaknya dua kali per tahun pada orang dengan G! 8*$ ml&min&'* m+ (Kategori G! G74G6)
*
CK"
M&,A%OLIC
%ON&
,&RMAS9K
P&N:AKI,
K&LAINAN
LA%ORA,ORI9M
**' >ebaiknya mengukur kadar serum kalsium. fosfat. -1:. dan aktivitas fosfatase alkali setidaknya sekali pada orang de,asa dengan G! 876 ml&min&'* m+(Kategori G! G*4G6) untuk menentukan nilai4nilai dasar dan menginformasikan persamaan prediksi jika digunakan
+
Kami sarankan untuk tidak melakukan tes kepadatan mineral tulang secara rutin pada mereka dengan eG! 876 ml&min& '* m+(G! kategori G*4G6). informasi dapat menyesatkan atau tidak membantu -ada orang dengan G! 876 ml&min&'* m+ (Kategori G! G*4G6). sebaiknya
*
menjaga serum fosfat konsentrasi dalam batas normal sesuai dengan nilai4nilai referensi laboratorium lokal -ada orang dengan G! 876 ml&min &'* m+ (Kategori G! G*4G6) tingkat
7
-1: optimal tidak diketahui Kami menyarankan bah,a orang dengan kadar -1: utuh di atas batas
normal atas uji
tersebut
pertama dievaluasi untuk
hyperphosphatemia. hipokalsemia. dan kekurangan vitamin D -I,AMIN " S9PL&M&N "AN %I$OS$ONA, PA"A ORANG "&NGAN CK"
6
Kami menyarankan untuk tidak rutin meresepkan suplemen vitamin D atau vitamin D analog. didokumentasikan kekurangan. untuk menekan konsentrasi -1: tinggi pada orang dengan 9KD tidak dialisis Kami menyarankan untuk tidak meresepkan pengobatan bifosfonat pada orang
#
dengan G! 8*$ ml & min & '* m+(Kategori G! G74G6) tanpa alasan klinis yang kuat ASI"OSIS
'
Kami menyarankan bah,a pada orang dengan 9KD dan serum bikarbonat konsentrasi ++ mmol&% pengobatan dengan lisan suplementasi bikarbonat diberikan untuk
mempertahankan bikarbonat serum
kontraindikasi
dalam
kisaran
normal.
kecuali