gangguan pendengaran

BAB I PENDAHULUAN

Embri Embriol olog ogi, i, anat anatom omii dan dan fisio fisiolo logi gi adal adalah ah moda modall untu untuk k mema memaha hami mi fung fungsin sinya ya.. Sehingga tentunya dengan memahami dasar-dasar diharapkan dapat memahami patologi serta dapat memberikan pengobatan yang tepat pada telinga. Dengan mengaitkan ilmu dasar dan disiplin, disiplin, pada akhirnya akhirnya untuk untuk lebih memahami penatalaksanaan penatalaksanaan penyakit-peny penyakit-penyakit akit telinga dan juga keseimbangan. Karena pada telinga, selain fungsi pendengaran, yang lebih penting adalah fungsi keseimbangan. Maka dari itu makhluk hidup masih dapat tetap bertahan tanpa  pendengaran, tetapi makhluk hidup tidak dapat bertahan bila terjadi gangguan pada keseimbanga keseimbangannya nnya.. Karena itu, secara filogenetik filogenetik,, mekanisme mekanisme keseimbangan keseimbangan sebagai bagian dari orientasi organisme terhadap lingkungan berkembang lebih dulu dari pendengaran. Telinga Telinga mengandun mengandung g bagian bagian vestibulum vestibulum dari keseimbangan, keseimbangan, namun namun orientasi orientasi kita terhadap lingkungan juga ditentukan oleh kedua mata kita dan alat perasa pada tendon dalam. Jadi telinga adalah organ pendengaran pendengaran dan keseimbangan. keseimbangan. Dengan fungsinya fungsinya sebagai organ  pendengaran dan keseimbangan, kerja telinga cukup rumit dan berpangaruh terhadap kehidupan sehari-hari.1 Tuli Tuli sensor sensorine ineura urall terbag terbagii atas atas tuli tuli sensori sensorineu neural ral koklea koklea dan retrok retrokokl oklea. ea. Tuli Tuli sensorineural koklea disebabkan aplasia, labirintitis, intoksikasi obat ototoksik atau alkohol. Dapat juga disebabkan tuli mendadak, trauma kapitis, trauma akustik, dan pemaparan bising. 5 Tuli Tuli sensori sensorineu neural ral retroko retrokokle kleaa diseba disebabka bkan n neurom neuromaa akustik akustik,, tumor tumor sudut sudut ponsponsserebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, atau kelainan otak lainnya. 5 Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus khusus yang yang terdiri terdiri dari dari audiom audiometri etri khusus khusus (seperti (seperti tes Tone Tone decay, decay, tes Short Short Increm Increment ent Sensitivity Sensitivity Index {SISI}, {SISI}, tes Alternate Alternate Binaural Binaural Loudness Loudness Balance Balance {ABLB}, {ABLB}, audiometri tutur, tutur, audiometri audiometri Bekessy), Bekessy), audiometri audiometri objektif objektif (audiometri (audiometri impedans, impedans, elektrokok elektrokokleograf leografi, i, Brain Brain Evoked Evoked Repons Reponsee Audiom Audiometry etry {BERA} {BERA},, pemerik pemeriksaan saan tuli tuli anorga anorganik nik (tes (tes Stenge Stenger, r, audiometri nada murni secara berulang, impedans) dan pemeriksaan audiometri anak.

1

BAB II PEMBAHASAN

I.

ANATOMI

Untuk mengetahui mengetahui tentang tentang gangguan gangguan pendengara pendengaran, n, perlu diketahui terlebih dahulu dahulu tentang anatomi telinga itu sendiri. Sehingga dapat memudahkan dalam menentukan bagian mana mana yang yang mangal mangalami ami ganggu gangguan an dan dapat dapat memberi memberikan kan penang penangana anan n yang yang tepat. tepat. Pada Pada dasarnya, anatomi telinga terbagi atas tiga bagian. Yaitu :

A. Te Teli ling nga a Luar Luar

Telinga luar atau pinna (aurikula = daun telinga) merupakan gabungan dari rawan yang diliputi kulit. Telinga luar itu sendiri terdiri dari daun telinga dan liang telinga samapai membrane timpani.1 Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf  S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. Pada Pada aseperti asepertida da bagian bagian luar luar kulit kulit liang liang teling teling terdap terdapat at banya banyak k kelenja kelenjarr serumen serumen (modifikasi kelenjar keringat =kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh seluruh kulit kulit liang liang teling telinga. a. Dan pada duapert duapertiga iga bagian bagian dalam dalam

hanya hanya sedikit sedikit dijump dijumpai ai

kelenjar serumen. Liang telinga memiliki tulang rawan pada bagian lateral namun bertulang di sebel sebelah ah medi medial. al. Kuli Kulitt lian liang g teli teling ngaa lang langsu sung ng terl terleta etak k diat diatas as tulan tulang. g. Seri Sering ngka kali li ada ada  penyempitan liang telinga pada perbatasan tulang dan rawan ini sehingga radang yang ringanpun dapat terasa sangat nyeri karena tidak ada ruang untuk ekspansi. 5 Saraf fasialis meninggalkan foramen stilomastoideus dan berjalan ke lateral menuju  prosesus stiloideus posteroinferior liang telinga, dan kemudian berjalan di bawah liang telinga untuk memasuki kelenjar parotis. Rawan liang telinga merupakan salah satu patokan

Gambar 1. 2

 pembedahan yang digunakan mencari saraf fasialis; patokan lainnya adalah sutura timpanomastoideus. 1. Membr embran anee T Tim impa pani ni

Membrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan peuncaknya, umbo, umbo, mengar mengarah ah ke medial medial.. Membra Membrana na timfan timfanii umumny umumnyaa bulat. bulat. Pentin Penting g untuk untuk disada disadari ri  bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampauibatas atas membrana timfani, dan bahwa ada bagian hipo timpanum yang meluas melampaui batas bawah membrana timpani. Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan lapisan mukosa bagian dalam lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timfani yang disebut membrana Shrapnell menjadi lemas (flaksid).5 Terdapat bayangan yang menonjol di bagian bawah maleus pada membran timpani yang disebut dengan umbo. Dari umbo inilah bermula suatu reflek cahaya (cone of light). light). Dimana jika ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk  membran membran timpan timpanii kanan. kanan. Reflek Reflek cahay cahayaa ialah ialah cahay cahayaa dari dari luar luar yang yang dipant dipantulk ulkan an oleh oleh membran membran timpani. timpani. Yang menyebabkan menyebabkan adanya adanya reflek cahaya adalah adanya serabut sirkuler  sirkuler  dan radier.5 Memb Membra rane ne timpa timpani ni diba dibagi gi menj menjad adii 4 kuad kuadran ran,, deng dengan an menarik garis searah prosesus longus maleus dan garis tegak lurus  pada garis umbo. Sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas  belakang, bawah-depan dan bawah-belakang untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. Gambar 2. Membr embran an tim tim ani ani 1

Gambar 3. Membr embran an tim tim ani ani 2 3

B. Telinga Tengah

Gambar 4. Telin a

Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu bangunan berbentuk  kotak dengan enam sisi atau seperti bentuk kubus. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit  pada bagian tengah.1 Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media. Pada  bagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum tulang mastoid dan dibawahnya adalah saraf facialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf facialis dan tendonnya menembus, melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis dibawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian

bergabung

dengan

saraf

lingualis

dan

menghantarkan

serabut-seabut

sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari dua pertiga anterior lidah.1 Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang disebelah seperolateral menjadi sinus sigmodeus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis karotikus. Diatas kanalis ini, muara tuba eustachius dan otot tensor timpani yang menempati daerah seperior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus.

4

Gambar 5. Telingah

Dinding lateral dari telinga tengah adalah dinding tulang epitimpanum di bagian atas membran timpani dan dinding tulang hipotimpanum dibagian bawah. Bangunan yang paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran koklea yang  pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas promontorium ini. Fenestrarotundum terletak di  posteroinferior dari promontorium, sednagkan kaki stapes terletak pada fenestra ovalis pada  batas posterosuperior promontorium. Kanalis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak diatas fenestra ovalis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di pasterior. Rongga mastoid berbentuk seperti piramid berisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak dibawah dura mater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semisirkularis lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah kedua patokan ini berjalan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleh insersio otot digastrikus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat di palpasi di posterior aurikula. 1

1. Tuba Eustachius

Tuba ustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Pada saat lahir, tuba eustachius berjalan secara horisontal pada saat lahir dan mulai membelok ke medial sebesar 45o pada orang dewasa. Bagian lateral tuba eustachius adalah yang bertulang, sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak  di sebelah atas bagian bertulang sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya.

5

Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring diatas otot konstriktor superior. Bagian ini biasanya tertutup, tetapi dapat terbuka melalui kontraksi otot levatorpalatinum dan tensor palatinum yang masing-masing dipersarafi pleksus faringealis dan saraf mandibularis. Tuba eustachius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara  pada kedua sisi membrana timpani.5

C. Telinga Dalam

Bentuk telinga dalam yang sedemikian kompleksnya sehingga terkadang disebut sebagai labirin. Derivat vesikel otika membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang terisi endolimfe. Satu-satunya cairan ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium dan rendah natrium. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe yang terdapat dalam kapsula otika bertulang. Labirin tulang dan membran memiliki bagian vestibular dan bagian koklear. Bagian vestibularis (pars superior) berhubungan dengan keseimbangan, sementara  bagian kaklearis (pars inferior) merupakan organ pendengaran kita. Koklea melingkar seperti rumah siput yang berupa dua setengah lingkaran. Aksis  pada spiral koklea dikenal sebagai modiolus, berisi berkas saraf dan suplai arteri vertebralis. Serabut saraf kemudian berjalan menerobos suaru lamina spralis oseus untuk mencapai selsel organ Corti. Rongga koklea bertulang dibagi menjadi tiga bagian oleh duktus koklearis yang panjangnya 35 mm dan berisi endolimfe. Bagian atas adalah skala vestibuli bawah

Gambar 6. Telin a

 berisi perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh membrana Reissner yang tipis. Bagian bawah adalah skala timpani juga mengandung perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh lamina spiralis oseus dan membrana basilaris. Perilimfe pada kedua skala  berhubungan pada apeks koklea spiralis tepat setelah ujung buntu duktus koklearis melalui

6

suatu celah yang dikenal sebagai helikotrema. Membrana basilaris sempit pada basisnya (nada tinggi) dan melebar pada apeks (nada rendah). 1 Terletak diatas membrana basilaris dari basis ke paeks adalah organ Corti, yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti sendiri terdiri dari serl rambut dalam (±3000) dan tiga baris sel rambut luar (±12.000). ujung-ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Di permukaan sel rambut menempel stereosilia yang bersifat gelatinosa dan aseluler, dan dikenal sebagai membrana tektoria. Membrana tektoria disokong oleh suatu bangunan yang terletak di medial yang disebut dengan limbus. Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap makula sakulus. Ketiga kanalis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujungyang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista. Sel-sel rambut menonjol pada suatu kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam

kanalis

semisirkularis

akan

menggerakan

kupula

yang

selanjutnya

akan

membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor.1 D. Innervasi Telinga

Telinga dipersarafi oleh nervus kranial ke delapan yaitu nervus vestibulokoklearis.  Nervus vestibulokoklearis terdiri dari dua bagian : salah satu daripadanya pengumpulan sensibilitas dari bagian vestibuler rongga telinga dalam yang mempunyai hubungan dengan keseimbangan, serabut-serabut saraf ini bergerak menuju nukleus vestibularis yang berada  pada titik pertemuan antara pons dan medula oblongata, lantas kemudian bergerak terus menuju serebelum. Bagian koklearis pada nervus vestibulokoklearis adalah saraf pendengar  yang sebenarnya. Serabut-serabut sarafnya mula-mula dipancarkan kepada sebuah nukleus khusus yang berada tepat dibelakang talamus, lantas dari sana dipancarkan lagi menuju pusat  penerima akhir dalam korteks pendengaran (area 39-40) yang terletak pada bagian bawah lobus temporalis.5

E. Vaskularisasi telinga

Telinga diperdarahi oleh pembuluh-pembuluh darah kecil diantaranya adalah ramus cochleae a. Labyrinthi yang memperdarahi bagian koklea, ramus vestibulares a.labyrinthi

7

yang memperdarahi vestibulum. V. Spiralis anterior, v. Spiralis posterior, V. Laminae spiralis, Vv. Vestibulares, dan V. Canaliculi cochleae. II.

FISIOLOGI

A. Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam  bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara kemudian masuk ke liang telinga. Pada liang telinga, suara dapat sangat membesar suara dalam rentang 2-4 kHz. Setelah itu gelombang suara dapat pula menggetarkan tulang hingga ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian  perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.

2

Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf  auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks serebri / korteks  pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.2 1. Gangguan Fisiologi telinga

Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli kondiktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural, yang terbagi atas tuli koklea dan tuli retrokoklea. Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan telinga tengah dan akan terdapat tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung. 5 Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. Fasialis yang disebut korda timpani. Bila terdapat radang di telinga tengah dan atau trauma mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul gangguan pengecap.

8

Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli sensorineural (sensorineural deafness) serta tuli campur (mixed deafness). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli sensorineural (perseptif) kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat  pendengaran, sedangkan tuli campur disebabkan kombinasi tuli konduktif dan tuli sensorineural. Suara yang didengar dapat dibagi dalam bunyi,nada murni dan bising. Bunyi (frekuensi 20 Hz-18.000 Hz) merupakan frekuensi nada murni yang dapat didengar oleh telinga normal. Nada murni (pure tone), hanya satu frekuensi, misal dari garputala atau piano. Bising (noise) dibedakan antara : NB (narrow band), terdiri atas beberapa frekuensi, spektrumnya terbatas dan WN (white noise), yang terdiri dari banyak frekuensi. 3

B. Fisiologi Keseimbangan

Keseimbangan dan orientasi tubuh seorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. 2 Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, yang disebut dengan ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.2 Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel

yang

menyebabkan

terjadinya

 proses depolarisasi dan akan merangsang  pelepasan

neurotransmiter

eksitator  yang

selanjutnya akan meneruskan impuls sensorik 

9

Gambar 7.

melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah  berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi  biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat  percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh  bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung  berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.2

III. PEMERIKSAAN A. Anamnesis

Anamnesis sedikitnya harus menanyakan tentang gangguan pendengaran, kebisingan dalam kepala (tinitus),pusing (vertigo) atau ketidakseimbangan,sekret telinga,dan nyeri telinga.1 1. Kerusakan Pendegaran 1

Pertanyaan-pertanyaan spesifik yang dapat diajukan : 1. Apakah awitannya,mendadak atau perlahan-lahan? Lamanya ? 2. Telinga mana yang terkena , atau apakah menyerang keduanya ? 3. Apakah pendengaran membaik dan bemburuk bergantian? 4. Apakah hanya yang terdengar menjadi sunyi atau adakah juga gangguan dalam  pemahaman dan pada keadaan apa? 5. Apakah awitannya berhubungan dengan penyakit lain, trauma, paparan suara ribut, atau penggunaan obat-obatan termasuk aspirin? 6. Apakah ada riwayat kerusakan pendengaran dalam keluarga? 7. Adakah penyakit atau pembedahan pada telinga sebelumnya? 8. Apakah ada paparan dalam pekerjaan, militer,rekreasi atau paparan bising lainnya?

10

9. Adakah riwayat campak,mumps,influenza,meningitis,sifilis,penyakit virus yang  berat,atau

penggunaan

obat-obat

ototksik

seperti

kanamicin,streptomicin,gentamisin/diuretik tertentu? 2. Kebisingan Kepala1

1. Bagaimana sifat-sifat bising? Dapatkah dijelaskan seperti berdering,bernada tinggi,mengaum,menggumam,mendesis (suara uap yang terlepas)atau berdenyut (sinkron dengan denyut)? 2. Apakah kebisingan terdengar sepanjang waktu/hanya pada ruangan yang sangat sunyi 3. Apakah terdengarnya setelah suatu paparan bising di tempat kerja atau ditempat lain? 3. Pusing1

1. Apakah

pasien

menjelaskan

gejala-gejala

sebagai

kepala

terasa

ringan,ketidakseimbangan,rasa berputar,atau cenderung untuk jatuh? Ke arah mana? Apakah rasa pusing dipengaruhi oleh posisi kepala?apakah pusing pada saat  berbaring?apakah awitannya berkaitan dengan bangun yang terlalu cepat dari  berbaring? 2. Bagaimana frekuensi dan lamanya serangan? 3. Apakah pusing bersifat terus-menerus/episodik? 4. Berapa lama selang waktu serangan? 5. Gejala lainnya : mual,muntah,tinitus,rasa penuh dalam telinga,kelemahan,fluktuasi  pendengaran,atau kehilangan kesadraan? 6. Adakah

riwayat

penyakit

umum

arteriosklerosis,hipertensi,gangguan  jantung atau paru-paru? 7. Adakah riwayat alergik? 4. Sekret Telinga

11

:

DM,

tiroid,sifilis

gangguan

neurologik,

anemia,keganasan,penyakit

1. Apakah diserrai gatal atau nyeri? 1

2. Apakah sekret berdarah atau purulen? Apakah berbau? 3. Sudah berapa lama? Apakah sekret pernah keluar sebelumnya? 4. Apakah didahului oleh suatu infeksi saluran napas bagian atas / suatu keadaan dimana telinga menjadi basah? 5. Nyeri Telinga

1. Tentukan sifat-sifat nyeri 2. Apakah merupakan masalah berulang? Jika demikian,berapa sering terjadi? 3. Apakah nyeri hanya pada telinga atau menyebar atau berasal dari tempat lain? 4. Adakah yang mencetuskan nyeri, misalnya mengunyah,menggigit,batuk atau menelan. 5. Adakah gejala-gejala kepala dan leher lainnya?

B. Pemeriksaan Fisik 

Pada pemeriksaan fisik, harus dimulai dari inspeksi dan palpasi aurikula (pinna) dan  jaringan di sekitar telinga. Kemudian liang telinga juga harus diperiksa. Alat yang diperlukan untuk pemeriksaaan telinga adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit kapas,  pengait serumen, pinset telinga dan garputala.5 Pasien duduk dengan posisi badan condong sedikit kedepan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan melihat liang telinga dan membran timpani. Dimulai dengan melihat keadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah terdapat tanda peradangan atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga keatas dan kebelakang, liang telinga akan menjadi lebih lurus dan akan lebih mempermudah melihat keadaan liang telinga dan membran timpani. Pakailah otoskop untuk melihat lebih jelas bagian-bagian membran timpani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan pasien dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. Supaya otoskop ini stabil maka jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien.5 Bila terdapat serumen didalam liang telinga yang menyumbat maka serumen ini harus dikeluarkan. Jika kondisinya cair dapat dengan kapas yang dililitkan, bila 12

konsistensinya padat atau liat dapat dikeluarkan dengan pengait dan bila berbentuk  lempengan dapat di pegang dan dikeluarkan dengan pinset. Jika serumen ini sangat keras dan menyumbat seluruh liang telinga maka lebih baik dilunakan dulu dengan minyak atau karbogliserin. Bila sudah lunak atau cair dapat dilakukan irigasi dengan air supaya liang telinga bersih. Uji

pendengaran

dilakukan

dengan

memakai

garputala

dan

dari

hasil

 pemeriksaannya dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif atau tuli perseptif  (sensorineural). Uji penala yang dilakukan sehari-hari adalah uji pendengaran Rinne dan Weber.5

1. Pemeriksaan telinga Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya deformitas, lesi cairan begitu pula ukuran simetris dan sudut penempelan ke kepala. Gerakan aurikulus normalnya tak menimbulkan nyeri. Bila manuver ini terasa nyeri, harus dicurigai adanya otitis eksterna akut. Nyeri tekan pada saat palpasi di daerah mastoid dapat menunjukkan mastoiditis akut atau inflamasi nodus auri-kula posterior. Terkadang, kista sebaseus dan tofus (deposit mineral subkutan) terdapat pada pinna. Kulit bersisik pada atau di belakang aurikulus biasanya menunjukkan adanya dermatitis seboroik dan dapat terdapat pula di kulit kepala dan struktur wajah. 1 Untuk memeriksa kanalis auditorius eksternus dan membrana timpani, kepala pasien sedikit dijauhkan dari pemeriksa. Otoskop dipegang dengan satu tangan sementara aurikulus dipegang, dengan tangan lainnya dengan mantap dan ditarik ke atas, ke belakang dan sedikit ke luar, cara ini akan membuat lurus kanal pada orang dewasa, sehingga memungkinkan  pemeriksa melihat lebih jelas membrana timpani. Spekulum dimasukkan dengan lembut dan  perlahan ke kanalis telinga,dan mata didekatkan ke lensa pembesar otoskop untuk melihat kanalis dan membrana timpani. Spekulum terbesar yang dapat dimasukkan ke telinga (biasanya 5 mm pada orang dewasa) dipandu dengan lembut ke bawah ke kanal dan agak ke depan. Karena bagian distal kanalis adalah tulang dan ditutupi selapis epitel yang sensitif, maka tekanan harus benar-benar ringan agar tidak menimbulkan nyeri. Setiap adanya cairan, inflamasi, atau benda asing; dalam kanalis auditorius eksternus dicatat.1 Membrana timpani sehat berwarna mutiara keabuan pada dasar kanalis. Penanda harus dttihat mungkin pars tensa dan kerucut cahaya, umbo, manubrium mallei, dan prosesus 13

 brevis. Gerakan memutar lambat spekulum memungkinkan penglihat lebih jauh pada lipatan malleus dan daerah perifer, dan warna membran begitu juga tanda yang tak biasa atau deviasi kerucut cahaya dicatat. Adanya cairan, gelembung udara, atau massa di telinga tengah harus dicatat. Pemeriksaan otoskop kanalis auditorius eksternus membrana timpani yang baik  hanya dapat dilakukan bi kanalis tidak terisi serumen yang besar. Serumennya terdapat di kanalis eksternus, dan bila jumla sedikit tidak akan mengganggu pemeriksaan otoskop. Bila serumen sangat lengket maka sedikit minyak mineral atau pelunak serumen dapat diteteskan dalam kanalis telinga dan pasien diinstruksikan kembali lagi.

a. Uji Ketajaman Auditorius

Perkiraan umum pendengaran pasien dapat disaring secara efektif dengan mengkaji kemampuan pasien mendengarkan bisikan kata atau detakan jam tangan. Bisikan lembut dilakukan oleh pemeriksa, yang sebelumnya telah melakukan ekshalasi penuh. 1 Masing-masing telinga diperiksa bergantian. Agar telinga yang satunya tak  mendengar, pemeriksa menutup telinga yang tak diperiksa dengan telapak tangan. Dari jarak  1 sampai 2 kaki dari telinga yang tak tertutup dan di luar batas penglihatan, pasien dengan ketajaman normal dapat menirukan dengan tepat apa yang dibisikkan. Bila yang digunakan detak jam tangan, pemeriksa memegang jam tangan sejauh 3 inci dari telinganya sendiri (dengan asumsi pemeriksa mempunyai pendengaran normal) dan kemudian memegang jam tangan pada jarak yang sama dari aurikulus pasien. Karena jam tangan menghasilkan suara dengan nada yang lebih tinggi daripada suara bisikan, maka kurang dapat dipercaya dan tidak  dapat dipakai sebagai satu-satunya cara mengkaji ketajaman auditorius.1

b. Tes Penala

Penggunaan uji Weber dan Rinne

Memungkinkan kita membedakan kehilangan akibat konduktif dengan kehilangan sensorineural.

Gambar 8. Garpu

1). Test Rinne

Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga pasien. Ada 2 macam tes rinne , yaitu : 14

1. Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya tegak 

lurus pada planum mastoid pasien (belakang meatus akustikus eksternus). Setelah  pasien tidak mendengar bunyinya, segera garpu tala kita pindahkan didepan meatus akustikus eksternus pasien. Tes Rinne positif jika pasien masih dapat mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien tidak dapat mendengarnya. 2. Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya secara

tegak lurus pada planum mastoid pasien. Segera pindahkan garputala didepan meatus akustikus eksternus. Kita menanyakan kepada pasien apakah bunyi garputala didepan meatus akustikus eksternus lebih keras dari pada dibelakang meatus skustikus eksternus (planum mastoid). Tes rinne positif jika pasien mendengar didepan maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien mendengar  didepan meatus akustikus eksternus lebih lemah atau lebih keras dibelakang.

Tabel 1. Interpretasi tes Rinne Normal :

tes rinne positif 

Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne Tuli konduksi : Tuli persepsi, terdapat 3 kemungkinan : tes rine negatif  (getaran dapat - Bila pada posisi II penderita masih didengar melalui mendengar bunyi getaran garpu tala tulang lebih lama) . - Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne: +/-)

- Pseudo negatif: terjadi pada penderita telinga kanan tuli persepsi pada posisi I yang mendengar justru telinga kiri yang normal sehingga mula-mula timbul.

Kesalahan pemeriksaan pada tes rinne dapat terjadi baik berasal dari pemeriksa maupun pasien. Kesalah dari pemeriksa misalnya meletakkan garputala tidak tegak lurus, tangkai garputala mengenai rambut pasien dan kaki garputala mengenai aurikulum pasien. Juga bisa karena jaringan lemak planum mastoid pasien tebal. 1 Kesalahan dari pasien misalnya pasien lambat memberikan isyarat bahwa ia sudah tidak mendengar bunyi garputala saat kita menempatkan garputala di planum mastoid pasien. Akibatnya getaran kedua kaki garputala sudah berhenti saat kita memindahkan garputala kedepan meatus akustukus eksternus. 15

2). Test Weber

Tujuan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga  pasien. Cara kita melakukan tes weber yaitu: membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada garis horizontal. Menurut pasien, telinga mana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Jika telinga pasien mendengar atau mendengar lebih keras 1 telinga maka terjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien sama-sama tidak mendengar atau sam-sama mendengar maka berarti tidak ada lateralisasi.1 Getaran melalui tulang akan dialirkan ke segala arah oleh tengkorak, sehingga akan terdengar diseluruh bagian kepala. Pada keadaan ptologis pada MAE atau cavum timpani misal : otitis media purulenta pada telinga kanan. Juga adanya cairan atau pus di dalam cavum timpani ini akan bergetar, bila ada bunyi segala getaran akan didengarkan di sebelah kanan.

Gambar 9. Tes Rinne dan

16

Tabel 2. Interpretasi tes Weber Interpretasi

a.Bila pendengar mendengar lebih keras  pada sisi di sebelah kanan disebut lateralisai ke kanan, disebut normal bila antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya.

b.Pada lateralisai ke kanan terdapat kemungkinannya:

-

Tuli konduksi sebelah kanan, misal adanya ototis media disebelah kanan.

-

Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapigangguannya pada telinga kanan lebih hebat.

-

Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri terganggu, maka di dengar sebelah kanan.

-

Tuli persepsi pada kedua telinga, tetapi sebelah kiri lebih hebat dari  pada sebelah kanan.

-

Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kanan jarang terdapat.

3). Test Swabach

Membandingkan daya transport melalui tulang mastoid antara pemeriksa (normal) dengan pasien. Gelombang-gelombang dalam endolymphe dapat ditimbulkan oleh getaran yang datang melalui udara. Getaran yang datang melalui tengkorak, khususnya osteo temporal.1 Gambar 10. Tes

Cara pemeriksaan : Pemeriksa meletakkan pangkal garputala yang sudah digetarkan pada puncak kepala pasien. Pasien akan mendengar suara garputala itu makin lama makin melemah dan akhirnya tidak mendengar suara garputala lagi. Pada saat

garputala

tidak

mendengar

suara 17

garputala, maka pemeriksai akan segera memindahkan garputala itu, ke puncak kepala orang yang diketahui normal ketajaman pendengarannya (pembanding). Bagi pembanding dua kemungkinan dapat terjadi : akan mendengar suara, atau tidak mendengar suara. Contoh : Seorang dengan kurang pendengaran pada telinga kanan: Hasil tes penala : Rinne Weber Schwabach

Telinga kanan Negative Lateralisasi kekanan Memanjang

Telinga kiri Positif   Sesuai dengan pemeriksa

Kesimpulan : tuli konduktif pada telinga kanan

Table 3. Kesimpulan hasil tes penala

TES RINNE Positif  Negative

TES WEBER TES SCHWABACH Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Lateralisasi ke telinga yang Memanjang

DIAGNOSIS Normal Tuli konduktif 

Positif

sakit Lateralisasi ke telinga yang Memendek

Tuli sensorineural

Catatan

sehat Pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne bisa masih positif 

4). Tes Berbisik 

Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif, menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal ini yang diperlukan adalah ruangan yang cukup tenang, dengan panjang minimal 6 meter. Pada nilai normal tes berbisik : 5/6-6/6. 1

5). Audiometri nada murni

Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai frekuensi 250-500, 1000-2000, 40008000 dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk menukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara dan hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga akan didapatkan kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca audiogram ini kita dapat mengetahui jenis dan derajat

18

kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang  berpendengaran normal dan berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang baku  pendengaran untuk nada murni. Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekuensi 20-20.000 Hz. Frekuensi dari 500-2000 Hz yang paling penting untuk memahami percakapan seharihari. Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran Tabel 4. Klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan

Klasifikasi

(Desibel) 0-15 >15-25 >25-40 >40-55 >55-70 >70-90 >90

Pendengaran normal Kehilangan pendengaran kecil Kehilangan pendengaran ringan Kehilangan pendengaran sedang Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat Kehilangan pendengaran berat Kehilangan pendengaran berat sekali Gambar 11. Pemeriksaan

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar bahwa  pendengaran yang normal grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala decibel, suara dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) dan skala skull vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL. Turunnya nilai ambang  pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL. Pada dasarnya tuli mengakibatkan gangguan komunikasi, apabila seseorang masih memiliki sisa pendengaran diharapkan dengan bantuan alat bantu dengar (ABD/hearing AID) suara yang ada diamplifikasi, dikeraskan oleh ABD sehingga bisa terdengar. Prinsipnya 19

semua tes pendengaran agar akurat hasilnya, tetap harus pada ruang kedap suara minimal sunyi. Karena kita memberikan tes pada frekuensi tertentu dengan intensitas lemah, kalau ada gangguan suara pasti akan mengganggu penilaian. Pada audiometri tutur, memng kata-kata tertentu dengan vocal dan konsonan tertentu yang dipaparkan ke penderita. Intensitas pad  pemeriksaan audiometri bisa dimulai dari 20 dB bila tidak mendengar 40 dB dan seterusnya,  bila mendengar intensitas bisa diturunkan 0 dB, berarti pendengaran baik. Tes sebelum dilakukan audiometri tentu saja perlu pemeriksaan telinga : apakah congek atau tidak (ada cairan dalam telinga), apakah ada kotoran telinga (serumen), apakah ada lubang gendang telinga, untuk menentukan penyebab kurang pendengaran. 3

IV. TULI KOKLEA DAN TULI RETROKOKLEA

Tuli sensorineural terbagi atas tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural koklea disebabkan aplasia, labirintitis, intoksikasi obat ototoksik atau alkohol. Dapat juga disebabkan tuli mendadak, trauma kapitis, trauma akustik, dan pemaparan bising. 5 Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan neuroma akustik, tumor sudut ponsserebelum, mieloma multipel, cedera otak, perdarahan otak, atau kelainan otak lainnya. Untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari audiometri khusus (seperti tes Tone decay, tes Short Increment Sensitivity Index {SISI}, tes Alternate Binaural Loudness Balance {ABLB}, audiometri tutur, audiometri Bekessy), audiometri objektif (audiometri impedans, elektrokokleografi, Brain Evoked Reponse Audiometry {BERA}, pemeriksaan tuli anorganik (tes Stenger, audiometri nada murni secara berulang, impedans) dan pemeriksaan audiometri anak. 5

A. Audiometri khusus

Untuk mempelajari audiometri khusus diperlukan pemahaman istilah rekrutmen (recruitment) dan kelelahan (decay/fatigue). Rekrutmen adalah suatu fenomena, terjadi  peningkatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan diatas ambang dengar. Keadaan ini khas pada tuli koklea. Pada tuli koklea pasien dapat membedakan bunyi 1 dB , sedangkan orang normal dapat membedakan bunyi 5 dB. Misalnya pada orang yang tuli 30 dB,ia dapat membedakan bunyi 31 dB. Pada orang tua bila mendengar suara perlahan, ia tidak dapat mendengar, sedangkan bila mendengar suara keras dirasakan nyeri di telinga.

20

Kelelahan (decay/fatigue) merupakan adaptasi abnormal, merupakan tanda khas dari tuli retrokoklea.saraf pendengaran cepat lelah bila dirangsang terus menerus. Bila diberi istirahat maka akan pulih kembali. Fenomena tersebut dapat dilavak pada pasien tuli saraf dengan melakukan pemeriksaan khusus, yaitu :5 •

Tes SISI (Short Increment Sensitivity Index)

•

Tes ABLB (Alternate Binaural Loudness Balans Test)

•

Tes kelelahan ( Tone Decay)

•

Audiometri tutur (Speech Audiometri)

•

Audiometri Bekesey

1. Tes SISI

Tes ini khas untuk mengetahui adanya kelainan koklea, dengan memakai fenomena rekrutmen, yaitu keadaan koklea yang dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehingg apasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil itu (sampai 1 dB).1 Cara pemeriksaan itu, ialah dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu, misalnya 30 dB. Kemudian diberikan rangsangan 20 dBdiatas ambang rangsang, jaid 50 dB. Setelah itu ditambahkan rangsangan 5 dB, lalu diturunkan 4 dB, lalu 3, dB, 2 dB, dan terakhir 1 dB. Bila pasien dapat membedakan berarti tes SISI positif. Cara lain ialah tiap 5 detik dinaikkan 1 dB sampai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali pasien dapat membedakan perbedaan itu. Bila 20 kali benar, berarti 100 %, jadi khas. Bila yang benar sebanyak 10 kali, 50 % benar. Dikatakan rekrutmen positif, bila skor 70-100 %. Bila terdapat skor antara 0-70 %, berarti tidak khas. Mungkin pendengaran normal atau tuli perseptif lain.

2. Tes ABLB

Pada tes ABLB diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yang disebut balans negatif. Bila balans tyercapai terdapat rekrutmen positif. Catatan: pada rekrutmen fungsi koklea lebih sensitif. Pada MLB (Monoaural Loudness Balans Test). Prinsipnya sama dengan ABLB. Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat tuli perseptif bilateral. Tes ini lebih sulit, karena yang 21

dibandingkan adalah 2 frekuensi yang berbeda pada 1 telinga (dianggap telinga yang sakit frekuensi naik, sedangkan frekuensi turun yang normal)

3. Tone Decay

Terjadinya kelelahan saraf oleh karena perangsangan terus menerus. Jadi, kalau telinga yang dirangsang terus menerus, maka terjadi kelelahan. Tandanya ialah pasien tidak  dapat mendengar pada telinga yang diperiksa itu. Ada 2 cara :5 •

TTD : threshold tone decay

•

STAT : supra threshold adaptation test

a. TTD

Pemeriksaan ini ditemukan oleh Garhart dan Rosenberg memodifikasinya. Cara Garhart ialah dengan melakukan rangsangan terus menerus pada telinga yang diperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan ambang dengar, misalnya 40 dB. Bila setelah 60 detik  masih dapat mendengar, berarti tidak terdapat kelelahan (decay), jadi hasil tes negatif. Sebaliknya, bila setelah 60 detik tidak mendengar, berarti terdapat kelelahan, hasilnya positif. Kemudian intensitas bunyi ditambah 5 dB (jadi 45 dB), maka pasien dapat mendengar lagi. Rangsangan dapat diteruskan dengan 45 dB dan seterusnya, dalam 60 detik dihitung berapa  penambahan intensitasnya. Penambahan 0-5 dB : normal, 10-15 dB : ringan (tidak khas), 20-25 dB : sedang (tidak khas), > 30 dB : berat (khas terdapat kelelahan). Pada rosenberg : bila penambahan kurang dari 15 dB dinyatakan normal, sedangkan lebih dari 30 dB : sedang.

b. STAT

Prinsipnya ialah pemeriksaan pada 3 frekuensi : 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz pada 110 dB SPL. SPL adalah intensitas yang ada secara fisika sesungguhya. 110 dB SPL = 100 dB SL (pada frekuensi 500 dan 2000 Hz). 1 Artinya nada murni pada frekuensi 500, 1000, 2000 Hz pada 110 dB SPL, diberikan terus menerus selama 60 detik dan dapat mendengar, berarti tidak terdapat kelelahan. Bila kurang dari 60 detik maka terdapat kelelahan (decay)

4. Audiometri Tutur (Speech Audiometry)

22

Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam silabus (suku kata). Monosilabus = satu suku kata, bisilabus = dua suku kata. Kata-kata ini disusun dalam daftar  yang disebut : phonetically balance word LBT (PB, LIST). 5 Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli perseptif koklea, pasien sulit membedakan bunyi S, R, N,C H, CH, sedangkan pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi. Misalnya pada tuli perseptif koklea, kata “kadar” didengarnya “kasar”, sedangkan kata “pasar” didengarnya “padar”. Apabila kata yang betul : speech discrimination score: •

90-100 % : pendengaran normal

•

75-90 % : tuli ringan

•

60-75 % : tuli sedang

•

50-60 % : kesukaran mengikuti pembicaraan sehari-hari

•

< 50 % : tuli berat Guna pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan

sehari-hari, dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid) Istilah : •

SRT : (speech reception test) : kemampuan untuk mengulangi kata-kata yang benar  sebanyak 50 %, biasanya 20-30 dB diatas ambang pendengaran

•

SDS (speech discrimination score) : skor tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang  pada intensitas tertentu.

5. Audiometri Bakessy

Macam audiometri ini otomatis dapat menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsip  pemeriksaan ini ialah dengan nada yang terputus (intrupted sound) dan nada yang terus menerus (continues sound). Bila da suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didaptkan grafik seperti gigi gergaji, garis yang menarik adalah periode suara yang dapat didengar, sedangkan garis yang turun ialah suara yang tidak di dengar. Pada telinga normal , amplitudo 10 dB. Pada rekrutmen amplitudo lebih kecil.

B. Audiometri Objektif 

23

Pada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi. Terdapat 4 cara pemeriksaan, yaitu audiometri impedans, elektrokokleografi (E.Coch), evoked response audiometry. Oto accoustic emmision (emisi otoakustik).5 1. Audiometri Impedans

Pada pemeriksaan ini diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu  pada meatus akustikus eksterna. Didapatkan istilah : •

Timpanometri, yaitu untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani. Misalnya, ada cairan, gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain), kekakuan membran timpani dan membran timpani yang sangat lentur 

•

Fungsi tuba Eustachius, untuk mengetahui tuba Eustachius terbuka atau tertutup

•

Refleks stapedius. Pada telinga normal, refleks stapedius muncul pada rangsangan 7080 dB diatas ambang dengar. Pada lesi di koklea, ambang rangsang refleks sapedius menurun, sedangkan pada lesi

retrokoklea, ambang itu naik.

2. Elektrokokleografi

Pemeriksaan ini digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari evoke electropotential cochlea. Caranya ialah dengan elektroda jarum, membran timpani ditusuk sampai promontorium, kemudian dilihat grafiknya. Pemeriksaan ini cukup infasuf  sehingga saat ini sudah jarang dilakukan. Pengembangan pemeriksaan ini yang lebih lanjut dengan elektrode permukaan (surface elekctrode), disebut BERA (brain evoked response audiometry).5

3. Evoked response audiometry

Dikenal juga sebagai Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA), Evoked Response Audiometry (ERA) atau Auditory Brainstem Response (ABR) yaitu suatu  pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N. VIII. Caranya dengan merekam  potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan elektroda permukaan yang dilekatkan pada kulit kepala atau dahi dan prosesus mastoid atau lobulus telinga. Cara pemeriksaan ini mudah, tidak invasif dan bersifat objektif.

24

Prinsip pemeriksaan BERA adalah menilai perubahan potensial listrik di otak setelah  pemberian rangsangan sensoris berupa bunyi. Rangsang bunyi yang diberikan melalui head  phone akan menempuh perjalanan melalui saraf VIII di koklea (gelombang I), nukleus koklearis (gelombang II), nukleus olvarius superior (gelombang III), lemnikus lateralis (gelombang IV), kolikulus inferior (gelombang V), kemudian menuju ke kortex auditorius di lobulus temporal otak. Perubahan potensial listrik di otak akan di terima oleh ketiga elektroda di kulit kepala, dari gelombang yang timbul di setiap nukleus saraf sepanjang jalur saraf   pendengaran tersebut dapat dinilai bentuk gelombang dan waktu yang diperlukan dari saat  pemberian rangsang suara sampai mencapai nukleus-nukleus saraf tersebut. Dengan demikian setiap keterlambatan waktu untuk mencapai masing-masing nukleus saraf dapat memberi arti klinis keadaan saraf pendengaran, maupun jaringan otak sekitarnya. BERA dapat memberikan informasi mengenai keadaan neurofisiologi, neuroanatomi dan saraf-saraf  tersebut hingg apusat-pusat yang lebih tinggi dengan menilai gelombang yang timbul lebih akhir atau latensi yang memanjang. Pemeriksaan BERA sangat bermanfaat terutama pada keadaan tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan pendengaran biasa, misalnya pada bayi, anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku, intelegensia rendah, cacat ganda, kesadaran menurun. pada orang dewasa dapat untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli (malingering) atau ada kecurigaan tuli saraf retrokoklea. Cara melakukan pemeriksaan BERA, menggunakan 3 buah elektroda yang diletakkan di verteks atau dahi dan dibelakang kedua telinga (pada prosesus mastoideus), atau pada kedua lobulus preaurikuler yang dihumbungkan dengan preamplifier. Untuk menilai fungsi  batang otak umumnya digunakan bunyi rangsang click, karena dapat mengurangi artefak. Rangsang ini diberikan melalui head phone secara unilateral dan rekaman dilakukan pada masing-masing telinga. Reaksi yang timbul akibat rangsang suara sepanjang jalur saraf   pendengaran dapat dibedakan menjadi beberapa bagian. Pembagian ini berdasarkan waktu yang diperlukan mulai dari saat pemberian rangsang suara sampai menimbulkan reaksi  berbentuk gelombang, yaitu : early response timbul dalam waktu kurang dari 10 mili detik, merupakan reaksi dari batang otak. Midle response antara 10-50 mili detik, merupakan reaksu dari talamus dan korteks auditorius primer, late response antara 50-500 mili detik, merupakan reaksi dari area auditorius primer dan sekitarnya5. Penilaian BERA : •

Masa laten absolut gelombang I,II,V

25

•

Beda masing-masing masa laten absolut (interwave latency I-V, I-III, III-V)

•

Beda masa laten absolut telinga kanan dan kiri (interaural latency)

•

Beda masa laten pada penurunan intensitas bunyi (latency intensity function)

•

Rasi Rasio o ampl amplit itud udo o gelo gelomb mban ang g V/I, V/I, yaitu yaitu rasio rasio anta antara ra nila nilaii punc puncak ak gelo gelomb mban ang g V kepuncak gelombang I, yang akan meningkat dengan menurunnya intensitas.

4. Otoacc Otoaccous oustic tic Emmisio Emmision/ n/ OAE

Emsis otoakustik merupakan respons koklea yang dihasilkan oleh sel-sel rambut luar  yang dipancarkan dalam bentuk energi akustik. Sel-sel rambut luar dipersrafi oleh serabut saraf eferen dan memiliki elektromotilitas. Sehingg apergerakan rambut akan menginduksi depolarisasi sel. Pergerakan mekanik yang kecil diinduksi menjadi besar, akibatnya suara yang kecil diubah menjadi lebih besar. Hal inilah yang menunjukan bahwa emisi otoakustik  adalah gerakan sel rambut luar dan merefleksikan fungsi koklea. Dedangkan sel rambut dalam dipersarafi serabut aferen yang berfungsi mengubah suara menjadi bangkitan listrik  dan tidak ada gerakan dari sel rambut sendiri. 5 Pemeriksaan OAE dilakukan dengan cara memasukkan sumbat telinga (probe) ke dalam dalam liang liang teling telingaa luar. luar. Dalam Dalam probe probe tersebu tersebutt terdap terdapat at mikrof mikrofon on dan penger pengeras as suara suara (loudspeaker) yang berfungsi memberikan stimulus suara. Mikrofon berfungsi menangkap suara suara yang yang dihasil dihasilkan kan koklea koklea setelah setelah pemberi pemberian an stimulu stimulus. s. Sumbat Sumbat teling telingaa dihubu dihubungk ngkan an dengan komputer untuk mencatat respon yang timbul dari koklea. Pemeriksaan sebaiknya dilak dilakuk ukan an di ruan ruanga gan n yang ang suny sunyii atau atau keda kedap p suar suara, a, hal hal ini ini untu untuk k meng mengur uran angi gi bisin bising g lingkungan. Emsisi otoakustik terbagi menjadi dua kelompok, yaitu : Emisi otoakustik spontan (Spontaneus Otoaccoustic Emmision/ SOAE) dan Evoked Otoaccoustic Emmision/EOAE. SOAE SOAE meru merupa paka kan n emisi emisi otoa otoaku kusti stik k yang ang diha dihasil silka kan n kokl koklea ea tanpa tanpa stimu stimulu luss dari dari luar, luar, didapatkan 60 % pada telinga sehat, bernada rendah dan mempunyai nilai klinis yang rendah. EOAEmerupakan respon koklea koklea yang timbul dengan adanya stimulus suara. Terdapat 3 jenis EOAE yang dikenal, yaitu : 1. Stimulus Stimulus frequency frequency otoaccoust otoaccoustic ic emmision emmision (SFOAE), (SFOAE), adalah respon respon yang yang dibangkitka dibangkitkan n oleh nada murni yang terus menerus, jenis ini tidak mempunyai arti klinis dan jarang digunakan

26

2. Transi Transient ently ly evoked evoked otoacco otoaccousti usticc emmisio emmision n (TEOAE (TEOAE), ), merupa merupakan kan respon stimulus stimulus klik  dengan waktu cepat yang timbul 2-2,5 ms setelah pemberian stimulus, TEOAE tidak  dapat dideteksi pada telinga dengan ambang dengar lebih dari 40 dB 3. Distortion product otoaccoustic emmision (DPOAE). Terjadi karena stimulus dua nada

murni murni (F1, F2) dengan dengan frekuensi frekuensi tertentu. Nada murni murni yang diberikan diberikan akan merangsang merangsang daerah koklea secara terus menerus.

C. Pemer Pemeriks iksaan aan Tuli Tuli Anorgan Anorganik  ik 

Pemeriksaan ini diperlukan untuk memeriksa seseorang yang pura-pura tuli, misalnya untuk mengklaim asuransi, terdapat beberapa cara pemeriksaan antara lain :5 •

Cara Cara stren strenge gerr : memb memberi erika kan n 2 nada nada suara suara yang bersa bersama maan an pada pada kedu keduaa teli teling nga, a, kemudian pada sisi yang sehat nada dijauhkan

•

Deng Dengan an audi audiom omet etri ri nada nada murn murnii seca secara ra beru berula lang ng dala dalam m satu satu ming minggu gu,, hasi hasill audiogramnya berbeda

•

Dengan impedans

•

Dengan BERA

D. Audi Audiol olog ogii Ana Anak  k 

Untuk memeriksa mabang dengar anak dilakukan di dalam ruangan khusus (free field). Cara memeriksa ialah dengan beberapa cara : •

Free Free fiel field d test test : meni menila laii kema kemamp mpua uan n anak anak dalam dalam memb memberi erika kan n respo respon n terh terhad adap ap rangs rangsan ang g buny bunyii yang yang dibe diberi rika kan. n. Anak Anak dibe diberi ri rangs rangsan ang g buny bunyii sambi sambill berm bermai ain, n, kemud kemudian ian dieval dievaluas uasii reaksi reaksi penden pendengar garann annya. ya. Alat Alat yang yang diguna digunakan kan dapat dapat berupa berupa neometer atau viena tone

•

Audiometrri bermain. Pemeriksaan audiometri nada murni pada anak yang dilakukan sambil bermain. Dapat dimulai pada usia 3-4 tahun bila anak cukup kooperatif 

•

BERA, menilai fungsi pendengaran pendengaran secara objektif, dapat dilakukan pada anak yang tidak kooperatif yang sulit diperiksa dengan konvensional

•

Echocheck dan emisi otoakustik. Menilai fungsi koklea secara objektif dan dapat dilaku dilakukan kan dalam dalam waktu waktu yang yang sangat sangat singka singkat. t. Sangat Sangat berman bermanfaat faat untuk untuk progra program m skrining pendengaran pada bayi dan anak.

27

V. GANGGU GANGGUAN AN PENDE PENDENGA NGARAN RAN PADA PADA BAYI BAYI DAN ANAK  ANAK 

Proses belajar mendengar pada bayi dan anak sangat kompleks dan bervariasi karena menyangkut aspek tumbuh kembang, perkembangan embriologi, anatomi, fisiologi, neurologi dan dan audi audiol olog ogi. i. Pada Pada sisi sisi lain lain peme pemerik riksaa saan n diha dihara rapk pkan an dapa dapatt mend mendete eteks ksii gang ganggu guan an  pendengaran pada usia sedini mungkin. mungkin. 1 Gangguan pendengaran pada bayi dan anak kadang-kadang disertai keterbelakangan mental, gangguan emosional maupun afasia perkembangan. Umumnya sorang bayi atau anak  yang mengalami gangguan pendengaran, lebih dahulu diketahui keluarganya sebagai pasien terlambat bicara (delayed speech). Gangguan Gangguan pendengaran pendengaran dibedakan dibedakan menjadi menjadi tuli sebagian (hearing (hearing impaired) impaired) dan tuli total (deaf). Tuli sebagian adalah keadaan fungsi pendengaran berkurang namun masih dapat dimanfaatkan untuk berkomunikasi dengan atau tanpa bantuan alat bantu dengar, sedangkan tuli total adalah keadaan fungsi pendengaran pendengaran yang sedemikian sedemikian terganggun terganggunya ya sehingga sehingga tidak  dapat berkomunikasi sekalipun mendapat perkerasan bunyi (amplikasi).

A. Perke Perkemba mbanga ngan n Auditor Auditorik  ik 

Perkembanga Perkembangan n auditorik auditorik manusia manusia sangat erat hubungann hubungannya ya dengan dengan perkembanga perkembangan n otak. Neuron dibagian korteks mengalami proses pematangan dalam waktu 3 tahun pertama kehidupan, dan masa 12 bulan pertama kehidupan terjadi perkembangan otak yang sangat cepat. Berdasarkan pertimbangan pertimbangan tersebut tersebut diatas, upaya untuk melakukan melakukan deteksi deteksi gangguan gangguan  pendengaran harus dilakukan sedini mungkin agar habilitasi pendengaran sudah dapat dimulai pada saat perkembangan otak masih berlangsung.

B. Perkemba Perkembangan ngan Auditorik Auditorik Pranatal Pranatal

Telah terbukti bahwa koklea mencapai fungsi normal seperti orang dewasa setelah usia gestasi 20 minggu. Pada masa tersebut janin dalam kandungan telah dapat memberikan respon terhadap terhadap suara yang ada disekitarny disekitarnya, a, namun namun reaksi janin masigh bersifat refleks refleks seperti refleks moro, terhentinya aktifitas (cessaciattion reflex) dan auro palpebral.

C. Perke Perkemba mbanga ngan n Wica Wicara ra

Bersamaan dengan proses maturasi fungsi auditorik, berlangsung pula perkembangan kemampuan bicara. Kemahiran wicara dan berbahasa pada sesorang hanya dapat tercapai bila input sensorik (auditorik) dan motorik dalam keadaan normal.

28

Awal dari proses belajar bicara terjadi saat lahir. Sulit dipastikan usia absolut tahapan  perkembangan bicara, namun pada umumnya akan mengikuti tahapan sebagai berikut. Tabel 5. Tahapan Perkembangan Bicara Usia  Neonatus

Kemampuan Menangis (reflex vocalization).

Mengeluarkan suara mendengkur seperti suara burung (cooing). 2 – 3 bulan 4 – 6 bulan

Suara seperti berkumur (gurgles). Tertawa dan mengoceh tanpa arti (babbling). Mengeluarkan suara yang merupakan kombinasi huruf hidup (vowel) dan huruf  mati (konsonan). Suara berupa ocehan yang bermakna, seperti

7 – 11 bulan

“pa..pa, da..da”. Dapat menggabung kata atau suku kata yang tidak mengandung arti, terdengar seperti  bahsanasing (jargon). Usia 10 bulan mampu meniru suara sendiri (echolallia). Memahami arti tidak, mengucapkan salam. Mulai memberi perhatian terhadap nyanyian

12 – 18 bulan

atau musik. Mampu menggabungkan kata atu kalimat  pendek. Mulai mengucapkan kata pertama yang mempunyai arti (true speech). Usia 12 – 14 bulan mengerti instruksi sederhana, menunjukkan bagian tubuh dan nama mainannya. Usia 18 bulan mampu mengucapkan 6 –  1kata.

Perkembangan bicara erat kaitannya dengan tahap perkembangan mendengar, oleh karenanya dengan memahami tahap perkembangan bicara dapat diperkirakan adanya gangguan pendengaran. Berdasarkan kenyataan tersebut beberapa hal berikut ini perlu

29

medapat perhatian terhadap kemungkinan adanya gangguan pendengaran pada bayi dan anak. Tabel 6. Tabel 6. Perkiraan Adanya Gangguan Pendengaran pada Bayi dan Anak  Usia

12 bulan

Kemampuan bicara Belum dapat mengoceh (babling) atau meniru

18 bulan

 bunyi Tidak dapat menyebutkan 1 kata yang

24 bulan 30 bulan

mempunyai arti Perbendaharaan kata kurang dari 10 kata Belum dapat merangkai kata

D. Penyebab Gangguan Pendengaran Pada Bayi dan Anak  1.

Masa Prenatal

a. Genetik herediter   b. Non genetik seperti gangguan / kelainan pada masa kehamilan, kelainan struktur  anatomik dan kekurangan zat gizi (misalnya defisiensi jodium) Selama masa kehamilan, periode paling penting adalah trimester pertama, sehingga setiap gangguan atau kelianan yang terjadi pada masa tersebut dapat mengakibatkan ketulian  pada bayi. Infeksi bakteri maupun virus pada ibu hamil seperti toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes dan sifilis (TORCHS) dapat berakibat buruk pada perkembangan  bayi yang akan dilahirkan.5 Beberapa jenis obat ototoksik dan teratogenik berpotensi mengganggu proses organogenesis dan merusak se-selrambut koklea seperti salisilat, kina, neomisin, dihidro steptomisin, gentamisin, barbiturat, thalidomide, dll. Selain itu, malformasi anatomi telinga seperti atresia liang telinga dan aplasia koklea juga akan menyebabkan ketulian. 2.

Masa Perinatal

Beberapa keadaan yang dialami bayi pada saat lahir juga merupakan faktor risiko terjadinya gangguan pendengaran/ ketulian seperti prematur, berat badan lahir rendah (<2500 gr, hiperbilirubinemia, asfiksia (lahir tidak menangis). Umumnya ketulian yang terjadi akibat faktor prenatal dan perinatal adalah tuli snsorineural  bilateral dengan derajat ketulian berat atau sangat berat. 3.

Masa Postnatal

30

Adanya infeksi virus atau bakteri seperti rubela, campak, parotis, meningitis, ensefalitis, perdarahan pada liang telinga tengah, trauma temporal juga dapat menyebabkan tuli saraf atau tuli konduktif. 5

E. Pemeriksaan Pada Bayi dan Anak 

Beberapa pemeriksaan pendengaran pada bayi dan anak : •

Behavioral observation audiometry

•

Timpanometri

•

Audiometri bermain

•

Otoacoustic emission

•

Brainstem evoked rensponse audiometry

1.

Behavioral observation audiometry

Tes ini berdasarkan respon aktif pasien terhadap stimulus bunyi dan merupakan respon yang disadari. Metoda ini dapat mengetahui seluruh sistem auditorik termasuk pusat kognitif yang lebih tinggi. Behavioral audiometry penting untuk mengetahui respons subyektif sistem auditorik pada bayi dan anak, dan juga bermanfaat untuk penilaian habilitasi  pendengaran yaitu pada pengukuran alat bantu dengar (hearing aid fitting). Pemeriksaan ini dapat digunakan pada setiap tahap usia perkembangan bayi, namun pilihan jenis tes harus disesuaikan dengan sia bayi. Pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang cukup tenang (bising lingkungan tidak  lebih dari 60 dB), idealnya pada ruangan kedap suara (sound proof room). Sebagai sumber   bunyi sederhana dapat digunakan tepuk tangan, tambur, bola plastik berisi pasir, remasan kerta minyak, bel, terompet karet, mainan yang mempunyai bunyi frekuensi tinggi (squaker  toy) dll. Sumber bunyi tersebut harus dikalibrasi frekuensi dan intensitasnya. Bila tersedia bisa dipakai alat bantuan pabrik seperti baby reactometer, neometer, viena tone (frekuensi 3000 Hz dengan pilihan intensitas 70,80,90 dan 100 dB). Dinilai kemampuan anak dalam memberikan respon terhadap sumber bunyi tersebut. Pemeriksaan behavioral observation audiometry dibedakan menjadi behavioral refleks audiometry dan behavioral response audiometry.

a. Behavioral Reflex Audiometry 31

Dilakukan pengamatan respon behavioral yang bersifa6 refleks sebagai reaksi terhadap stimulus bunyi. Respons behevioral yang dapat diamati antara lain : mengejapkan mata (auropaprebral reflex), melebarkan mata (eye widening), mengerutkan wajah (grimacing), berhenti menyusu cessation reflex), denyut jantung meningkat, refleks moro (paling konsisten). Refleks auropalpebral dan moro rentan terhadap efek habituasi, maksudnya bila stimulus diberikan  berulang-ulang bayi jadi bosan sehingga tidak memberi respon walaupun dapat mendengar. Stimulus dengan intensitas sekitar 65-80 dBHL diberikan melalui loudspeaker, jadi merupakan metode sound field atau dikenal juga sebagai free field test. Stimulus juga dapat diberikan melalui noisemaker yang dapat dipilih intensitasnya. Pemeriksaan ini tidak dapat menentukan ambang dengar. 1 Bila kita mengharapkan terjadinya refleks moro dengan stimulus bunyi yang keras, sebaiknya dilakukan pada akhir prosedur karena bayi akan terkejut, takut dan menangis, sehingga menyulitkan observasi selanjutnya.

b. Behavioral Response Audiometry

Pada bayi normal sekitar usia 5-6 bulan, stimulus akustik akan menghasilkan pola respon khas berupa menoleh atau menggerakkan kepala ke arah sumber bunyi diluar lapang  pandang. Awalnya gerakan kepala hanya pada bidang horizontal, dan dengan bertambahnya usia bayi dapat melokalisir sumber bunyi dari arah bawah. Selanjutnya bayi mampu mencari sumber bunyi dari bagian atas. Pada bayi normal kemampuan melokalisir sumber bunyi dari segala arah akan tercapai pada usia 13-16 bulan. Teknik behavioral response audiometry yang sering kali digunakan adalah tes distraksi dan tes visual reinforcement audiometry (VRA). 1)

Tes Distraksi

Tes ini dilakukan dalam ruang kedap suara, menggunakan stimulus nada murni. Bayi dipangku oleh ibu atau pengasuh . diperlukan 2 orang pemeriksa, pemeriksa pertama bertugas untuk menjaga konsentrasi bayi , misalnya memperlihatkan mainan yang tidak terlalu menarik perhatian, selain memperhatikan respon bayi. Pemeriksa kedua memberikan stimulus bunyi, misalnya audiomeer yang terhubung dengan pengeras suara. Respon terhadap stimulus bunyi adalah dengan menggerakkan bola mata atau menoleh ke arah sumber bunyi. Bila tidak ada respon terhadap stimulus bunyi, pemeriksaan diulang sekali lagi. Kalau teteap tidak ada hasil, pemeriksaan ke tiga dilakukan lagi 1 minggu

32

kemudian. Seandainya tetap tidak ada respon, harus dilakukan pemeriksaan audiologik  lanjutan yang lebih lengkap. 2)

Visual reiforcement Audiometry (VRA)

Mulai dapat dilakukan pada bayi usia 4-7 bulan dimana kontrol neuromotor berupa kemampuan mencari sumber bunyi sudah berkembang. Pada masa ini respon unconditioned  berubah menjadi respon conditioned. Pemeriksaan pendengaran berdasarkan respon conditioned yang diperkuat dengan stimulus visual dikenal sebagai VRA. Stimulus bunyi diberikan bersamaan dengan stimulus visual, bayi akan memberi respon orientasi atau melokalisir bunyi dengan cara menoleh ke arah sumber bunyi. Dengan intensitas yang sama diberikan stimulus bunyi saja (tanpa stimulus visual), bila bayi memberi respon diberi hadiah  berupa respon visual. Pad ates VRA juga diperlukan 2 orang pemeriksa. Pemeriksaan VRA dapat menentukan ambang pendengara, namun karena stimulus diberikan dengan pengeras suara, maka respon yang terjadi merupakan tajam pendengaran pada telinga yang lebih baik. 1

3)

Play Audiometry

Pemeriksaan play audiometry (conditioned play audiometry) meliputi teknik melatih anak untuk mendengar stimulus bunyi disertai pengamatan respons motorik spesifik dalam suatu aktivitas permainan. Misalnya sebelum pemeriksaan anak dilatih (conditioned) untuk  memasukkan benda tertentu ke dalam kotak segera setelah mendengar bunyi. Diperlukan 2 orang pemeriksa, yang satu bertugas memberikan stimulus melalui audiometer, dan  pemeriksa kedua bertugas melatih anak dan mengamati respons. Stimulus biasanya diberikan melalui headphone. Dengan mengatur frekuensi dan menentukan intensitas stimulus bunyi terkecil yang dapat menimbulkan respons dapat ditentukan ambang pendengaran pada frekuensi tertentu (spesifik).5

2.

Timpanoetri

3.

Audiometri Nada Murni

4.

Otoacoustic Emission

5.

Brainstem Evoked Response Audiometry

VI. GANGGUAN PENDENGARAN PADA GERIATRI

Perubahan patologik pada organ auditorik akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok  geriatri umumnya tuli sensorineural, namun dapat juga tuli konduktif atau tuli campuran.

33

Organ-organ pendengaran akan mengalami proses degeneratif. Pada telinga luar  terjadi perubahan pada berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga. Kelenjar-kelenjar sebasea dan seruminosa mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya  berkurang, juga terjadi penyusutan jaringan lemak sebagai bantalan di sekitar liang telinga. Hal ini menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah mengalami trauma. Serumen cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan  jaringan kulit liang telinga.1 Bagian liang telinga 2/3 dalam mudah luka saat mengeluarkan kotoran karena kulit yang melapisinya lebih tipis. Serumen cenderung menumpuk karena terjadi peningkatan produksi serumen dari  bagian 1/3 liang telinga, bertambah banyaknya rambut liang telinga, yang tampak lebih tebal dan panjang. Bagian telinga lain seperti membran timpani, tulang-tulang pendengaran, otot-otot di telinga tengah juga mengalami perubahan walaupun tidak terlalu bermakna. Perubahan mikroskopis struktur telinga tengah menurut Etholm dan Belai (1974) didapatkan: 1. Membran timpani menipis dan lebih kaku 2. Arthritis sendi sering terjadi pada antar tulang-tulang pendengaran 3. Atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran di telinga tengah 4. Proses penulangan dan perkapuran pada tulang rawan di sekitar Tuba Eustachius. Struktur telinga bagian dalam yaitu sensorik, saraf, pembuluh darah, jaringan  penunjang, maupun sinaps saraf, rentan terhadapat proses degeneratif. Organ corti paling rentan terhadap proses degeneratif. Perubahan pada sel-sel rambut luar di bagian basal koklea sangat besar pengaruhnya dalam penurunan ambang pendengaran pada usia lanjut.

A. Tuli Konduktif Pada Geriatri

Pada telinga luar dan telinga tengah proses degeneratif dapat menyababkan kelainan  berupa; 1. Berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran pinna daun telinga

2. Atrofi dan bertambah kakunya liang telinga 3. Penumpukan serumen 4. Membran timpani bertambah tebal dan kaku 5. Kekauan sendi tulang-tulang pendengaran

34

Kelenjar-kelenjar serumen mengalami atrofi, sehingga produksi kelenjar serumen  berkurang dan menyebabkan serumen menjadi lebih kering, sehingga terjadi serumen prop, membran timapani bertambah kaku dan tebal , kekakuan pada persendian tulang-tulang  pendengaran menyebabkan tuli konduksi.

B. Tuli Saraf pada Geriatri

Presbikusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi, umumnya pada usia 65 tahun, simetris pada telinga kiri dan kanan, terjadi pada frekuensi 1000 Hz atau lebih. 5

1. Etiologi

Presbikusis merupakan akibat proses degenerasi yang memiliki hubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, arterioskerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Progresifitas penurunan pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, laki-laki lebih cepat dibandingkan perempuan.

2. Patologi

Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan N.VIII. Pada koklea  perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada organ Corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga terjadi pada stria vaskularis. Ukuran sel-sel ganglion, saraf, dan myelin akson saraf juga mengalami penurunan jumlah.

3. Klasifikasi

Berdasarkan perubahan patologik yang terjadi, Schuknecht dkk menggolongkan  presbikusis menjadi 4 jenis yaitu Tabel 7. Klasifikasi Presbikusis

 No. 1 2 3

Jenis Sensorik

Patologi Lesi terbatas pada koklea. Atrofi organ Corti, jumlah

Neural

sel-sel rambut dan sel-sel penunjang berkurang. Sel-sel neuron pada koklea dan jaras auditorik  

Metabolik  

 berurang. Atrofi stria vaskularis. Potensial mikrofonik menurun.

(Strial presbycusis)

Fungsi sel dan keseimbangan bio-kimia/bioelektrik  koklea berkurang.

35

4

Mekanik  

Terjadi perubahan gerakan mekanik duktus koklearis.

(Cochlear presbycusis)

Atrofi ligamentum spiralis. Membran basilaris lebih kaku.

4. Gejala Klinik 

Keluhan utama presbukusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinag. Kapan berkurangnya pendenngan tidak diketahui  pasti.5 Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang bising (cocktail party deafness). Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf  (recruitment).

5. Diagnosis

Dengan pemeriksaan otoskopik, tampak membran timpani suram, mobilitasnya  berkurang. Pada tes penala didapatkan tuli sensorineural. Pemeriksaan audiometrik nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral, dan simetris. Pada tahap awal terdapat penurunan tajam ( sloping ) setelah frekuensi 2000 Hz. Ini khas pada presbikusis jenis sensorik dan neural. Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan. Pada tahap lanjut terjadi penurunan pada frekuensi yang lebih rendah. Pemeriksaan audiometrik tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi wicara ( speech discrimination). Tampak pada presbikusis neural dan koklear.

6. Penatalaksanaan

Rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan dengan pemasangan alat bantu dengar (hearing aid ). Perlu dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran ( speech reading ) dan latihan mendengar (audiotory training ).1

VII. TULI MENDADAK  A. Definisi

36

Tuli mendadak (sudden deafness) ialah tuli yang terjadi secara tiba-tiba. Jenis ketuliannya ialah sensorineural, penyebabnya tidak dapat langsung diketahui, biasanya terjadi  pada satu telinga. Beberapa ahli mendefinisikan tuli mendadak sebagai penurunan  pendengaran sensorineural 30 dB atau lebih, paling sedikit tiga frekuensi berturut-turut pada  pemeriksaan audiometri dan berlangsung dalam waktu kurang dari 3 hari. 5 Kerusakan terutama di koklea dan biasanya bersifat permanen, kelainan ini dimasukkan ke dalam darurat neurotologi. Tuli mendadak dapat disebabkan oleh berbagai hal, antara lain iskemia koklea, infeksi virus, trauma kepala, trauma bising yang keras, perubahan tekanan atmosfir, autoimun, obat ototoksik, penyakit meniere dan neuroma akustik. Tetapi yang biasanya dianggap sebagai etiologi dan sesuai dengan definisi diatas adalah iskemia koklea dan infeksi virus.

B.

Etiologi 1. Iskemia koklea

Dapat disebabakan oleh spasme, thrombosis atau perdarahan arteri auditiva interna. Iskemia mengakibatkan degenerasi luas pada sel-sel ganglion stria vaskularis dan ligaen spiralis  pembentukan jaringan ikat dan penulangan. 2. Infeksi virus

Ex: virus parotis, virus campak, virus influenza B, dan mononucleosis



menyebabakn

kerusakan pada organ corti, membrane tektoria, dan selubung myelin saraf akustikus. 3. Trauma kepala 4. Trauma bising yang keras 5. Perubahan tekanan atmosfer 

6. Autoimun 7. Obat ototoksin 8. Penyakit Meniere 9.  Neuroma akustik 

C. Gejala 1. Timbul mendadak atau menahun secara tidak jelas

2. Terkadang bersifat sementara atau berulang dalam serangan, namun biasanya menetap 3. Dapat unilateral atau bilateral 4. Disertai tinitus dan vertigo 37

D. Diagnosis 1. Anamnesis Bagaimana proses terjadinya tuli, gejala yang menyertai serta faktor predisposisi.

2. Pemeriksaan fisik dan THT Tekanan darah, pada pemeriksaan otoskop tidak ditemukan kelainan

3. Audiologi a. Tes penala: rinne positif, weber lateralisasi ke telinga yang sehat, Schwabach

memendek. (tuli sensorineural). b. Audiometri nada murni : tuli sensorineural ringan sampai berat.

1). Tes SISI, skor 100% atau kurang dari 70% (kesan : dapat ditemukan rekrutmen) 2). Tes Tone decay, kesan : bukan tuli retrokoklea. c. Audiometri tutur, speech discrimination score < 100% (kesan : tuli sensorineural) d. Audiometri Impedans : timpanogram tipe A (normal) refleks stapedius ipsilateral negati atau positif. Kesan : tuli sensorineural koklea

4. Laboratorium Untuk memeriksa kemungkinana infeksi virus, bakteri, hiperlipidemia, hiperfibrinogen, hipotiroid, penyakit autoimun, faal hemostatis.

5. Pemeriksaan penunjang lainnya. E.

Penatalaksanaan3 1. Total bed rest selama dua minggu 2. Vasodialtasi complamin injeksi

3 x 1200 mg (4 ampul) selama 3 hari 3 x 900 mg (3 ampul) selama 3 hari 3 x 600 mg (2 ampul) selama 3 hari 3 x 300 mg (1 ampul) selama 3 hari Disertai tablet vasodilator oral tiap hari 3. Prednisone (kortikosteroid) 4 x 10 mg (2 tablet) tapering off tiap 3 hari (hati-hati pada

 pasien diabetes) 4. Vitamin C 500 mg 1 x 1 tablet/hari 5.  Neurobion (neurotonik) 3 x 1 tablet/hari

38

6. Diet rendah garam dan rendah kolesterol 7. Inhalasi oksigen 4 x 15 menit (2liter/menit) 8. Obat anti virus sesuai penyebabnya 9. Hipertonik oksigen terapi (HB) 10. Pemasangan alat bantu dengar  11. Psikoterapi

Evaluasi pendengaran dilakukan setiap minggu dalam satu bulan (kallinen et al,1997): 5 

Sangat baik  perbaikan lebih dari 30dB pada 5 frekuensi



Sembuh



perbaikan ambang pendengaran kurang dari 30dB pada frekuensi 250Hz,

500Hz, 1000Hz, 2000Hz, dan di bawah 25dB pada frekuensi 4000Hz 

Baik  bila rerata perbaiakn 10-30 dB pada 5 frekuensi



Tidak ada perbaikan  terdapat perbaikan kurang dari 10 dB pada 5 frekuensi.

39

VIII. NOISE INDUCED HEARING LOSS (NIHL)

Berdasarkan survei " Multi Center Study" di Asia Tenggara, Indonesia termasuk 4 negara dengan prevalensi ketulian yang cukup tinggi yaitu 4,6%, sedangkan 3 negara lainnya yakni Sri Lanka (8,8%), Myanmar (8,4%) dan India 6,3%). Angka prevalensi sebesar 4,6% tergolong cukup tinggi, sehingga dapat menimbulkan masalah sosial di tengah masyarakat. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) diperkirakan pada tahun 2000 terdapat 250 juta  penduduk dunia menderita gangguan pendengaran dan 75 juta - 140 juta diantaranya terdapat di Asia Tenggara. Kemajuan peradaban telah menggeser perkembangan industri ke arah penggunaan mesin-mesin, alat-alat transportasi berat, dan lain sebagainya. Akibatnya kebisingan makin dirasakan mengganggu dan dapat memberikan dampak pada kesehatan. Biaya yang harus ditanggung akibat kebisingan ini sangat besar. Misalnya, bila terjadi di tempat-tempat bisnis dan pendidikan, maka bising dapat mengganggu komunikasi yang berakibat menurunnya kualitas bisnis dan pendidikan. Sama halnya dengan akibat yang ditimbulkan pada masyarakat yang lokasi tempat tinggalnya berdekatan dengan sumber bising. Trauma akustik  ataupun gangguan pendengaran lain yang timbul akibat bising, gangguan sistemik yang timbul akibat kebisingan, penurunan kemampuan kerja, bila dihitung kerugiannya secara nominal dapat mencapai milyaran rupiah. Industri yang terutama membawa risiko kehilangan pendengaran antara lain  pertambangan, pembuatan terowongan, penggalian (peledakan, pengeboran), mesin-mesin  berat ( pencetakan besi, proses penempaan, dll), pekerjaan mengemudikan mesin dengan mesin pembakaran yang kuat (pesawat terbang, truk, bajaj, kenderaan konstruksi, dll),  pekerjaan mesin tekstil dan uji coba mesin-mesin jet. Pada umumnya gangguan pendengaran yang disebabkan bising timbul setelah bertahun-tahun pajanan. Kecepatan kemunduran tergantung pada tingkat bising, komponen impulsif dan lamanya pajanan, serta juga pada kepekaan individual yang sifat-sifatnya tetap tidak diketahui. 5 Salah satu bising industri yang dianggap perlu untuk diteliti adalah bising pesawat terbang. Penelitian mengenai pengaruh bising pesawat terbang terhadap kemampuan  pendengaran pekerja telah banyak dilakukan. Diantarannya yaitu penelitian yang dilakukan di London Inggris dimana peneliti membandingkan antara subjek dengan tingkat kebisingan  pesawat terbang yang tinggi dengan tingkat kebisingan pesawat terbang yang rendah. Hasilnya adalah didapat kejadian gangguan pendengaran lebih tinggi pada subjek dengan tingkat kebisingan pesawat terbang yang tinggi. Penelitian lainnya juga menunjukkan hal

40

yang sama, dimana pada pekerja bandara laki-laki di Korea menunjukkan perbedaan yang significant pada kejadian hilangnya pendengaran (lebih dari 25 dB) antara subjek yang terpapar bising dengan yang tidak terpapar bising pesawat terbang (p< 0.5). Hampir 60,8 % dari pekerja yang terpapar bising tersebut tercatat sebagai pengguna HPDs ( Hearing   Protective Devices). Mengingat besarnya masalah tersebut dan pentingnya kesehatan indera pendengaran sebagai salah satu faktor penting dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia, maka diperlukan adanya perhatian yang lebih terhadap masalah kesehatan indera pendengaran khususnya tuli akibat pemajanan bising (TAB/NIHL).

A. BISING 1. Definisi

Kebisingan diartikan sebagai suara yang tidak dikehendaki, misalnya yang merintangi terdengarnya suara-suara, musik dan sebagainya atau yang menyebabkan rasa sakit atau yang menghalangi gaya hidup. Kebisingan yaitu bunyi yang tidak diinginkan dari usaha atau kegiatan dalam tingkat dan waktu tertentu yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan kenyamanan lingkungan atau semua suara yang tidak dikehendaki yang  bersumber dari alat-alat proses produksi dan atau alat-alat kerja pada tingkat tertentu dapat menimbulkan gangguan pendengaran. 1

2. Baku Tingkat Kebisingan

Baku tingkat

kebisingan

adalah

batas

maksimal

tingkat

kebisingan

yang

diperbolehkan dibuang ke lingkungan dari usaha atau kegiatan sehingga tidak menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan kenyamanan lingkungan. Baku tingkat kebisingan (Nilai Ambang Batas, NAB) peruntukan kawasan/lingkungan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 8. Baku tingkat kebisingan (Nilai Ambang Batas, NAB) peruntukan kawasan/lingkungan

Peruntukan kawasan / lingkungan kegiatan Peruntukan Kawasan 1. Perumahan dan pemukiman 2. Perdagangan dan jasa 3. Perkantoran dan perdagangan 4. Ruang terbuka hijau 5. Industri 41

Tingkat kebisingan (dB)

55 70 65 50 70

6. Pemerintahan dan fasilitas umum 7. Rekreasi 8. Khusus :- Bandar udara- Stasiun

60 70

Kereta Api - Pelabuhan Laut- Cagar 

70

Budaya Lingkungan Kegiatan 1. Rumah Sakit atau sejenisnya 2. Sekolah dan sejenisnya 3. Tempat ibadah dan sejenisnya

55 55 55

B. Tuli Akibat Bising

1. Definisi

Tuli akibat bising (TAB) adalah tuli sensorineural yang terjadi akibat terpapar oleh  bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. 5

2. Faktor yang Mempengaruhi

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan yaitu intensitas kebisingan, frekwensi kebisingan, lamanya waktu pemaparan bising, kerentanan individu, jenis kelamin, usia dan kelainan di telinga tengah. Tuli sensorineural dapat disebabkan oleh toksin (seperti arsen dan quinine) dan antibiotika seperti streptomisin yang dapat merusak koklea.

3. Patogenesis

Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut. Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada selsel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan  bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak. 1

4. Gambaran Klinis

42

Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara (  speech discrimination ) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan. Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian  biasanya bilateral. Selain itu tinitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. 5 Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss ) adalah bersifat sensorineural, hampir selalu bilateral, jarang menyebabkan tuli derajat sangat  berat ( profound hearing loss ). Secara klinis pajanan bising pada organ pendengaran dapat menimbulkan reaksi adaptasi, peningkatan ambang dengar sementara (temporary threshold shift ) dan peningkatan ambang dengar menetap (  permanent threshold shift ). Reaksi adaptasi merupakan respons kelelahan akibat rangsangan oleh bunyi dengan intensitas 70 dB SPL atau kurang, keadaan ini merupakan fenomena fisiologis pada saraf telinga yang terpajan bising. Peningkatan ambang dengar sementara, merupakan keadaan terdapatnya peningkatan ambang dengar  akibat pajanan bising dengan intensitas yang cukup tinggi. Pemulihan dapat terjadi dalam  beberapa menit atau jam. Jarang terjadi pemulihan dalam satuan hari. Peningkatan ambang dengar menetap, merupakan keadaan dimana terjadi peningkatan ambang dengar menetap akibat pajanan bising dengan intensitas sangat tinggi (explosif ) atau berlangsung lama yang menyebabkan kerusakan pada berbagai struktur koklea, antara lain kerusakan organ Corti, sel-sel rambut, stria vaskularis, dan lainnya.(7,8) Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan, kerusakan telinga dalam mulamula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz, dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 – 15 tahun. Selain pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran yang terjadi.

5. Diagnosis

Gangguan pendengaran yang terjadi akibat bising ini berupa tuli saraf koklea dan  biasanya mengenai kedua telinga. Pada anamnesis biasanya mula-mula pekerja mengalami 43

kesulitan berbicara di lingkungan yang bising, jika berbicara biasanya mendekatkan telinga ke orang yang berbicara, berbicara dengan suara menggumam, biasanya marah atau merasa keberatan jika orang berbicara tidak jelas, dan sering timbul tinitus. Biasanya pada proses yang berlangsung perlahan-lahan ini, kesulitan komunikasi kurang dirasakan oleh pekerja  bersangkutan; untuk itu informasi mengenai kendala komunikasi perlu juga ditanyakan pada  pekerja lain atau pada pihak keluarga.5 Pada pemeriksaan fisik, tidak tampak kelainan anatomis telinga luar sampai gendang telinga. Pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan perlu dilakukan secara lengkap dan seksama untuk menyingkirkan penyebab kelainan organik yang menimbulkan gangguan  pendengaran seperti infeksi telinga, trauma telinga karena agen fisik lainnya, gangguan telinga karena agen toksik dan alergi. Selain itu pemeriksaan saraf pusat perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya masalah di susunan saraf pusat yang (dapat) menggangggu  pendengaran

6. Penatalaksanaan

Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapt dipergunakan alat pelindung telinga terhadap bising, seperti sumbat telinga (ear plug ), tutup telinga (ear muff ) dan pelindung kepala (helmet ). Oleh karena itu akibat bising adalah tuli sensorineural yang bersifat menetap, bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan berkomunikasi dengan volume  percakapan biasa, dapat dicoba pemAsangan alat bantu dengar/ ABD (hearing aid ). Apabila  pendengaran sudah sedemikian buruk, sehingga dengan memakai ABD pun tidak dapat  berkomunikasi denga adekuat perlu dilakukan psikoterapiagar dapat menerima keadaannya. Latihan pendengaran (auditory training ) agar dapat menggunakan sisa pendengara dengan ABD secara efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir (lip reading ), mimik dan gerakan anggota badan, serta bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi. Di samping itu, oleh karena  pasien mendengar suaranya sendiri sangat lemah, rehabilitasi suara juga diperlukan agar  dapat mengendalikan volume, tinggi rendah dan irama percakapan. Pada pasien yang telah mengalami tuli

total bilateral dapat dipertimbangkan untuk pemasangan implan koklea

(cochlear implant ).

7. Pemeriksaan5

a.

Sound Level Meter ( SLM ) 44

SLM adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur tingkat kebisingan, yang terdiri dari mikrofon, amplifier, sirkuit “attenuator” dan beberapa alat lainnya. Alat ini mengukur kebisingan antara 30 – 130 dB dan dari frekwensi 20 – 20.000 Hz. SLM dibuat  berdasarkan standar ANSI (  American National Standard Institute ) tahun 1977 dan dilengkapi dengan alat pengukur 3 macam frekwensi yaitu A, B dan C yang menentukan secara kasar frekwensi bising tersebut. Jaringan frekwensi A mendekati frekwensi karakteristik respon telinga untuk suara rendah yang kira-kira dibawah 55 dB . Jaringan frekwensi B dimaksudkan mendekati reaksi telinga untuk batas antara 55 – 85 dB. Sedangkan jaringan frekwensi C berhubungan dengan reaksi telinga untuk batas diatas 85 dB. b.

Audiometri

Audiometri adalah sebuah alat yang digunakan untuk mengetahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometer, maka derajat ketajaman pendengaran seseorang dapat dinilai. Alat yang dikenal sebagai audiometer, dikembangkan pada awal 1920-an, mencontoh rangkaian oktaf dari skala C seperti pada garputala. Intensitas nada dapat dipertahankan pada tingkat tertentu, tidak seperti garputala dimana intensitas nada segera berkurang setelah dibunyikan. Nada dapat pula diinterupsi sesuai kehendak, atau intensitas dapat dilemahkan  pada interval tertentu dengan hambatan elektris, dengan demikian intensitas bunyi dapat dihitung. Hanya tinggal menambahkan satuan intensitas, suatu notasi decibel dan kontunuitas intensitas, dan lahirlah suatu era modern audiometri nada murni. Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar bahwa  pendengaran yang normal grafik berada di atas. Grafiknya terdiri atas skala desibel. Suara dipresentasikan dengan earphone (air conduction) dan skull vibrator ( Bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka diindikasikan adanya CHL ( Conduction hearing Loss). Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL (Sensorineural   Hearing Loss). Pada pemeriksaan audiometri, pasien menggunakan headphone sesuai dengan telinga yang diperiksa (warna merah untuk telinga kanan dan biru untuk telinga kiri). Pemeriksaan dimulai pada frekwensi 1000 Hz, selanjutnya 2000 Hz, 4000 Hz & 8000 Hz. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan pada 1000Hz dan menurun (500 Hz, 250 Hz, 125 Hz). Pada masingmasing frekuensi pemeriksaan ambang dengar dimulai dengan intensitas diatas perkiraan ambang dengarnya, selanjutnya diturunkan sampai pasien tidak mendengar stimulus 45

 bunyinya (tidak menunjuk jari). Ambang dengar pasien adalah intensitas terkecil yang dapat didengar oleh pasien. Pemeriksaan audiometri dilakukan pada ruangan kedap suara atau jika tidak ada dapat digunakan ruangan yang sunyi.

8. Prognosis

Tuli akibat terpapar bising adalah tuli sensorineural koklea yang sifatnya menetap, dan tidak dapat diobati dengan obat maupun pembedahan. Penggunaan alat bantu dengar  hanya sedikit manfaatnya bagi pasien, bahkan alat tersebut hanya memberikan rangsangan vibrotaktil dan bukannya perbaikan diskriminasi bicara pada pasien tersebut. Untuk sebagian  pasien dianjurkan pemakaian implan koklearis. Implan koklearis dirancang untuk pasien pasien dengan tuli sensorineural.1

IX. GANGGUAN TELINGA AKIBAT OBAT OTOTOKSIK 

Ototoksik sudah lama dikenal sebagai efek samping pengobatan kedokteran, dan dengan bertambahnya obat-obatan yang lebih poten, daftar obat-obatan ototoksik semakin  bertambah.5

A. Definisi 46

kerusakan karena efek toksik obat di telinga dalam, kokleal, dan atau vestibuler.

B. Gejala

Tinitus, gangguan pendengaran dan vertigo merupakan gejala utama ototoksisitas. Tinitus biasanya menyertai segala jenis tuli sensorineural oleh sebab apapun, dan sering kali mendahului serta lebih mengganggu dari pada tulinya sendiri. Tinitus yang berhubungan dengan ototoksisitas cirinya kuat dan bernada tinggi, berkisar  antara 4 KHz sampai 6 KHz. Pada kerusakan yang menetap, tinitus lama kelamaan tidak   begitu kuat, tetapi juga tidak pernah hilang. Loop diuretic dapat menimbulkan tinitus yang kuat dalam beberapa menit setelah  penyuntikan intravena, tetapi pada kasus-kasus yang tidak begitu berat dapat terjadi tuli sensorineural secara perlahan-lahan dan progresif dengan hanya disertai tinitus yang ringan. Tinitus ddan kurang pendengaran yang reversible dapat terjadi pada penggunaan salisilat dan kina serta tuli akut yang disebabkan oleh loop diuretics dapat pulih dengan menghentikan  pengobatan segera. Tuli ringan juga pernah dilaporkan sebagai akibat antibiotik  aminoglikosida, tetapi biasanya menetap atau hanya sebagian yang pulih kembali. Kurang  pendengaran yang disebabkan antibiotika biasanya terjadi setelah 3-4 hari, tetapi mungkin akan lebih jelas setelah dosis pertama. Tuli akibat ototoksik yang menetap malahan dapat terjadi berhari-hari, bermingguminggu, atau berbulan-bulan, setelah selesai pengobatan. Biasanya tuli bersifat bilateral, tetapi tidak jarang yang unilateral. Kurang pendengaran akibat pemakaian obat ototoksik bersifat tuli sensorineural. Antibiotika yang bersifat ototoksik mempunyai ciri penurunan yang tajam untuk frekuensi tinggi pada audiogram., sedangkan diuretik yang dapat menimbulkan ototoksisitas biasanya menghasilkan audiogram yang mendatar atau sedikit menurun. Gangguan pendengaran yang berhubungan dengan ototoksisitas sangat sering ditemukan, oleh karena pemberian gentamisin dan streptomisin. Terjadinya secara perlahanlahan dan beratnya sebanding dengan lama dan jumlah obat yang diberikan serta keadaan fungsi ginjalnya. Terdapat juga gangguan keseimbangan badan dan sulit memfiksasikan pandangan, terutama setelah perubahan posisi. Antibiotika aminoglikosida dan loop diuretic adalah dua dari obat-obat ototoksik yang  potensial berbahaya yang biasa ditemukan.

47

C. Mekanisme Ototoksik 

Akibat penggunaan obat obat yang bersifat ototoksik akan dapat menimbulkan angguan fungsional pada telinga dalam yang disebabkan telah terjadinya struktur anatomi  pada organ telinga dalam. Kerusakan yang timbul oleh preparat ototoksik tersebut antara lain :5 1. Degenerasi striae vaskularis. Kelainan patologi ini terjadi pada penggunaan semua  jenis obat ototoksik. 2. Degenerasi sel epitel sensori. Kelainan patologi ini terjadi pada organ corti dan labirin

vertibularis, akibat penggunaan antibiotika aminoglikosida sel rambut luar lebih terpengaruh dari pada sel rambut dalam , dan perubahan degeneratif ini terjadi dimulai dari basal koklea dan berlanjut terus hingga akhirnya sampai ke bagian apeks. 3. Degenerasi sel ganglion. Kelainan ini terjadi sekunder akibat adanya degenerasi dari sel epitel sensori.

a. Aminoglikosida Tuli yang diakibatkan bersifat bilateral dan bernada tinggi, sesuai dengan kehilangan sel-sel rambut pada putaran basal koklea. Dapat juga terjadi tuli unilateral dan dapat disertai gangguan vestibular.3 Obat-obat tersebut

adalah : streptomisin,

neomisin, kanamisin,

gentamisin,

tobramisin, amikasin dan yang terbaru adalah netilmisin dan sisomisin. Netilmisin mempunyai efek seperti gentamisin tetapi sifat ototoksisitasnya jauh lebih kecil. Sisomisin  juga

mempunyai

efek

ototoksisitas

yang

jauh

lebih

kecil

dibandingkan

dengan

aminoglikosida lain.3 Khusus untuk pemakaian streptomisin memerlukan perhatian yang lebih. Hal ini harus

dilakukan

oleh karena

streptomisin

merupakan

salah

satu

obat golongan

aminoglikosida, yang sampai saat ini masih digunakan sebagai terapi anti-tuberkulosis kategori II. Penggunaan obat ini masih dilema, karena efek samping streptomisin yang menyebabkan tuli sensorineural dengan gejala tersering tinitus atau rasa penuh pada telinga dna gangguan keseimbanga, sedangkan obat ini perludiberikan pada jangka waktu tertentu yang tidak boleh terputus.  b. Eritromisin Gejala pemberian eritromisin intravena terhadap telinga adalah kurang pendengaran subjektif tinitus yang meniup dan kadang-kadang disertai vertigo. Pernah dilaporkan bahwa terjadi tuli sensorineural nada tinggi bilateral dan tinitus setelah pemberian intravena dosis 48

tinggi atau oral. Biasanya gangguan pendengaran dapat pulihsetelah pengobatan dihentikan. Antibiotika lain seperti vankomisin, viomisin, capreomisin, minosiklin dapat mengakibatkan ototoksisitas bila diberikan pada pasien yang terganggu fungsi ginjalnya. c. Loop diuretics Ethycrynic acid, furosemide dan bumetadine adalah diuretik yang kuat yang disebut loop diuretics karena dapat menghambat reabsorpsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang naik dari lengkung henle. Walaupun diuretik tersebut hanya memberikan sedikit efek  samping tapi menunjukkan derajat potensi ototoksisitas, terutama bila diberikan kepada  pasien dengan insufisiensi ginjal secara intravena. Biasanya gangguan pendengaran yang terjadi ringan, tetapi pada kasus-kasus tertentu dapat menyebabkan tuli permanen. d. Obat anti inflamasi Salisilat termasuk aspirin dpaat mengakibatkan tuli sensorineural berfrekuensi tinggi dan tinitus. Tetapi bila pengobatan dihentikan pendengaran akan pulih dan tinitus akan hilang. e. Obat antimalaria Kina

dan klorokuin adalah obat antimalaria yang

biasa digunakan. Efek 

ototoksisitasnya berupa gangguan pendengaran dan tinitus. Tetapi bila pengobatan dihentikan  biasanya pendengaran akan pulih dan tinitusnya hilang. Perlu dicatat bahwa kina dan klorokuin dapat melalui plasenta. Pernah ada laporan kasus tentang tuli kongenital dan hipoplasia koklea karena pengobatan malaria pada ibu hamil. f. Obat anti tumor  Gejala yang ditimbulkan CIS palatinum, sebagai ototoksisitas adalh tuli subjektif, tinitus dan otalgia, tetapi dapat juga disertai dengan gangguan keseimbangan. Tuli biasanya  bilateral dimulai dengan frekuensi antara 6 KHz dan 8 KHz, kemudian terkena ke frekuensi yang lebih rendah. Kurang pendengaran biasanya mengakibatkan menurunnya hasil speech discrimination score. Tinitus biasanya samar-samar. Bila tuli ringan pada penghentian  pengobatan pendengaran akan pulih, tetapi bila tulinya berat, biasanya bersifat menetap.

g. Obat tetes telinga Banyak obat tetes telinga mengandung antibiotika golongan aminoglikosida seperti neomisin dan polimiksin B. Terjadinya ketulian tersebut dapat menembus membran tingkap  bundar (round window membrane. Walaupun membran tersebut pada manusia 3x lebih tebal dibandingkan pada baboon (± > 65 mikron), tetapi dari hasil penelitian masih dapat ditembus obat-obat itu. Sebetulnya obat tetes telinga yang mengandung antibiotika aminoglikosida 49

diperlukan untuk infeksi telinga luar.

D. Penatalaksanaan

Tuli yang diakibatkan oleh obat-obat ototoksik tidak dapat diobati. Bila pada waktu  pemberian obat-obat ototoksik terjadi pada gangguan telinga dalam (dapat diketahui secara audiometrik), maka pengobatan dengan obat-obatan tersebut harus segera dihentikan. Berat ringannya ketulian yang terjadi tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya  pengobatan. Kerentanan pasien termasuk yang menderita insufisiensi ginjal dan sifat obat itu sendiri.5 Apabila ketulian sudah terjadi dapat divoba melakukan rehabilitasi antara lain dengan alat bantu dengar (ABD), psikoterapi, auditory trainining, termasuk cara menggunakan sisa  pendengaran dengan alat bantu dengar, belajar komunikasi total dengan belajar membaca  bahasa isyarat. Pada tuli total biilateral mungkin dapat dipertimbangkan pemasangan implan koklea (Cochlear implant).

E. Prognosis

Sangat tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan, kerentanan  pasien. Pada umumnya prognois tidak begitu baik malah mungkin buruk.

X. OTITIS EKSTERNA

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh  bakteri dapat terlogalisir atau difus, telinga rasa sakit. Faktor ini penyebab timbulnya otitis eksterna ini, kelembaban, penyumbatan liang telinga, trauma local dan alergi. Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma local yang mengakibatkan bakteri masuk  melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut 50

adalah pseudomonas (41 %), strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%). Istilah otitis eksterna akut meliputi adanya kondisi inflasi kulit dari liang telinga  bagian luar.5 Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang dapat menyebar ke pina, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan proteus, atau jamur. Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang  pada iklim-iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek dan sejak  tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan bahwa berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna. Howke dkk  (1984) mengemukakan pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.

A. Definisi

Otitis eksterna adalah radang merata kulit liang telinga yang disebabkan oleh kuman maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga.

B. Etiologi

Swimmer’s ear  (otitis eksterna) sering dijumpai, didapati 4 dari 1000 orang, kebanyakan pada usia remaja dan dewasa muda. Terdiri dari inflamasi, iritasi atau infeksi  pada telinga bagian luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap air, trauma mekanik dan goresan atau benda asing dalam liang telinga. Berenang dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya otitis eksterna ( swimmer’s ear ). Bentuk yang paling umum adalah  bentuk boil (Furunkulosis) salah satu dari satu kelenjar sebasea 1/3 liang telinga luar. Pada otitis eksterna difusa disini proses patologis membatasi kulit sebagian kartilago dari otitis liang telinga luar, konka daun telinga penyebabnya idiopatik, trauma, iritan, bakteri atau fungal, alergi dan lingkungan. Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat 51

tetes telinga. Alergen yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin, framycetyn, gentamicin, polimixin, anti bakteri (Holmes et al , 1982) dan anti histamin. Sensitifitas poten lainnya adalah metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip rambut yang mungkin digunakan untuk mengorek telinga. Infeksi merupakan penyakit yang paling umum dari liang telinga luar seperti otitis eksterna difusa akut pada lingkungan yang lembab.

C. Patofisiologi

Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk  disana.4 Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air  yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur.

D. Klasifikasi Otitis Eksterna

1. Penyebab tidak diketahui : •

Malfungsi kulit : dermatitis seboroita, hiperseruminosis, asteotosis

•

Eksema infantil : intertigo, dermatitis infantil.

•

Otitis eksterna membranosa.

•

Meningitis kronik idiopatik.

•

Lupus erimatosus, psoriasis.

2. Penyebab infeksi •

Bakteri gram (+) : furunkulosis, impetigo, pioderma, ektima, sellulitis, erisipelas.

•

Bakteri gram (-) : Otitis eksterna diffusa, otitis eksterna bullosa, otitis eksterna granulosa, perikondritis.

•

Bakteri tahan asam : mikrobakterium TBC.

•

Jamur dan ragi (otomikosis) : saprofit atau patogen.

•

Meningitis bullosa, herpes simplek, herpes zoster, moluskum kontangiosum, variola dan varicella.

•

Protozoa 52

•

Parasit

3. Erupsi neurogenik : proritus simpek, neurodermatitis lokalisata/desiminata, ekskoriasi, neurogenik. 4. Dermatitis alergika, dermatitis kontakta (venenat), dermatis atopik, erupsi karena obat, dermatitis eksamatoid infeksiosa, alergi fisik. 5. Lesi traumatika : kontusio dan laserasi, insisi bedah, hemorhagi (hematom vesikel dan bulla), trauma (terbakar, frosbite, radiasi dan kimiawi). 6. Perubahan senilitas. 7. Deskrasia vitamin. 8. Diskrasia endokrin.

E. Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel/ bisul)

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi bermula dari folikel rambut di liang telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus dan menimbulkan furunkel di liang telinga di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit (biasanya dari ringan sampai berat, dapat sangat mengganggu, rasa nyeri makin hebat bila mengunyah makanan). Keluhan kurang pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada 1/3 luar liang telinga. Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta :5 1.

Lokal : pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi dengan

10% ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan insisi pada abses dan tampon larutan rivanol 0,1%. 2.

Sistemik : Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang

cukup berat. Diberikan pada orang dewasa ampisillin 250 mg qid, eritromisin 250 qid. Anak-anak diberikan dosis 40-50 mg per kg BB. 3.

Analgetik : Parasetamol 500 mg qid (dewasa). Antalgin 500 mg qid

(dewasa). Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya  penyakit diabetes mellitus.

F. Otitis Eksterna Difus

53

Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri. Umumnya

bakteri

penyebab yaitu Pseudomonas.

Bakteri

penyebab lainnya

yaitu

Staphylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Kulit liang telinga terlihat hiperemis dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta (furunkel = bisul). Kandang-kadang kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir (musin) merupakan sekret yang  berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media.5 Pengobatan otitis eksterna difus ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik.

G. Otomikosis

Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida albikans atau jamur lain.5 Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering  pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadang-kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara topikal.

H. Gejala Klinis

 Rasa sakit  di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak  sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan  bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan  perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.5

54

 Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal  merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.  Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif   pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.

Menurut MM. Carr secara klinik otitis eksterna terbagi : 1. Otitis Eksterna Ringan : kulit liang telinga hiperemis dan eksudat, liang telinga menyempit. 2. Otitis Eksterna Sedang : liang telinga sempit, bengkak, kulit hiperemis dan eksudat  positif  3. Otitis Eksterna Komplikas : Pina/Periaurikuler eritema dan bengkak  4. Otitis Eksterna Kronik : kulit liang telinga/pina menebal, keriput, eritema positif. Menurut Senturia HB (1980) : Eritema kulit, sekret yang kehijau-hijauan dan edema kulit liang telinga merupakan tanda-tanda klasik dari otitis diffusa akuta. Bau busuk dari sekret tidak terjadi. Otitis eksterna diffusa dapat dibagi atas 3 stadium yaitu : 1. “Pre Inflammatory“ 2. Peradangan akut (ringan/ sedang/ berat) 3. Radang kronik 

I. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari keadaan yang serupa dengan otitis eksterna antara lain meliputi : 1. Otitis eksterna nekrotik  55

2. Otitis eksterna bullosa4

3. Otitis eksterna granulose 4. Perikondritis yang berulang 5. Kondritis 6. Furunkulosis dan karbunkulosis 7. Dermatitis, seperti psoriasis dan dermatitis seboroika. Karsinoma liang telinga luar yang mungkin tampak seperti infeksi stadium dini diragukan dengan proses infeksi, sering diobati kurang sempurna. Tumor ganas yang paling sering adalah squamous sel karsinoma, walaupun tumor primer seperti seruminoma, kista adenoid, metastase karsinoma mamma, karsinoma prostat, small (oat) cell“ dan karsinoma sel renal. Adanya rasa sakit pada daerah mastoid terutama dari tumor ganas dan dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan biopsi.

XI. OTITIS MEDIA

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media

56

supuratif dan otitis media nonsupuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).1 “Skema pembagian otitis media”

Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/ OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan media serosa kronis. Selain itu terdapat pula otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesiva. Otitis media supuratif kronik (OMSK) dahulu disebut Otitis Media Perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari adalah congek. Otitis Media Supuratif Kronik ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

A. Otitis media supuratif akut

Telinga tengah biasanya steril, meskipuun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknnya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. 5 Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman kedalam telinga tengah dan terjadi  peradangan. Selain itu pencetus terjadinya OMA adalah infeksi saluran pernapasan atas.

57

Pada anak, makin sering anak terserang ISPA maka makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba eustachius yang  pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. 1. Patologi

Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik seperti Sreptokokus  Hemolitikus, S. Aureus, Pnemokokus, selain itu kadang-kadang ditemukan juga  H.Influenza,  E.Coli, streptokokus anhemolitikus, Proteus Vulgaris, dan  Pseudomonas Aurugenosa.  H.infuenza sering ditemukan pada anak dibawah usia 5 tahun. 4

2. Stadium OMA

Perubahan mukosa telinga tengah, akibat infeksi dapat dibagi dalam 5 stadium. 1.Stadium oklusi Eustachius, 2. Stad.hiperemis, 3.Stad.Supurasi, 4.perforasi, 5.Resolusi. keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani. 5

a. Stadium Oklusi Tuba Eustachius.

Tanda adanya oklusi Tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara. Kadang-kadang membran timpani (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi. b. Stadium Hiperemis (pre supurasi).

Pada stadium hiperemis tampak pembuluh darah yang melebar dimembran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemisatau edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin  bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. c. Stadium supurasi.

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen ducavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri ditelinga bertambah berat. Apabila tekanan pus dicavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia akibat tekanan  pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan  berwarna kekuningan. Ditempat ini akan terjadi ruptur. 58

Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar. Dengan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan bila ruptur maka perforasi tidak mudah menutup kembali. d. Stadium perforasi.

Karena beberapa sebab sseperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar dari telinga tengahke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang dan suhu badan turun. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi. e. Stadium resolusi.

Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi akan terjadi meskipun tanpa pengobatan. OMA berubak menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa atau sequele  berupa otitis media serosa jika sekret menetap dicavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

3. Gejala klinik OMA

Bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat  berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di telinga, keluhan disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA adalah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,5 C ( pasa stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang kejang dan kadang kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang. 5

4. Terapi

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi,  pengobatan terutama untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negatif  ditelinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak < 12 tahun) atau HCL efedrin 1 % dalam larutan fisiologik untuk  yang berumur diatas 12 tahun dan pada orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus diobati. 59

Antibiotikka diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.1 Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilim. Terapi awal diberikan penisilin intamuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat didalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, ganggguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Antibiotik dianjurkan diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi penisilin maka diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari.4 Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang sekret keluar secara  berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah oabt cuci telinga H2O2 adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalamwaktu 7-10 hari. Pada stadium resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir diliang telinga luar  melalui perforasi membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulanatau dua  bulan,maka keadaan ini otitis media supuratif kronis (OMSK).

5. Komplikasi

Sebelum ada antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi, yaitu abses sub periosteal sampai komplikasi yang berat (meningitits dan abses otak). Sekarang dengan antibiotika, komplikasi jenis itu biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari OMSK.

B. Otitis media supuratif kronis 60

Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek.5

1. Definisi

Yang disebut OMSK adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin ecer atau kental, bening atau berupa nanah.

2. Perjalanan penyakit

Otitis media kaut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif  kronis apabila prosesnya sudah lebih dari dua bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK adalah erapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh  pasien rendah (gizi buruk) atau higiene yang buruk.

3. Letak Perforasi

Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik. Pada  perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung  berhubungan dengan anulus atau  sakulus timpanikum. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars flaksida.Jenis-Jenis Perforasi dapat dibagi menjadi:5

a. Perforasi Sentral kecil

b. Perforasi Sentral (Sub Total)

61

c. Perforasi Atik

d. Perforasi Postero Superior/ Marginal

4. Klasifikasi OMSK 

Jenis OMSK terbagi atas 2 jenis :4 a. OMSK tipe Benigna

Proses peradangannya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang.Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma. b. OMSK tipe Maligna

Merupakan OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu kongenital dan didapat. OMSK tipe maligna dikenal  juga dengan OMSK tipe berbahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya di atik atau marginal, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna.

5. Epidemiologi

Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, higienis dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan  prevalensi OMSK dilaporkan pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia.

6. Etiologi

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius.

62

7. Patogenesis dan Patologi

Karena OMSK didahului OMA, maka penjelasan tentang patofisiologi OMSK, akan dijelaskan dengan patofisiologi terjadinya OMA. OMA biasanya disebabkan oleh Infeksi di Saluran Nafas Atas (ISPA), umumnya terjadi pada anak karena keadaan tuba eustakius , yang sangat berperan penting dalam patofisiologi OMA pada anak berbeda dengan orang dewasa. Tuba eustakius pada anak lebih pendek, lebih horizontal dan relatif lebih lebar daripada dewasa.5

8. Gejala Klinis

a.

Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe  jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret  biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang

63

mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.  b.

Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat. c.

Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat  berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. d. Vertigo Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna yang perlu diperhatikan mengingat OMSK  tipe ini seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini yang menjadi pedoman yaitu adanya perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus yang lanjut dapat terlihat adanya Abses atau fistel retroaurikular,  jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani, pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom) dan foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.1

9. Diagnosis OMSK 

a. Anamnesis Gejala yang dikeluhkan diantaranya adalah otorrhoe dan supurasi kronik telinga tengah yang umumnya bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer). Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan 64

 produk degenerasinya. Bakteri penginfasi sekunder, seperti stafilokokus, Proteus vulgaris, dan Pseudomonas aeruginosa, serta sejumlah bakteri anaerob yang merupakan bagian dari flora campuran, selalu ditemukan dalam sekret telinga kronik. Jika sekret encer berbau busuk  dan bercampur darah, maka perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan. Gejala penting lainnya adalah gangguan pendengaran, yang biasanya konduktif  namun dapat pula bersifat campuran. Nyeri tidak lazim dikeluhkan, namun jika ada mungkin akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya duramater, atau dinding sinus lateralis atau adanya pembentukan abses otak. Vertigo juga merupakan gejala serius pada OMSK. Memberi kesan adanya fistula, akibat erosi pada labirin tulang paling sering pada kanalis semisirkularis horizontal. Pedoman klinik OMSK tipe bahaya adalah perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus lanjut dapat terlihat, abses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi diliang telinga luar yang berasal dari dalam serta terlihat kolesteatoma pada telinga tengah.1

 b.

Pemeriksaan otoskopi

Ototskopi dilakukan untuk melihat perforasi, letaknya dan jenisnya, sekret yang keluar, serta ada tidaknya komplikasi kolesteatoma. c.

Pemeriksaan audiologi Untuk memeriksa fungsi pendengaran yakni dengan : (1) tes penala, (2) tes berbisik,

(3) Audiometri nada murni.

65

d.

Pemeriksaan radiologi

Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk melihat struktur-struktur telinga tengah. Dan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma. 10. Penatalaksanaan a. Terapi OMSK 

Terapi OMSK sering memerlukan waktu yang lama serta harus berulang-ulang, karena sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu: a. Adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah  berhubungan dengan dunia luar.  b. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal. c. Sudah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid. d. Gizi dan higiene yang kurang.

1). Tipe Benigna

Prinsip terapinya ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H 2O2 3 % selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memeberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Karena semua obat tetes yang mengandung antibiotik bersifat ototoksik. Sehingga dianjurkan penggunaan obat tetes telinga  jangan diberikan terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin (bila  pasien alergi terhadap penisilin). Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resistensi terhadap ampisilin, dapat diberikan ampisilin asam klavulat.5 Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah observasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk  menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

66

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi. 2). Tipe Maligna

Prinsip

terapi ialah

pembedahan,

yaitu mastoidektomi

dengan atau tanpa

timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka

insisi

abses

sebaiknya

dilakukan

tersendiri

sebelum

kemudian

dilakukan

mastoidektomi.5 c.

Jenis Pembedahan pada OMSK 5

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronik, baik tipe benigna atau maligna, antara lain: 1) Mastoidektomi sederhana Indikasi : Dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif  tidak sembuh. Dengan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan  patologik. Tujuan : Agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi  pendengaran tidak diperbaiki. 2)

Mastoidektomi radikal

Dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan  patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah membuang semua jaringan patologik dan mencegah

komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya.

Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. 3)

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak  kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga 67

direndahkan. Tujuan operasi ialah membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaranyang masih ada. 4)

Miringoplasti

Merupakan jenis operasi timpanoplasti paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuannya adalah mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan  perforasi menetap. Dilakukan pada OMSK benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Komplikasi : Infeksi, Kegagalan graft, Kondroitis, Trauma nervus korda timpani, Tuli sensorineural dan vertigo, Peningkatan tuli konduksi, Stenosis kanal auditori eksternal. 5)

Timpanoplasti

Indikasi : Dilakukan pada OMSK benigna dengan kerusakan lebih berat atau OMSK   benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan : Untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, V.1 Sebelum rekonstruksi dikerjakan, lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 sampai dengan 12 bulan. 6) Timpanoplasti dengan Pendekatan ganda (Combined approach tympanoplasty)

Merupakan teknik operasi yang dilakukan pada kasus Maligna dan Benigna dengan  jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki

pendengaran

tanpa

melakukan

teknik

mastoidektomi

radikal

(tanpa

meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (cobined approach), yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini dilakukan pada OMSK maligna belum disepakati oleh para ahli, karena sering terjadi kekambuhan kolesteatoma.

68

Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti

dibagi berdasarkan

komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinus sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera.5 Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang pendengaran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak disadari pada waktu operasi. Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah pada pars vertikalis waktu melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu manipulasi daerah di dekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah kavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidakdikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasisebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma. Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi HouseBregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat kerusakan  padasaraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan. Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo  pascaoperasidapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus adantrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh jaringa kolesteatoma danmatriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin. Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksitelinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap dinding sinus danduramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak, bila tidak luas dapatditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran  berhenti.Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus jugularis, dan vena emissari dapatmenyebabkan perdarahan besar. Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar darah pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke seluruh struktus disekitarnya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa seperti mukosa saluran napas, mampu menglokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar  kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bilasawar ini runtuh, maka struktur lunakdisekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya 69

abses periosteal, suatu komplkasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese n.fasialis atau labirinitis. Bila kearah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu terbentuknya  jaringan granulasi. Pada otitis media supuratif akut atau eksaserbasi akut penyebaran  biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis,  penyabaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran lalainnya ialah toksi masuk melalui  jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus  perilimfatik dan duktus endolimfatik.Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial. 11. Komplikasi

Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. 1 Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut : a. Komplikasi telinga tengah 1)

Perforasi persisten membrane timpani

2)

Erosi tulang pendengaran

3)

Paralisis nervus fasial

 b. Komplikasi telinga dalam 1) Fistel labirin 2) Labirinitis supuratif  3) Tuli saraf ( sensorineural) c. Komplikasi ekstradural 1)

Abses ekstradural 70

2)

Trombosis sinus lateralis

3)

Petrositis

d. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1)

Meningitis

2)

Abses otak  

3)

Hindrosefalus otitis

C. Otitis media serosa 1.

Definisi

Otitis media serosa adalah keradangan non bakterial mukosa kavum timpani yang ditandai dengan terkumpulnya cairan yang tidak purulen (serous atau mukous). Sinonim : otitis media efusa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, glue ear.4

2.

Patofisiologi

Gangguan fungsi tuba Eustachius merupakan penyebab utama. Gangguan tersebut dapat terjadi pada :4 •

Keradangan kronik rongga hidung, nasofaring, faring misalnya oleh alergi

•

Pembesaran adenoid dan tonsil

•

Tumor nasofaring

•

Celah langit-langit

3.

Diagnosis

a. Anamnesis •

Tekinga terasa penuh, terasa ada cairan (grabeg-grebeg)

•

Pendengaran menurun

•

Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap

 b. Pemeriksaan •

Pada otoskopi membran timpani berubah warna kekuning-kuningan, refleks cahaya berubah atau menghilang

•

Dapat terlihat air fluid level atau air bubles

c. Pemeriksaan penunjang •

Audiogram : tuli konduktif 

•

Timpanogram : tipe B atau tipe C 71

4.

Diagnosis banding

Otitis media supuratif akut tipe kataral

5.

Penyulit •

Otitis media kronis

•

Mastoiditis kronis

•

Timpanosklerosis

6.

Terapi

a. Tahap I : •

Miringotomi dan pasang ventilating tube (gromet)

•

Obat-obat gangguan fungsi tuba : dekongestan oral atau lokal (lihat terapi otitis media supuratif akut)

 b. Tahap II : •

Bila

ada

pembesaran

tonsil

dan

atau

adenotonsilektomi •

Bila ada faktor alergi dilakukan perawatan alergi.

72

adenoid,

dilakukan