Tn B (62 Tahun) Tahun) masuk ke RS dengan keluhan tidak t idak sadarkan diri sejak sej ak 4 jam yang lalu. la lu. Sebelum masuk RS, klien sudah menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. !iagn"se medis, saat ini Tn.B mengalami str"ke. Saat ini dilakukan dila kukan pemasangan kateter dan #$T. !iet sat ini %& 6' . *asil pemeriksaan + •
•
T! + 1-1 mm*g #adi + '-menit
•
RR + 24'-menit
•
Suhu + &
•
/esadaran saat ini ($&S) 0 1 hemiparesis kiri *asil lab"rat"rium +
•
*b +1.2
•
euk"sit + 16.
•
*t + 4
•
Tr"mb"sit + 41.
•
T"tal T"tal k"lester"l + 26
•
*! + 6
•
Trigliserida + 6
•
/reatinin +
I.
PENGKAJIAN
a.
3dentitas klien
#ama
+ Tn B
mur
+62 tahun
5enis /elamin+ lakilaki b.
Ri7ayat kesehatan !ulu Tn B pernah menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
.
Ri7ayat kesehatan sekarang Tn B tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, saat ini pasien mengalami str"ke
d.
!ata subjekti8
/eluarga klien menyebutkan klien tidak mampu menelan makanan, bereliminasi, dan berakti9itas seharihari e.
!ata "bjekti8
•
T! + 1-1mm*g, S+ &, #+ '-3, RR+24'-i
•
*b + 1.2
•
euk"sit + 16.
•
*t + 4
•
Tr"mb"sit + 41.
•
T"tal k"lester"l + 26
•
*! + 6
•
Trigliserida + 6
•
/reatinin +
8.
:engkajian ;ungsi"nal $"rd"n
1. :"la persepsi dan manajemen /esehatan /lien mengetahui bah7a beliau menderita str"ke, tetapi sering kali klien tidak mampu mengatasi kebiasaan kesehatan yang lalu sehingga 8at"r resik" str"ke terjadi pada klien. 2. :"la nutrisi dan metab"li /lien tidak mampu menelan makanan karena k"ndisi tidak sadar yang tengah dialaminya sekarang sehingga klien membutuhkan bantuan ingesti makanan le7at pemasangan #$T dengan diet saat ini %& 6'. #a8su makan hilang #ausea - 9"mitus menandakan adanya :T3/, /ehilangan sensasi lidah , pipi , tengg"r"kan, dis8agia, Ri7ayat !%, peningkatan lemak dalam darah :r"blem dalam mengunyah ( menurunnya re8lek palatum dan 8aring ), kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. . :"la istirahat tidur /lien tidak mengalami gangguan dengan istirahat tidur. /lien masih bisa merasakan tidur e8ekti8 dan istirahat ukup. 6. :"la persepsi k"gniti8 /lien mengalami gangguan dalam pr"ses berpikir. /lien tidak mampu mengambil keputusan. :engideraan klien khususnya pada pendengaran dan perasaan masih n"rmal. *anya saja, penginderaan yang lain klien mengalami gangguan. Subjekti8 +
:using - syn"pe ( sebelum &?= - sementara selama T3= ) #yeri kepala + pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arahn"id. /elemahan, kesemutan-kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh-mati :englihatan berkurang Sentuhan + kehilangan sens"r pada sisi k"lateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) $angguan rasa pengeapan dan peniuman !ata "byekti8+ Status mental > k"ma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti+ letargi, apatis, menyerang) dan gangguan 8ungsi k"gniti8 @kstremitas + kelemahan - paraliysis ( k"ntralateral pada semua jenis str"ke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya re8lek tend"n dalam ( k"ntralateral) Aajah+ paralisis - parese ( ipsilateral ), =8asia ( kerusakan atau kehilangan 8ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi8- kesulitan berkatakata, resepti8 - kesulitan berkatakata k"mprehensi8, gl"bal - k"mbinasi dari keduanya. /ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil =praksia + kehilangan kemampuan menggunakan m"t"rik Reaksi dan ukuran pupil + tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral . :"la persepsi k"nseptual /lien mengalami gangguan dengan k"nsep diri. /lien bisa marah, takut, emas, dan depresi. . :"la "ping t"leransi stress /lien tidak mampu mengatasi stressnya. /lien sering tidak bisa meng"ntr"l em"sinya. !ata Subyekti8+ :erasaan tidak berdaya, hilang harapan !ata "byekti8+ @m"si yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
/esulitan berekspresi diri . :"la peran hubungan /lien mengalami gangguan dengan peran dan hubunganya. /lien tidak mampu memerankan perannya dalam keluarga. /lien juga tidak mampu berhubungan dengan "rang sekitar. :r"blem berbiara, ketidakmampuan berk"munikasi 1. :"la repr"duksi seksualitas /lien mengalami gangguan dengan p"la repr"duksi dan seksualitas. Terjadi penurunan gairah seksualitas akibat penggunaan "batan. 11. :"la nilai keyakinan /lien memasrahkan penyakit yang dideritanya kepada Cang %aha /uasa dan berharap beliau epat sembuh dari penyakit ini.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI PEMERIKSAAN FISIK
$ambaran Tanda ?ital
T! + 1-1mm*g, S+ &, #+ '-3, RR+24'-i
/epala
#"rm" ephali, simetris
%uka
=simetris , udema, pupil is"k"r
%ata
/"njunti9a anemis (D)
Telinga
Seret, serumen, benda asing dalam keadaan n"rmal
*idung
!e8"rmitas, muk"sa, sekert, "bstruksi
%ulut
Bau mulut dan st"matitis ()
/ulit
/ulit terlihat k"t"r, kering,tekstur kasar
eher
Simetris, Tidak ada pembengkakan
/ar"tid Bruit
Tidak ada pembengkakan
?ena
Tidak ada kelainan
/alenjar
Tidak ada kelainan
Tir"id
Tidak ada pembesaran kelenjar tir"id
!ada
Simetris kiri dan kanan, retraksi supra sterna
:aru
Bunyi na8as n"rmal
5antung
Bunyi jantung n"rmal, murmur
Ritme
Teratur
:%3
=bd"men
Tidak ada benj"lan, bising usus, hiperperistaltik, bunyi bruit sangat jelas
%uskul"skeletal-Sendi
Tidak dapat digerakkan
#eur"l"gi
:asien tidak sadarkan diri-$&S 1
Status mental-$&S Sara8 /ranial
!ari ner9us 3 sampai ner9us E33 klien tidak
memberikan resp"n %"t"ris
Tidak ada resp"n
Sens"ris
Tidak ada resp"n
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC , NIC
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
#"
!=T=
!iagn"se
/riteria *asil (#<&)
3nter9ensi /epera7atan (#3&)
/epera7atan (#=#!=) 1
!S +
Gangguan
NOC " # S$a$us
Perfusi
Neur%!%gi
/eluarga
Jaringan
klien
Cerera!
menyebutkan
NIC M%ni$%ring Neur%!%gi
Defenisi + %engumpulkan dan Defenisi + memperluas
menganalisa data pasien untuk
resept"r, pr"ses , dan
menegah atau meminimalkan k"mplikasi neur"l"gi
klien masih
Defenisi + Resti
resp"n sistem sara8 pusat
belum
terhadap
dan peripheral untuk
sadarkan diri
penurunan
stimulus eksternal dan
sejak 4 jam
sirkulasi jaringan
internal
yang lalu
serebral
Aktivitas : •
ketajaman dan
Indikator +
kesimetrisan
!< + T! + 1-1
;ungsi neur"l"gis +
•
%"nit"r tingkat kesadaran
/esadaran
•
%"nit"r Skala $asl"7
•
%"nit"r TT?
mm*g ;ungsi #eur"l"gis + *b + 1.2
;ungsi Sens"rik dan %"t"rik
euk"sit +
%"nit"r ukuran pupil,
•
%"nit"r peng"batan
16. Tr"mb"sit +
NOC & # Perfusi
41.
Jaringan Cerera!
T"tal
Defenisi + %emperluas
k"lester"l +
aliran darah ke "tak dan
26
memelihara 8ungsi "tak
*! + 6
Indikator +
/reatinin +
;ungsi neur"l"gis Tekanan 3ntra /ranial
2
!S +
NOC # Fungsi Sens%ri' +
Gangguan
NIC # PENGATURAN POSISI
M%i!isasi Fisi' :r"pri"epti"n /eluarga
klien
Defenisi + %emindahkan pasien -
.( )e*i+aresis
menyebutkan
Defenisi + %emperluas
"rgan tubuh untuk kenyamanan,
p"sisi dan perpindahan
mengurangi risik" kerusakan kulit,
kesadaran
Defenisi
kepala dan tubuh yang
pr"m"si integritas kulit, dan atau
klien
:/eterbatasan
terangsang
pr"m"si pera7atan
menurun
bergerak atau ketidakmampuan Indikator +
!< + /lien
klien dalam
!iskriminasi p"sisi
berakti9itas baik satu atau lebih
kepala
Aktivitas + •
%enempatkan pada kasur terapeutik
terpasang
/eseimbangan /esadaran ekstrimitas tubuh
•
kateter
%enyediakan matras terapeurik
?ertig" tidak ditemui
•
/lien
%enempatkan p"sisi terapeutik ynag nyaman
terpasang
•
#$T
3mm"bilsasi dan mendukung e8ek "rgan tubuh
Tidak ada
resp"n pada pemeriksaan
•
%emberikan latihan R<%
•
Tinggikan kepala dan tangan
•
bah p"sisi klien
•
akukan gerak akti8 dan pasi8
neur"l"gis /lien
*emiphresis kiri
!S+
Gangguan
NOC I # S$a$us Nu$risi
NIC Mana-e*en Nu$risi
nu$risi 'urang Tidak ada
(ari 'eu$uan
Defenisi + memperlunak
Defenisi + membantu-menyediakan
resp"n klien
$uu
nutrisi yang ""k untuk
intake diet makanan dan airan
memenuhi kebutuhan
yang seimbang
!< +
Defenisi :
metab"lisme Aktivitas :
/lien
3ntake nutrisi
Indikator : %emastikan apakah pasien
terpasang
tidak ukup
#$T
untuk memenuhi 3ntake #utrisi
mempunyai ri7ayat alergi
kebutuhan
makanan
/lien tidak
mampu menerna
metab"lisme tubuh
•
3ntake makanan-airan @nergy
makanan !iet klien
%& 6' . 3ntake airan
tidak seimbang
•
%end"r"ng intake kal"r
•
%end"r"ng intake Fat besi
•
%end"r"ng intake pr"tein
•
%emlihara kemampuan pasien dalam memnuhi
NOC II # S$a$us Nu$risi
Defenisi + memperbanyak intake makananairan yang masuk ke dalam tubuh dalam peri"de 24
kebuthan metab"lisme
jam Indicator : 3ntake makanan "ral 3ntake makanan le7at
slang 3ntake airan "ral 3ntake airan
