GANGGUAN KOORDINASI 1. Tes Romberg Vertigo : Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Terai D!FINISI
Istilah “vertigo” berasal dari bahasa Latin “verto” yang artinya memutar atau gerakan berputar.1 Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi berupa ilusi atau halusinansi gerakan diamana diama na perasa perasaan an diri dirinya nya berger bergerak ak berput berputar ar atau bergelombang bergelombang terhad terhadap ap ruanga ruangan n di sekitarnya sekitarnya atau ruangan sekit sekitarnya arnya yang berger bergerak ak terha terhadap dap diri dirinya. nya.1,3 Dizzin Dizziness ess adalah gangguan perasa perasaan an kesimbangan tubuh terhadap ruang sekitarnya.,!
!PID!"IO#OGI
Vert Ve rtig igo o da dan n di dizz zzin ines esss me meru rupak pakan an sa sala lah h sa satu tu ke kelu luha han n te ters rser erin ing g pas pasie ien n da data tang ng ke dokter." Insiden vertigo se#ara umum beragam yaitu " sampai 3$% dari populasi dan men#apai !$% pada orang yang berumur di atas !$ tahun.",& Vertigo meningkatkan resiko #edera akibat traumaa sampai "% pada penderita yang berumur traum berumur diatas &" tahun. Di 'merika, 'merika, dari data pada tahun 1((( sampai $$" didapatkan bah)a vertigo merupakan ,"% dari diagnosis pasien yang datang ke ruang ga)at darurat."
PATOFISIO#OGI
*eseim *es eimbang bangan an dan kem kemamp ampuan uan men menya yadari dari pos posisi isi dan kedu keduduka dukan n ter terhada hadap p rua ruangan ngan sekitarnya diatur oleh integrasi berbagai sistem yaitu+ 1.
Sistem $estib%& $estib%&ar ar . Impuls pada labirin yang berungsi sebagai proprioseptor spasial spesiik
sangat sesiti terhadap perubahan ke#epatan pergerakan dan posisi tubuh. .
Sistem $is%a l, impuls visual yang berasal dari retina dan impuls propriosepti yang be rasal dari
otot ot ot bo bola la ma mata ta be berg rgun unaa da dala lam m me mene neta tapk pkan an -a -ara rak k su suat atu u ob ob-e -ek k da dari ri tu tubu buh. h. Im Impu puls ls in inii -udikoordinasikan dengan impuls dari sistem vestibuler. 3.
Sistem rorioseti' . Impuls propriosepti yang berasal dari otot dan tendon berhubungan
dengan relek postural dan gerakan yang disadari.
aringan sara yang terkait dalam proses timbulnya vertigo antara lain/ +
1
Resetor a&at keseimbangan t%b%( yang berperan dalam proses tranduksi yaitu mengubah
rangsangan rangs angan men-a men-adi di bioel bioelektro ektrokimia kimia yang terdiri dari reseptor mekani mekaniss di vesti vestibulum bulum,, resep reseptor tor #ahaya di retina, reseptor mekanik di kulit.
yang ng be berp rper eran an dal dalam am pr pros oses es tr tran ansm smis isii me meng nghan hanta tarka rkan n im impul pulss ke pus pusat at Sara' Sar a' a'e a'ere ren n ya keseimbangan
di
otak ak..
0erdiri
dar arii
+ Ne Ner$ r$%s %s
$est $e stib ib%& %&ar aris is,,
ner$ ne r$%s %s
oti o tik% k%ss
)an )a n
sino$estib%&oserebe&aris at(*a+.
3.
usat us at keseim keseimba bang ngan an ya yang ng be berp rper eran an da dala lam m pr pros oses es mo mo)% )%&as &asi, i, ko koma mara rasi si,, int integ egra rasi si koor)inasi )an resesi .
Inorm In ormasi asi ya yang ng ber berguna guna unt untuk uk kes keseim eimbang bangan an tub tubuh uh aka akan n dit ditangk angkap ap ole oleh h res resept eptor or vestibuler, vesti buler, visual dan propr propriosep iosepti. ti. Dari ketiga reseptor tersebut inormasi inormasi terbes terbesar ar masuk melalu mel aluii res resept eptor or ves vesti tibul buler er 2l 2lebi ebih h dar darii "$%. "$%.,/ 'rus inor inormasi masi berla berlangsung ngsung inten intensi si apabil apabilaa ter-ad ter -adii ger gerakan akan ata atau u per peruba ubahan han pos posisi isi kep kepala ala ata atau u tub tubuh. uh. 4er 4erakan akan ini aka akan n men menyeb yebabka abkan n perpindahan #airan endolime di labirin dan selan-utnya silia dari sel rambut akan menekuk. 0ekukan 0ekuka n ini akan meny menyebabkan ebabkan perubahan permeabilitas permeabilitas memb membran ran sel yang mengak mengakibatka ibatkan n depola dep olaris risasi asi sel sar sara a ya yang ng sel selanan-utn utnya ya ber ber-al -alan an seb sebaga agaii im impuls puls sen sensor sorik ik mel melalu aluii ner nervus vus vestub ves tubula ularis ris ke pus pusat at kes keseim eimbang bangan an di ota otak. k. Im Impul pulss ter terseb sebut ut sel selanan-utn utnya ya dih dihant antark arkan an ke sere se rebe belu lum, m, ko kort rtek ek se sere rebr bri, i, hi hipo poth thal alam amus us da dan n pu pusa satt ot oton onom omik ik di o orm rmas asio io re reti tiku kula lari ris. s. 5eurotransmitter yang berperan dalam impuls aeren vestibuler adalah bersiat eksitator, antara lain glutamate, aspartat, asetilkolin, histamine dan substansi . 6edangkan neurotransmiter yang berperan dalam impuls eeren vestibuler adalah bersiat inhibitor, yaitu 4'7', glisin, noradrenali noradr enalin, n, dopam dopamine, ine, dan serot serotonin. onin. enget engetahuan ahuan mengen mengenai ai neurot neurotransm ransmitter itter ini berguna dalam prinsip terapi medikamentosa dari vertigo./,8,( 9asaa pus 9as pusing ing ata atau u ver vertig tigo o dis diseba ebabkan bkan ole oleh h gang gangguan guan ala alatt kes keseim eimban bangan gan tub tubuh uh yan yang g mengakibatkan ketidak#o#okan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan sara pusat.
2Dikutip dari *elompok 6tudi Vertigo :9D;66I. Vertigo+ atoisiologi, Diagnosis dan 0erapi. 1((8.
K#ASIFIKASI
7erdasarkan etiologi, vertigo dapat dikategorikan ke dalam empat -enis< otologik,sentral, medikal dan tak terlokalisir.1 '.
Vertigo otologik disebabkan
oleh
disungsi
telinga
bagian
dalam. Vertigo
otologik
merupakan sepertiga dari semua pasien dengan vertigo. Vertigo otologik terdiri dari komponen substansial+ 1.
7enign paroksismal posisional vertigo 27V adalah -enis yang paling umum dari vertigo otologik, terhitung sekitar $% dari vertigo dari semua penyebab dan "$% dari semua kasus otologik. ada 7V ter-adi serangan singkat vertigo yang dipi#u oleh perubahan orientasi kepala terhadap gravitasi. 7Vdisebabkan oleh lepasnya otolith yang terdiri dari kristak kalsium karbonatdalam kanalis semisirkularis, biasanya kanal posterior telinga bagian dalam.1,13
.
5euritis
vestibular, ge-alanya
vertigo,
mual,
ataksia,
dan
nistagmus. =al
iniberhubungan ineksi virus pada nervus vestibular dengan ge-ala bersiat akut dan prolong. ika disertai berkurangnya pendengaran, berarti melibatkan labirin dan disebut labyrinithis. neuritis vestibular dan labyrinthitis merupakan 1"% dari semua kasus vertigo otologik.1,1! 3.
enyakit >eniere terdiri dari ge-ala vertigo intermiten yang disertai oleh tinnitus dan gangguan pendengaran. enyakit ini diduga disebabkan oleh overdistensi kompartemen endolimatik. enyakit >eniere sekitar 1"% kasus vertigo otologik.
!.
aresis vestibular bilateral ditandai dengan os#ilopsia dan ataksia, biasanya disebabkan oleh hilangnya sel?sel rambut vestibular. 0er-adi karena pengobatan selama beberapa minggu dengan antibiotik ototoksik intravenaatau intraperitoneal 2gentamisin. auh lebih -arang, paresis
vestibular bilateral ter-adi karena gangguan autoimun seperti 6indrom @ogan 2disertai dengan gangguan pendengaran bilateral ".
6indrom superior #anal dehis#en#e 26@D dan istula erilime 2LA ditandaidengan vertigo yang disebabkan oleh suara 2enomena 0ullio. Diagnosis 6@D telah meningkat pesat pada tahun terakhir karena
temuan
alat
vestibular
evoked
myogeni#
potensials2V:>. ada LA, ter-adi ruptur antara telinga bagian dalam yang berisi #airan dan telinga tengah yang berisi udara. 7arotrauma, seperti pada s#uba diving, adalah penyebab yang sering. ;perasiotosklerosis
atau
#holesteatoma
-uga
merupakan
penyebab
LA yang
sering.6angat -arang LA yang ter-adi se#ara spontan. &. 0umor yang mengkompresi sara kranial VIII mempunyai ge-ala gangguan pendengaran asimetris dikombinasikan dengan ataksia ringan. 0umor -aringansara sangat -arang pada populasi vertigo.
'.
Vertigo sentra& merupakan
vertigo
yang
disebabkan oleh
disungsi
struktur sistem
sara pusat. Vertigo sentral terdiri dari % sampai 3% dari keseluruhan vertigo.ada sebagian besar kasus, vertigo sentral disebabkan oleh gangguan pembuluh darah seperti stroke, 0I' dan migrain vertebrobasilar. 1.
6troke dan 0I' melibatkan batang otak atau serebelum menyebabkan sekitar sepertiga dari seluruh kasus vertigo sentral. *elainan ini biasanya disebabkan oleh emboli. Vertigo murni kadang hanya merupakan ge-alatunggal stroke pada ossa posterior sehingga sulit membedakan 0I' yangmengenai nukleus vestibular atau #erebellum dari proses lain yang berpengaruh terhadap nervus vestibular atau end organ.1"
.
>igrain basilar mun#ul ge-ala vertigo dan sakit kepala, tetapi -uga dapat mun#ul sebagai vertigo terisolasi. >igrain menyebabkan sekitar 1"% kasus vertigo sentral. >igrain sering ter-adi pada )anita di usia tiga puluhan.
3.
*e-ang dengan ge-ala mun#ulan vertigo dengan ge-ala motorik atau konusi.6ekitar "% kasus vertigo sentral disebabkan oleh ke-ang. Dizziness sering merupakan salah satu ge-ala pada epilepsi.
!.
Multiple sclerosis 2>6 menggabungkan vertigo dengan tanda sentral lainnya, seperti disungsi serebelum. >6 merupakan penyakit demielinisasi pada sara pusat. 4e-ala penyakit ini berma#am?ma#am. 6ekitar ? "% daripenyakit ini berge-ala sebagai vertigo sentral. Dalam
menegakkan diagnosis >6 terkait vertigo perlu dipertimbangkan penyebab perier umum yang mungkin mun#ul bersamaan, seperti 7V. ".
Vertigo servikal masih tetap men-adi sindrom yang kontroversial. Diagnosis paling sering ditegakkan setelah
#edera
)hiplash dengan ge-ala
biasannyavertigo,
tinitus,
dan
nyeri
leher. emeriksaan biasanya menun-ukkan ge-ala spesiik kompleks termasuk gerakan leher terbatas oleh nyeri dan vertigo atau mual pada posisi leher tetentu. 6e#ara umum, tidak ada nistagmus. 0idak ada u-i klinis atau laboratorium deiniti untuk vertigo #ervikal. >9Ivetebre servikal pada pasien ini sering menun-ukkan diskus #ervikalmenyempit tapi tidak mengompresi sara #ervikal.
7.
Vertigo "e)ika& diduga disebabkan oleh perubahan tekanan darah, gula darah rendah, dan B
atau
perubahan
metabolik
yang
terkait
dengan pengobatan
atau
ineksi
sistemik. Vertigo medikal sebagian besar ditemui di ruang darurat dan merupakan sekitar 33% dari semua kasus vertigo. Vertigo medikal -arang di praktek subspesialisasi 2% sampai "%. 1.
=ipotensi postural sering mun#ul dengan keluhan pusing, kepala ringan, atau sinkop. using ter-adi hanya sementara ketika pasien berdiri
.
'ritmia -antung berge-ala dengan sinkop atau drop atta#k. 6eperti hipotensi postural, ge-ala yang khas hanya -ika pasien berdiri
3.
=ipoglikemia dan perubahan metabolik terkait dengan diabetes berge-ala dengan pusing atau kepala terasa ringan. =ipoglikemia sering disertai dengan ge-ala?ge-ala otonom seperti -antung berdebar, berkeringat, tremor atau pu#at. *elainan ini men#apai sekitar "% dari kasus dizziness.
!.
:ek engobatan atau penyalahgunaan obat biasanya berge-ala dengankepala terasa ringan, tetapi -uga dapat mun#ul sebagai vertigo. Diagnosis ini men#apai sekitar 1&% dari pasien dengan vertigo pada unit ga)at darurat.*elainan ini biasanya terkait obat antihipertensi, terutama alpha bloker 7enzodiazepin,
seperti seperti
terazosin, alprazolam
blo#ker kanal kalsium dapat
seperti
niedipin
menyebabkan dizziness sebagai
dan sedati. bagian
dari
sindrom putus obat. Intoksikasi alkohol dapat berge-ala nystagmus posisional transien dan ge-ala serebelar. ;bat?obat yang mendepresi system vestibular seperti me#lizine dan s#opolamine dapat menyebabkan vertigo karena eek langsung terhadap -aras vestibular sentral.
".
Ineksi virus yang tidak melibatkan telinga dilaporkan menyebabkan dizzinesspada sekitar !% ? !$% dari seluruh kasus. 6indrom ini termasuk gastroenteritis, dan inluenza.
@.
vertigo yang tidak terlokalisir. Cang termasuk ke dalamnya adalah pasien dengan ge-ala yang berhubungan dengan gangguan psikiatri, dimana ge-alanya berhubungan dengan ke-adian tanpa makna lan-ut 2seperti trauma kepala, dan vertigo dengan penyebab yang tidak -elas. 0ipe tersering dari vertigo yang tidak terlokalisasi termasuk vertigo psikogenik, sindrom hiperventilasi, vertigo post trauma, dan rasa pusing yang tidak spesiik. 'ntara 1"% dan "$% dari seluruh pasien dengan keluhan dizziness atau vertigo berada pada kategori ini.
1.
nkno)n 2dizziness yang tidak spesiik.rosedur diagnostik tidak sensiti, dan pada evaluasi pusing, sering tidak ditemukan kelainan dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium.1&
.
sikogenik. asien dengan gangguan #emas, gangguan panik, dan stress pas#a trauma dapat mengeluhkan rasa pusing, ataksia, ge-ala autonomik. ada gangguan somatik ge-ala dapat mun#ul tanpa ke#emasan.
3.
Vertigo post trauma. asien mengeluh vertigo setelah mengalami trauma kepala tetapi sering tidak ditemukan apapun pada pemeriksaan atau tes vestibular. 7V disingkirkan oleh hasil maneuver DiE?=allpike yang negati. Vertigo paska trauma sering ditemukan.
!.
6indroma hiperventilasi. asien ini mengalami vertigo setelah hiperventilasi, tanpa ada temuan klinis atau nistagmus. 4e-ala yang diinduksi hiperventilasi sering ditemukan pada kelainan struktural seperti neuroma akustik.
".
*etidakseimbangan multisensoris pada usia lan-ut. 6ebagian besar orang lan-ut usia memiliki kelainan multisensoris yang terkait usia. 6eperti diagnosis psikogenik vertigo, diagnosis ini sering digunakan pada situasi dimana hasil pemeriksaan dalam batas normal.
&.
>alingering. *arena vertigo mun#ul intermiten, sering mengikuti trauma kepala, vertigo dapat dituntut dalam usaha untuk mendapatkan kompensasi.
endekatan klasiikasi
vertigo berdasarkan
)aktu. *ategori
ini memudahkan
untuk
diagnosadan dapat di gunakan ketika pasien tidak masuk kepada beberapa kategori di atas.1 1.
6erangan singkat 21?3 detik. Vertigo sebagai ge-ala tunggal. 6ebaiknya diperiksa ::4 dan 7':9.
a.
Iritasi nervus vestibular seperti kaitannya dengan sindrom mikrovaskuler atau residual dari neuritis
vestibular. Arekuensi serangan
yang
ekstrim. =iperventilasi dapat menginduksi
nistagmus. ika ::4 normal, respon bagus terhadapoE#arbamazepin mendukung diagnosis. b.
Variasi
penyakit
meniere. asien
mengeluhkan
sensasi
sho#k
atau
seperti
terasa
gempa. Arekuensi serangan sering berulang. endengaran sering berpengaruh dalam diagnosis. #.
Varian 7V. Arekuensi serangan tidak lebih dari satu hari. Debris otokonial biasanya mengalir dan kembali mengendap ke dinding kanal. Diagnosis ditegakkan dengan tes DiE hallpike.
d.
:pilepsi. Arekuensi serangan sering2$ kaliBhari dan sering mempunyai ri)ayat trauma kepala.
.
*urang dari 1 menit. Ini merupakan vertigo postural
a.
7V klasik. Diagnosa didukung dengan manuver DiE?=alpike.
b.
'ritmia kardiak. 6erangan vertigo biasanya tampak di saat berdiri dan rasa kepala ringan adalah ge-ala yang utama.
#.
Varian penyakit meniere. 3.>enit?-am
a.
0I', dapat berupa vertigo selama ?3$ menit. ada pasien dengan aktor risiko vaskular yang signiikan didiagnosa sebagai vertebrobasiler. >9' pada sirkulasi vertebrobasiler merupakan tes yang paling berguna.
b.
enyakit meniere. 6erangan meniere tipikal berlangsung -am. *adang?kadang istilah penyakit meniere vestibular digunakan untuk menandakan vertigo episodik.
#.
6erangan panik, ansietas situasional dan hiperventilasi dapat menyebabkan ge-ala vertigo. asien ini biasanya tidak berge-ala selama pemeriksaan. 'namnesa yang ta-am sangat berguna dalam menegakkan diagnosis. ika hiperventilasi menun-ukkan ge-ala seperti ini tanpa adanya ge-ala lain, maka diagnosisnya adalah sindroma hiperventilasi. ika hiperventilasi -uga disertai dengan nistagmus, maka dian-urkan >9I
d.
'ritmia -antung dan ortostatik !. am sampai hari
a.
enyakit meniere
b.
>iagrain basilar. >igrain sangat sering ter-adi pada populasi umum dengan variasi yang beragam seperti aura vertigo. Diagnosis tergantung umur, -enis kelamin, ri)ayat amilial dan serangan yang diprovokasi oleh pen#etus migrain. ". Dua minggu atau lebih
a.
5euritis vestibular. Diagnostik ditegakkan dengan ditemukannya nistagmus spontan dalam -angka )aktu lama atau hasil :54 abnormal. ada :54 bisa tampak nistagmus atau paresis vestibular. Vertigo selama bulan yang mirip vertigo sentral dian-urkan untuk dilakukan >9I. ada labirinitis, diagnosis ditegakkan dengan adanya neuritis vestibular dengan gangguan pendengaran. Dian-urkan pemeriksaan audiometri, A0'?'76 serum, la-u sedimentasi eritrosit dan gula darah puasa.
b.
Vertigo sentral dengan lesi struktural 66. Diagnosis harus dika-i lebih dalam -ika ditemukan deisit neurologis okal yang menyertai vertigo. Diagnosis vertigo sentral ditegakkan terakhir. 6ebagai #ontoh, gabungan ge-ala vestibular perier dan lesi serebelar dapat mun#ul setelah operasi neuroma akustik. >eskipun demikian, ge-ala neuroma akustik merupakan penyebab vertigo perier atau sentral yang -arang dibandingkan 7V. >9I merupakan pemeriksaan an-uran yang paling penting untuk vertigo sentral. 6ukar untuk membedakan vertigo perier dengan vertigo sentral dengan ge-ala sentral yang minimal.
#.
'nsietas. 7iasanya pasien mengeluhkan vertigo dengan durasi ge-ala selama minggu atau lebih. ika pasien mengeluhkan vertigo, tapi tidak ditemukan nistagmus dan dapat disimpulkan sebagai vertigo ungsional. >enariknya, mengingat hampir semua pasien dengan ganguan telinga melaporkan keluhan psikologis memperberat ge-ala yang diderita dan banyak pasien ansietas mengeluhkan
stress men#etuskan
vertigo. 9espon positi
dari trial
tentang
benzodiazepine mendukung hal ini namun masih belum pasti karena beberapa gangguan vestibular organik -uga berespon terhadap obat ini. d.
>alingering.
asien
malingering
tetap
mengeluhkan
ge-ala
vertigo
sesuai
dengan
keinginannya. 0es posturograi dan neuropsikologi biasanya abnormal. 0es ungsi vestibular ob-ekti seperti V:> dan :54 biasanya normal. e.
arese vestibuler bilateral. asien ini se#ara umum mengalami gannguan pada tes memba#a : dan tes 9omberg dengan mata tertutup. 'taksia memburuk dalam ruangan gelap. ada
pemeriksaan audiometri, hanya pendengaran rekuensi tinggi yang berpengaruh. 0es V:> dan kursi barany adalah tes konirmasi yang terbaik untuk diagnosis penyakit ini. .
DiseFuilibrium multisensorik pada orang tua se#ara esensial merupakan ge-ala vertigo tak terlokalisir. 4angguan ini biasanya bersiat permanen.
g.
Intoksikasi obat. Diagnosis tergantung ri)ayat penggunaan obat.
DIAGNOSIS Ge-a&a
'.
4e-ala primer.",1& 4e-ala primer yang merupakan akibat utama dari gangguan sensorik.
1.
6ensasi berputar baik dirinya sendiri maupun lingkungannya. Vertigo dapat horizontal, vertikal atau melingkar.
.
6ensasi pergerakan, biasanya digambarkan sebagai perasaan didorong atau miring yang singkat. erasaan ini menun-ukkan adanya disungsi dari apparatus otolith di telinga dalam atau proses sentral yang merangsang otolith.
3.
;silopsia adalah ilusi pergerakan lingkungan sekitar yang dipi#u oleh pergerakan kepala. asien dengan gangguan vestibuler bilateral tidak dapat melihat apabila kepalanya sedang bergerak karena osilopsia. asien dengan gangguan vestibuler unilateral selalu mengeluhkan “lingkungan sekitar berputar” apabila mereka memutar kepalanya berla)anan dengan telinga yang sakit.
!.
'taksia, #ara ber-alan yang tidak stabil, hampir se#ara universal terdapat pada pasien dengan vertigo sentral atau perier.
".
4angguan pendengaran. Vertigo sering diikuti oleh tinnitus, reduksi atau distorsi pendengaran, dan aura.
7.
4e-ala sekunder, termasuk mual, ge-ala otonom, lelah, sakit kepala, dan penglihatan yang sensiti.
@.
erasaan kepala terasa ringan seperti hampir pingsan. 7iasanya disebabkan oleh kelainan yang berhubungan dengan gangguan kardiovaskuler
D.
using dan perasaan ringan yang tidak spesiik. Istilah ini tidak memiliki arti yang tepat dalam penggunaan umum. 6ering ditemukan pada pasien dengan g anguan psikologis.
Anamnesa .
7erikut ini gambaran anamnesa yang menyeluruh8,1+ 1.
Deinisi. 'pakah pasien mengeluhkan vertigo 2rasa berputar, ge-ala sekunder 2seperti mual, ge-ala non spesiik 2pusing atau kepala terasa ringan.
.
engaruh terhadap perubahan posisi
3.
Gaktu. 'pakah ge-ala menetap atau episodik. 'pabila episodik, berapa lama baru berakhirnya.
!.
en#etus atau aktor eksaserbasi.
".
9ia)ayat gangguan pendengaran.
&.
9i)ayat menderita penyakit lainnya.
/.
9i)ayat pengobatan. 7anyak obat yang dapat menginduksi vertigo, termasuk obat ototoksik, obat antiepilepsi, antihipertensi, dan sedati dan paparan zat ototoksik.
8.
9i)ayat penyakit keluarga.
Pemeriksaan 'isik
endekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab< apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan sara pusat korteks serebri, serebelum, batang otak atau berkaitan dengan sistim vestibulerBotologik< selain itu harus dipertimbangkan pula aktor psikologikBpsikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama?tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai./,1 1.
emeriksaan umum. kur tekanan darah dan nadi dengan posisi pasien berdiri. 'pabila tekanan darah saat berdiri rendah, periksa tekanan darah dengan posisi berbaring dan duduk. 'uskultasi arteri karotis dan subklavia Aaktor sistemik yang -uga harus dipikirkanBdi#ari antara lain
aritmi
-antung,
hipertensi,
hipoglikemi, ineksi dan trauma kepala.1 .
emeriksaan neurologis
a.
0es menulis vertikal +
hipotensi,
gagal
-antung
kongesti,
anemi,
asien duduk di depan me-a, tubuh tidak menyentuh me-a dan tangan yang satu berada diatas lutut, penderita disuruh menulis sela-ur huru dari atas ke ba)ah, mula?mula dengan mata terbuka lalu tertutup. ada kelainan labirin satu sisi akan ter-adi deviasi dari tulisan dari atas keba)ah sebesar 1$ dera-ad atau lebih. 6edangkan enderita kelainan serebelum maka tulisannya men-adi semakin besar 2ma#rographia atau tulisan men-adi ka#au. b.
0es 9omberg asien berdiri tegak kedua kaki se-a-ar bersentuhan dan mata lalu dipe-amkan. 'pabila gangguan vestibuler pasien tidak dapat mempertahankan posisinya, ia akan bergoyang men-auhi garis tengah dan akan kembali ke posisi duduk dan berdiri seketika, -ika ada lesi pasien akan -atuh ke sisi lesi.0est 9omberg sangat berguna. *emampuan normal minimal dengan mata tertutup selama sekitar & detik. De)asa muda seharusnya dapat melakukannya sekitar 3$ detik, dan kemampuan menurun seiring usia. asien dengan gangguan vestibuler bilateral se#ara moderat mengalami ataksiamen-adi sangat tergantung terhadap penglihatan dan merasa tidak seimbang apabila mata tertutup. 0idak ada pasien dengan gangguan bilateral yang dapat berdiri dengan mata tertutup pada test 9omberg selama & detik.
#.
0es 0andem 4ait asien kaki saling menyilang dan tangan menyilang didada. asien di suruh ber-alan lurus, pada saat melangkah tumit kaki kiri d-iletakkan pada u-ung -ari kaki kanan dan seterusnya. 'danya gangguan vestibuler akan menyebabkan arah -alanannya menyimpang.
d.
6tepping test 7er-alan di tempat dengan mata terbuka dan lalu tertutup sebanyak "$ langkah. 0est dianggap abnormal ada kelainan vestibuler -ika pasien ber-alan beran-ak miring se-auh 1 meter atau badan berputar lebih 3$ dera-at. ika penderita stabil test diulang dengan tangan terentang. uga ber-alan diatas kasur. enderita dengan kelainan vestibular bilateral yang di sebabkan intoksikasi obat H obatan dapat ber-alan dengan mata terbuka akan tetapi sulit dengan mata tertutup
e.
ast pointing test Dengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat lengannya lurus keatas dengan telun-uk ekstensi. *emudian lengan tersebut di turunkan sampai menyentuh telun-uk pemeriksa. 6elan-utnya dengan mata tertutup pasien di minta untuk mengulang gerakan tersebut. 'danya
gangguan vestibuler menyebabkan penyimpangan tangan pasien sebhingga telun-uknya tidak dapat menyentuh telun-uk pemeriksa. .
emeriksaan uik + asien berdiri di depan pemeriksa. *edua lengan direntangkan ke depan setinggi bahu, dan kedua -ari telun-uk menun-ukkan ke telun-uk pemeriksa. 6elan-utnya pasien disuruh menutup mata. erhatikan timbulnya penyimpangan arah pada kedua tangan pasien.
g.
Ainger to inger test + bila kelainan labirin satu B dua sisi maka kelainan test ini selalu pada kedua -ari kiri dan kanan, bila sumber kelainannya dari serebelum satu sisi maka -ari yang menun-ukkan kelainan hanya pada sisi maka -ari yang menun-ukkan kelainan hanya pada sisi yang sesuai dengan sisi kelainan serebelum.
3.
emeriksaan mata untuk menilai nistagmus. 5istagmus menun-ukkan gangguan telinga bagian dalam, otak, dan otot okuler. :valuasi nistagmus yang optimal memerlukan ka#amataArenzel, dimana ka#amata ini dipakai oleh pasien dan mngaburkan penglihatan pasien, namun memeper-elas mun#ulan nistagmus. Dari dua -enis ka#amata Arenzel yang ada, optikal dan video, ka#amata renzel video -auh lebih unggul.
1. 5istagmus 6pontan. Dengan ka#amata renzel mata diamati untuk nistagmus spontan selama 1$ detik. 5istagmus tipikal yang dihasilkan oleh disungsi telinga dalam adalah nistagmus posisi primer, mata se#ara perlahan deviasi dari tengah dengan kemudian terdapat sentakan #epat yang memba)a bola mata kembali ke posisi tengah. 7anyak nistagmus dengan polaHpola lain 2seperti sinusoidal, gaze evoked dan sa##adi# bersumber dari sentral. 7ila ka#amata renzel tidak tersedia, tanda? tanda serupa tentang nistagmus spontan biasanya didapat dari pemeriksaan optalmoskop yaitu dengan memonitor gerakan balik bola mata seperti bola mata belakang bergerak ke depan, untuk gerakan horizontal dan vertikal. 6eseorang harus mengingatkan untuk membalikkan arah nistagmus ketika membuat #atatan. Aiksasi dapat dihilangkan dengan menutup mata sebelahnya. 5istagmus yang berasal dari telinga dalam meningkat dengan menghilangkan iksasi.1 .
0es osisi DiE =allpike. asien diposisikan di me-a pemeriksaan yang datar, kepala diekstensikan melalui u-ung me-a. ika ka#amata Arenzel tersedia, gunakan, tapi biasanya tidak digunakan. asien kemudian digerakkan dengan #epat dengan posisi kepala tergantung. ika
pasien tidak pusing atau nistagmus yang ter-adi setelah $ detik, pasien didudukkan. *epala kemudian diposisikan !"o ke kanan dan pasien ditidurkan dengan posisi supinasi dengan kepala ke kanan. 6etelah $ detik, pasien duduk kembali dan prosedur diulang ke kiri 2 posisi kepala ke kiri. 6erangan nistagmus dapat diprovokasi dengan posisi kepala ke kanan dan ke kiri. 5istagmus tipe 7V 2kanal posterior bergerak ke atas dan mempunyai komponen berputar, gerakan bola mata ke ba)ah ketika pasien duduk. 'da beberapa -enis 7V dengan arah berbeda. enis 7V kanal lateral dikaitkan dengan nistagmus horizontal yang kuat yang berubah arah kepala kiri dan kanan. enis kanal anterior dihubungkan dengan nistagmus ke ba)ah degan DiE =allpike. 6elan-utnya tes nistagmus membutuhkan ka#amata renzel video.1,1!
2Dikutip dari Demyer G:. Deaness, Dizziness and Disorder ; :Fuilibrium. In+ 9opper '=, 7ro)n 9= 2eds. 'dams and Vi#torJs rin#iples o 5eurology, :ighth edition. 5e) Cork+ >#4ra)?=ill, $$".
1.
0es 4elengan *epala. 0es ini dilakukan -ika tidak ada nistagmus spontan atau nistagmus posisi. Dengan ka#amata Arenzel, kepala pasien diputar oleh pemeriksa dengan arah horizontal dan seterusnya sebanyak $ E putaran. Dilakukan dengan deviasi kepal !"o ke sisi lain untuk E putaran per detik.5istagmus berlangsung " detik atau lebih adalah indikasi adanya gangguan organik telinga atau sistem sara pusat dan membantu pemeriksaan lebih lan-ut.
.
0es 'rteri Vertebre untuk Vertigo servikal. Dengan posisi pasien tegak lurus dan memakai ka#amata. *epala diputar maksimal ke satu sisi dan biarkan selama 1$ detik. >ata tetap di tengah. 0es positi bila nistagmus ter-adi dengan posisi kepala se-a-ar tubuh.
/.
0es Valsava. Dilakukan -ika ada ge-ala tekanan sensiti kompleks dalam ri)ayat penyakit. *etika memakai ka#amata renzel, pasien diminta bernaas dalam dan menahan naas selama 1$ detik sambil diamati nistagmus dengan ka#amatarenzel. 0es positi bila nistagmus pada saat onset berkurang.
0.
0es =iperventilasi. Dilakukan -ika pemeriksaan semuanya normal. asien diminta bernaas dalam selama 3$ E. 6egera setelah hiperventilasi, mata dilihat apakah ada nistagmus dengan menggunakan ka#amata dan pasien ditanya bila tes menimbulkan ge-ala. 0es positi tanpa nistagmus menun-ukkan ge-ala hiperventilasi. 5istagmus yang dipi#u oleh hiperventilasi dapat berupa tumor nervus #ranial VIII atau medulla spinalis.
.
0es ungsi pendengaran. 7iasanya dengan menggunakan garpu tala. 0es ini digunakan untuk membedakan tuli kondukti dan tuli persepti, dengan tes?tes 9inne, Geber dan 6#h)aba#h.
P!"!RIKSAAN P!NUN2ANG
1.
0es 'udiologik, tidak dibutuhkan untuk untuk setiap pasien dengan keluhan pusing, tapi mungkin lebih tepat -ika ada masalah pendengaran.
a.
'udiogram, menilai pendengaran. 'bnormalitas memberikan kesan vertigo otologik. 6ering #ukup untuk penegakkan diagnosis. paya untuk memisahkan otologik dari sumber vertigo lain.
b.
7rainstem 'uditory :voked otensial 27':. 0est nuroisiologi ini dipergunakan bila diduga adanya #arebello pontine tumor, terutama neuroma akus tikus atau multiple sklerosis. *ombinasi pemeriksaan 7:9' dan @0 6#an dapat menun-ukkan konirmasi diagnostik tumor.
#.
;toa#ousti# :mission 2;': menilai suara oleh telinga pasien sendiri. @ara ini #epat dan sederhana. ;': berguna dalam mendeteksi malingering, gangguan pendengaran sentral dan
orang? orang dengan neuropati auditorik. Dalam situasi ini, ;': dapat dilakukan bahkan bila pendengaran sub-ekti berkurang. *etika ada potensi malingering, sering audiologist melakukan beberapa tes untuk u-i pendengaran ob-ekti, tes dapat mendeteksi kehilangan pendengaran psikogenik. ;': biasanya tidak membantu padang orang? orang usia K &$ tahun karena ;': menurun dengan usia. d.
:le#tro#o#hleograi 2:@;4 adalah sebuah potensi bangkitan yang menggunakan ele#trode perekam yang diposisikan dalam gendang telinga. :@;4 membutuhkan rekuensi pendengaran yang tinggi. :@;4 yang abnormal memberi kesan penyakit >eniere. :@;4 itu sulit dan interpretasi dari hasil harus memnuhi penilaian bentuk gelombang.
.
0es Vestibular tidak dibutuhkan untuk setiap pasien dengan keluhan pusing. enelitian primer? 0es :lektronystagmography 2:54, membantu bila diagnosis masih belum -elas setelah anamnesis dan pemeriksaan. :54 se#ara bertahap digantikan dengan tes V:>.
a.
:54 merupakan prosedur beruntun yang dapat mengidentiikasi vestibular asimetris 2seperti yang disebabkan oleh neuritis vestibular dan membuktikan nistagmus spontan dan posisi 2seperti yang disebabkan oleh 7V. :54 adalah tes yang pan-ang dan sulit. ika ada hasil yang abnormal dan tidak sesuai dengan ge-ala klinis sebaiknya dikonirmasi denga tes kursi putar dan dikombinasi dengan tes V:>.
b.
V:> merupakan tes vestibular dasar karena ini memberikan keseimbangan yang baik untuk keperluan diagnosti# dan toleransi pasien. 0es ini sensititerhadap sindrom dehis#en#e kanal superior. *ehilangan vestibular bilateral dan neuroma kaustik. V:> se#ara umum normal pada neuritis dan penyakit >enier.
#.
osturograi adalah sebuah instrument dari tes 9omberg. Ini sangat berguna untuk malingering dan -uga mempunyai kegunaan melihat perkembangan orang? orang yang men-alani pengobatan.
3.
emeriksaan labor darah, dilakukan bila ada ge-ala spesiik kompleks dan tidak ada pemeriksaan rutin untuk pasien denga keluhan pusing. Dalam aktanya pemeriksaan kimia,hitung -enis , tes toleransi glukosa, tes alergi tidak se#ara rutin diperiksa.
!.
emeriksaan 9adiologi, oto tengkorak, oto vertebrae servikal, @0 s#an kepala dan sinus tidak direkomendasikan se#ara rutin dalam evaluasi vertigo.
a.
>9I kepala, mengevaluasi kesatuan struktural batang otak, serebelum, periventrikuler substansia putih, dan kompleks nervus VIII. >9I tidak se#ara rutin dibutuhkan untuk evaluasi vertigo tanpa penemuan neurologis yang lain berkaitan.
b.
@0 6#an tulang temporal memberikan resolusi tinggi dari struktur telinga daripada >9I dan -uga lebih baik untuk evaluasi lesi yang melibatkan tulang. @0 tulang temporal mutlak dibutuhkan untuk diagnosis dehis#en#e #anal superior. enis koronal langsung resolusi tinggi adalah yang terbaik untuk diagnosis ini. @0 6#an tulang temporal banyak meman#arkan radiasi dan untuk alasan ini, tes V:> direkomendasikan sebagai tes a)al untuk dehis#en#e #anal superior.
".
emeriksaan lainnya
a.
::4 digunakan untuk diagnosis ke-ang. =asilnya sangat rendah untuk pasien dengan keluhan pusing.
b.
'mbulatory >onitor atau =olter >onitoring digunakan untuk mendeteksi aritmia atau sinus arrest.
T!RAPI
0u-uan umum penatalaksanaan
vertigo
adalah
untuk
mengeliminasi
ge-ala
vertigo,meningkatkan kompensasi sistem vestibuler dan mengontrol ge-ala neurovegetati dan psikoaekti yang menyertai vertigo.8
6e#ara umum prinsip penatalaksaan vertigo terdiri dari+ 1.
0erapi kausal *ebanyakan kasus vertigo tidak diketahui penyebabnya. Galaupun demikian -ika penyebabnya ditemukan, maka terapi kausal merupakan pilihan utama. 0erapi kausal disesuaikan dengan penyebab yang bersangkutan
.
0erapi medikamentosa enggunaan obat?obatan pada vertigo bersiat simptomatik.8 rinsip utama pengobatan pada vertigo menga#u kepada peran neurotransmitter pada vestibular path)ay. 'da beberapa neurotransmitter utama yang berperan dalam proses ini. 4lutamate merupakan neurotransmitter eksitator primer pada sel?sel rambut, sinap nervus vestibuler dan nu#leus vestibuler. 9eseptor
muskarinik asetilkolin merupakan selain memiliki peranan se#ara perier, tapi -uga memiliki pengaruh untuk ter-adinya vertigo pada tingkat pons, medulla oblongata dan kompleks nu#leus vestibuler.8,(4amma aminobutyri# a#id24'7' dan glisin merupakan neurotransmitter inhibitor utama yang ditemukan pada -alur koneksi system okulomotor dengan sistem vestibuler. =istamin se#ara
umum
ditemukan
pada
stuktur
vestibuler
sentral.
5orepinerin
berungsi
memodulasireaksi stimulasi vestibuler se#ara sentral dan dopamine mempengaruhi kompensasi vestibuler, sedangkan serotonin berkaitan dengan ge-ala nausea./,8,( Vestibular supresan dan antiemeti# memainkan peranan penting dalam terapi medikamentosa vertigo./,8,( a.
'ntikolinergik beker-a mempengaruhi reseptor muskarinik dan memiliki eek kompensasi. eranan obat antikolinergik sentral men-adi penting karena tidak semua obat dapat menembus sa)ar darah otak. emberian obat antihistamin lebih eekti -ika diberikan lebih a)al. @ontoh obat ini adalah s#opolamine dan atropin. 6emua obat antikolinergik memiliki eek samping mulut kering, dilatasi pupil dan sedasi.
b.
'ntihistamin memiliki eek sentral dalam mengurangi severitas ge-ala vertigo. 6e#ara umum, antihistamin -uga memiliki eek antikolinergik dan blok kanal kalsium. Dalam hubungannya dengan vertigo, obat antihistamin beker-a pada reseptor =.
#.
7enzodiazepin adalah modulator 4'7' yang se#ara sentral beker-a mensupresi respon vestibuler. obat ini memiliki eek terapi pada dosis ke#il dan masa ker-a singkat.
d.
'ntiemetik beker-a memper#epat pengosongan lambung. ika ge-ala mual dan muntah menon-ol, dapat diberikan se#ara supositoria atau in-eksi.
e.
@al#ium #hannel blo#ker seperti lunarizin dan sinarizin adalah terapi yang pada saat ini sering digunakan di eropa untuk vertigo akut. 6inarizin -uga memiliki eek antihistamin, antinoreinerin, antinikotindan anti angiotensin. ;bat ini memiliki eek samping sedasi, menigkatkan berat badan, depresi dan parkinsonism.
.
'gonis histamine -uga memiliki eek antivertigo. >ekanismenya diduga dengan menigkatkan volume vena dn arteriol dan sebagai regulator mikrosirkulasi.
g.
6teroid dian-urkan pada pengobatan vertigo yang didasari kelainan autoimun seperti penyakit meniere dan neuritis vestibular.
h.
'setil?leusin. ;bat ini -uga termasuk vestibular supresan dan #ukup banyak digunakan di pran#is.
i.
4ingko biloba. >eskipun sudah banyak digunakan, namun eektiitas obat ini belum terbukti se#ara klinis dan mekanisme ker-anya belum -elas.
3.
0erapi rehalibitati 0erapi rehalibitasi vestibular merupakan terapi isik yang menggunakan latihan khusus dengan
tu-uan untuk
meningkatkan kompensasi
organ
vestibular terhadap gangguan
keseimbangan./,1/ >ekanisme ker-a terapi ini adalah+ a.
'daptasi terhadap sistem visual dan somatosensori terhadap ungsi vestibular yang terganggu.
b.
*ompensasi dengan mengaktikan kendali tonus pada inti vestibular di serebelum, system visual dan somatosensori.
#.
=abituasi terhadap posisi yang merangsang mun#ulnya vertigo se#ara bertahap akan mengurangi beratnya ge-ala.
. Tes Tan)em 3a&king Ataksia D:AI5I6I
'taksia sering mun#ul ketika bagian dari sistem sara yang mengendalikan gerakan mengalami kerusakan. enderita ataksia mengalami kegagalan kontrol otot pada tangan dan kaki mereka, sehingga menghasilkan kurangnya keseimbangan dan koordinasi atau gangguan gait 24lu#osamineB#hondroitin 'rthritis Intervention 0rial. 'taksia Ariedrei#h merupakan penyakit menurun yang menyebabkan kerusakan progresi terhadap sistem sara sehingga menyebabkan gangguan gait dan masalah berbi#ara sampai penyakit -antung. enyakit ini dinamakan seperti dokter 5i#holaus Ariedrei#h, yang pertama kali mendeskripsikan kondisi tersebut pada tahun 1(8$. 'taksia yang merupakan gangguan koordinasi seperti kikuk atau gerakan #anggung dan tidak kokoh, mun#ul pada banyak penyakit dan kondisi. 'taksia Ariedrei#h disebabkan kemunduran -aringan sara pad a urat sara tulang belakang 2spinal #ord dan sara yang mengendalikan gerakan otot pada lengan dan kaki. rat sara men-adi tipis dan sel?sel sara kehilangan serabut myelin. 'taksia Ariedrie#h, meskipun -arang merupakan ataksia yang paling sering diturunkan dan ter-adi pada )anita dan pria dengan risiko yang sama. :5C:7'7 6ebagian besar gangguan yang menghasilkan ataksia menyebabkan bagian dari otak yang disebut serebelum 2otak ke#il memburuk atau atroi. *adang urat sara tulang belakang 2spinal #ord -uga terpengaruh. Degenerasi serebelar dan spinosereberal digunakan untuk mendeskripsikan perubahan yang ter-adi pada sistem sara manusia, namun bukan diagnosa yang spesiik. Degenerasi serebelar dan spinosereberal memiliki banyak penyebab. 4:'L' 4e-ala dan )aktu onset tergantung dari tipe ataksia. 7ahkan terdapat banyak variasi dalam keluarga yang sama dengan tipe ataksia yang sama. *elainan resesi umumnya menyebabkan ge-ala yang dimulai se-ak masa kanak?kanak dibandingkan de)asa. 7agaimanapun, dalam tahun?tahun terakhir, se-ak tes genetik tersedia, diketahui ataksia Ariedrei#h mulai ter-adi saat de)asa pada beberapa kasus. 'taksia dominan sering mun#ul pada umur $ tahun sampai 3$ tahun atau bahkan lebih tua lagi. *adang individu dapat tidak menun-ukkan ge-ala sampai usia &$ tahun.
7iasanya keseimbangan dan koordinasi yang dipengaruhi pertama kali. 0idak adanya koordinasi tangan, lengan dan kaki dan kemampuan berbi#ara adalah ge-ala umum lainnya. 7er-alan men-adi semakin sulit dan ditandai oleh ber-alan dengan menempatkan kaki semakin -auh untuk mengimbangi keseimbangan yang buruk. 4angguan koordinasi lengan dan tangan mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan kontrol gerak yang baik seperti menulis dan memakan. 4erakan mata yang lambat dapat dilihat pada beberapa bentuk ataksia. 6eiring ber-alannya )aktu, ataksia dapat mempengaruhi kemampuan berbi#ara M menelan. 'taksia yang di)ariskan merupakan kelainan degenerati yang berkembang selama beberapa tahun. 6eberapa parah dan kemungkinan beru-ung pada kematian tergantung tipe ataksia, usia dimulainya ge-ala dan aktor lain hanya sedikit dipahami saat ini. *omplikasi saluran pernapasan dapat men-adi atal pada orang yang � bed bound� atau memiliki masalah menelan yang parah. DI'45;6' Diagnosa ataksia Ariedrei#h dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis termasuk ri)ayat medis dan melalui pemeriksaan isik. 0es yang dilakukan meliputi+ N :lektromiogram 2:>4, yang mengukur aktivitas elektrik sel?sel otot. N 6tudi pengantaran sara, yang mengukur ke#epatan sara meneruskan rangsangan. N :lektrokardiogram 2:*4, yang memberikan hasil graik aktivitas elektrik atau pola denyut -antung N :kokardiogram, yang merekam posisi dan gerakan otot -antung. N >agneti# 9esonan#e Imaging 2>9I atau s#an #omputed tomography 2@0 s#an, yang menyediakan gambar otak dan urat sara tulang belakang. N *etukan tulang belakang 2spinal tap untuk mengevaluasi #airan serebrospinal. N 0es darah dan urin untuk mengetahui naiknya kadar glukosa. N 0es genetik untuk mengidentiikasi gen yang dipengaruhi. :54;7'0'5 6eiring dengan banyaknya penyakit degenerati pada sistem sara, tidak ada obat atau pengobatan yang eekti untuk 'taksia Ariedrie#h. 7agaimana pun, banyak ge-ala dan komplikasi yang dapat diobati untuk membantu pasien mempertahankan ungsi optimal selama mungkin. Diabetes, -ika ada, dapat diobati dengan diet dan obat seperti insulin dan beberapa penyakit -antung -uga dapat diobati dengan obat. >asalah orthopedi seperti deormitis kaki dan skoliosis dapat diatasi dengan alat penguat atau operasi. 0erapi isik dapat memperlama penggunaan lengan dan kaki. eneliti berharap
kema-uan dalam memahami genetik ataksia Ariedrie#h dapat men-adi peme#ahan dalam pengobatan. :5@:4'='5 enyakit yang diturunkan se#ara genetik ini tidak dapat di#egah. 5amun, saat ini banyak penelitian yang sedang dilakukan untuk memahami penyakit ini lebih lan-ut.
