Gangguan Ventilasi Spontan ( D. 0004 ) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan : A. Status pernapasan: pertukaran A. gas dipertahankan pada … di A. Gangguan tingkatkan pada …. metabolisme B. Kelelahan otot 1. Saturasi oksigen tidak ada pernapasan deviasi dari kisaran normal 2. Hasil rontgen tidak ada DO: deviasi dari dari kisaran normal A. Penggunaan otot bantu 3. Dyspnea tidak ada napas meningkat 4. Sianosis tidak ada B. Volume tidal menurun 5. Gangguan kesadaran tidak C. PCO2 menurun ada D. SaO2 menurun E. Takikardia B. Status pernapasan: ventilasi dipertahankan pada …. ditingkatkan pada …. 1. Frekuensi pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 2. Irama pernapasan pernapasan deviasi deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 3. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari kisaran normal 4. Penggunaan otot bantu pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 5. Suara napas tambahan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 6. Retraksi dinding dada ringan atau tidak ada 7. Dispnea ringan ringan atau atau tidak tidak ada 8. Orthopnea ringan atau tidak ada 9. Pengembangan dinding dada deviasi ringan atau tidak ada 10. Gangguan ekspirasi ringan atau tidak 11. Atelektasis tidak ada C.
Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa dipertahankan pada …. ditingkatkan pada …. 1. Denyut jantung apikal deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 2. Irama jantung apikal deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal 3. Frekuensi pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal
B.
Manajemen Asam Basa 1. Pertahankan kepatenan jalan napas 2. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi adekuat 3. Pertahankan kepatenan akses selang IV 4. Monitor gas darah arteri (ABGs), level serum, serta urine elektrolit jika diperlukan 5. Monitor penyebab potensial potensial sebelum memberikan perawatan ketidakseimbangan asam basa, dimana kana lebih efektif merawat penyebabnya daripada mengelola ketidak seimbangannya. 6. Tentukan patologi yang dibutuhkan untuk mengarahkan intervensi versus yang membutuhkan perawatan pendukung 7. Monitor komplikasi komplikasi dari koreksi yang dilakukan terhadap ketidakseimbangan ketidakseimbangan asam basa (Misalnya, penurunan dalam respiratori alkalosis klinik karena metabolik asidosis ) 8. Monitor pengelolaan yang yang mencampur asam basa (Misalnya alkalosis respiratorik dan Metabolik asidosis primer) 9. Monitor penentuan pengangkutan oksigen ke jaringan 10. Monitor adanya adanya gejala kegagalan napas 11. Monitor konsumsi konsumsi oksigen jika tersedia tersedia 12. Monitor intake dan output 13. Monitor kehilangan asam (misalnya, muntah, deuresis,pengeluaran orogastrik, diare) 14. Monitor status neurologi 15. Sediakan dukungan ventilasi mekanik jika memang dibutuhkan dibutuhkan 16. Sediakan hidrasi adekuat 17. Berikan pengobatan sesuai yang diresepkan dengan cara yang tepat 18. Sedasikan klien untuk menurunkan hiperventilasi dengan cara yang tepat 19. Atasi demam dengan tepat 20. Berikan terapi oksigen dengan tepat Monitor Asam Basa 1. Catat nilai PCO2 dan HCO2 2. Periksa kecenderungan hubungan serum dengan kecenderungan PCO2 dan HCO2 untuk mrnentukan apakah asidosis atau alkalosis terkompensasi atau tidak terkompensasi 3. Catat apakah kompensasi tersebut adalah pulmonar, metabolis atau fisiologis
4.
Irama pernapasan deviasi ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran normal Kelemahan otot ringan atau tidak ada Disritmia ringan atau tidak ada
4.
Keparahan metabolik asidosis dipertahankan pada …. ditingkatkan pada …. 1. Peningkatan laju pernapasan tidak ada 2. Peningkatan kedala-man pernapasan tidak ada 3. Hipoksia tidak ada 4. Pernapasan kusmaul tidak ada 5. Kulit lembab dan dingin tidak ada 6. Muntah tidak ada 7. Kejang tidak ada 8. Penurunan tingkat kesadaran tidak ada
7. 8.
5. 6.
D.
5. 6.
9. 10. 11. 12.
13.
C. E.
Keparahan metabolik alkalosis dipertahankan pada …. ditingkatkan pada …. 1. Penurunan tingkat pernapasan tidak ada 2. Penurunan ritme pernapasan tidak ada 3. Kejang tidak ada 4. Peningkatan pH plasma darah tidak ada
Identifikasi kemungkinan penyebab sebelum mengobati ketidakseimbangan asam basa karna hal ini lebih efektif mengobati etiologi daripada mengelola ketidakseimbangan Monitor penyebab asidosis metabolik Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO2 dan alkalosis metabolik Monitor penyebab alkalosis metabolik Monitor tanda dan gejala turunnya nilai PaCO2 dan alkalosis respiratorik Monitor penyebab alkalosis respiratori Monitor tanda dan gejala kelebihan PaCO2 dan asidosis respirastorik Monitor kemungkinan penyebab asidosis respiratorik Bandingkan kondisi saat ini dengan sebelumnya untuk mendeteksi adanya perbaikan dan penurunan kondisi klien Mulai dan/ atau ubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter klien dalam batas yang di perintahkan oleh dokter, menggunakan protokol yang ada.
Manajemen Jalan Napas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi/ ekstensi 2. Identifikasi kebutuhan actual /potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan napas 3. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak adanya suara tambahan 4. Kelola bagaimana pemberian brokhodilator sebagaimana mestinya 5. Kelola nebulizer sebagaimana mestinya 6. Posisikan untuk meringankan sesak napas 7. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
D. Pengisapan lendir pada jalan napas 1. Tentukan perlunya suction mulut atau ETT 2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah suction 3. Aspirasi dengan kanul suction sesuai kebutuhan 4. Monitor adanya nyeri 5. Monitor status oksigenasi 6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret E.
Pengurangan kecemasan keluarga 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku keluarga klien 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin dialami selama prosedur 4. Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis Dorong keluarga untuk mendampingi dengan cara yang tepat 6. Dengarkan keluhan keluarga klien 7. Ciptakan rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan 8. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan 9. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan 10. Bantu keluarga klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 11. Kontrol stimulus untuk kebutuhan keluarga klien secara tepat 5.
F.
Manajemen jalan napas buatan 1. Lakukan universal precaution 2. Lakukan penydotan endotracheal jika diperlukan 3. Ganti tali ET setiap 24 jam inspeksi kulit dan mukosa mulut, dan lakukan reposisi ET disisi mulut secara bergantian 4. Longgarkan tali pengikat ET setidaknya 1 kali sehari dan lakukan perawatan kulit disekitarnya 5. Auskultasi suara paru kanan dan kiri setelah pemasangan dan penggantian tali endotrakeal 6. Catat perubahan posisi ET dalam sentimeter untukk memonitor kemungkinan perubahan perubahan tempat selang ET 7. Monitor suara ronkhi dan crackles dijalan napas 8. Monitor warna, jumlah dan konsistensi mucus/secret 9. Lakukan perawatan rongga mulut 10. Monitor keluhan nyeri pasien 11. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan 12. Tinggikan kepala sama dengan atau lebih besar dari 30 derajat
G. Pencegahan aspirasi 1. Monitor tingkat kesadaran, reflex batuk, gag reflex, kemampuan menelan 2. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Monitor status pernapasan jaga peralatan suction tetap tersedia 4. Beri makan dalam jumlah sedikit periksa posisi OGTsebelum pemberian makan 5. Periksa residu pada slang OGT sebelum pemberian makan letakkan slang OGT sesuai gravitasi jika diperlukan 6. Berikan perawatan mulut H.
Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status klien. 2. Hitung atau timbang popok dengan baik 3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat output klien 4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. 6.
Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 7. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan 8. Monitor status gizi 9. Berikan cairan dengan tepat 10. Berikan deuretik yang diresepkan 11. Monitor reaksi klien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan 12. Konsultasikan dengan dokter jika tandatanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap dan memburuk I.
Monitor cairan 1. Tentukan jumlah dan jenis intake/ asupan cairan. 2. Tentukan factor-faktor resiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan (misalnya: kehilangan albumin, sepsis, hiperterrmia, terapi deuretik, fungsi hati, diaphoresis, paparan panas, infeksi, paska operasi, muintah dan diare). 3. Periksa isi ulang kapiler 4. Periksa turgor kulit 5. Monitor berat badan 6. Monitor asupan dan pengeluaran 7. Monitor denyut jantung dan laju pernapasan 8. Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (misalnya: asdupan oral, asupan pipa makanan, asupan IV, antibiotic, cairan yang di berikan dengan obat-obatan, muntah, pengeluaran dari dubur, perngeluaran urine 9. Periksa alat medis yang bermasalah (misalnya: kateter tertekuk atau terblokir) pada klien yang mengalami berhenti mendadak mengeluarkan urine 10. Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon haus 11. Monitor distensi, ronkhi di paru, edema perifer, dan penambahan berat badan 12. Berikan cairan dengan tepat 13. Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral berjalan dengan benar, terutama jika tidak tidak di atur dengan pompa infus 14. Konsulkan ke dokter jika pengeluaran urine kurang dari 0,5ml/kg/jam 15. Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan pengeluaran urine 16. Cek grafik asupan dan pengeluaran secara berkala untuk memastikan pemberian layanan yang baik.
J.
Resusitasi cairan 1. Dapatkan dan pertahankan saluran IV besar 2. Berkolaborasi dengan dokter untuk memastikan pemberian cairan terbaik, baik kristaloid dan koloid yang sesuai
3. 4.
Kelola cairan IV seperti yang diresepkan Dapatkan spesiman darah untuk pengecekan yang sesuai 5. Kelola produk darah seperti yang diresepkan 6. Pantau respon hemodinamik klien 7. Monitor status oksigen klien 8. Monitor kelebihan cairan 9. Monitor output kehilangan cairan tubuh 10. Monitor BUN, kreatinin total dan kadar albumin 11. Monitor edema paru dan third spacing K.
Control Infeksi 1. Alokasikan kesesuaian luas ruang per klien sesuai ketentuan 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk semua klien 3. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi 4. Isolasi klien yang menderita penyakit menular 5. Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai 6. Batasi jumlah pengunjung 7. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan 8. Anjurkan keluarga klien mengenai teehnik mencuci tangan pada saat memasuki, berhubungan dengan klien dan meninggalkan ruangan klien sesuai protocol 9. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan pencegahan universal/ Universal Precautions 10. Pastikan penanganan aseptikdari semua saluran IV 11. Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat 12. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 13. Berikan terapi antibiotic yang tepat 14. Berikan imunisasi yang tepat 15. Ajarkan pada keluarga klien tanda dan gejala infeksi 16. Ajarkan pada keluarga klien cara menghindari infeksi
L. Perlindungan Infeksi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil deferensial 4. Batasi jumlah pengunjung 5. Pertahankan aseptic untuk klien yang beresiko 6. Berikan perawatan kulit yang tepat 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 8. Pantau adanya perubahan tingkat energy atau malaise 9. Jaga penggunaan antibiotic dengan bijaksana
10. Laporkan dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi M.
Manajemen Ventilasi Mekanik: invasif Monitor kondisi yang mengidentifikasi perlu dukungan ventilasi 2. Monitor settingan ventilator 3. Cek secara teratur semua sambungan ventilator 4. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen – 5. Monitor faktor faktor yang meningkatkan kerja pernapasan dari klien 6. Monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi oksigen 7. Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi dan psikologi pasien tehnik relaksasi 8. Berikan asuhan untuk meningkatkan distress klien 9. Pastikan untuk mengganti sirkuit ventilator sesuai instruksi pabrik 10. Gunakan tehnik aseptic 11. Lakukan suction jika ada suara abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi 12. Hentikan memberikan makanan lewat OGT selama tindakan suction 13. Tingkatkan cairan yang adekuat dan asupan nutrisi 14. Dokumentasikan semua respon terhadap ventilator dan perubahan ventilator 1.
N.
Manajemen ventilasi Mekanik: Non invasive 1. Mulai pengkajian tubuh secara menyeluruh dan setiap caregiver 2. Informasikan kepada keluarga mengenai rasionalisasi dan sensasi yang diharapkan sehubungan dengan penggunaan ventilasi non – invasive 3. Tempatkan pasien pada posisi semifowler 4. Gunakan tehnik aseptik yang sesuai 5. Monitor klien dan kesesuaian ventilator dengan suara nafas klien 6. Berikan asuhan untuk meningkatkan distress klien 7. Dokumentasikan semua respon terhadap ventilator dan perubahan ventilator
O. Resusitasi neonatus 1. Evaluasi ketiadaan respon klien untuk menentukan tindakan yang tepat 2. Panggil bantuan jika tidak ada pernapasan atau pernapasan tidak normal dan tidak ada respon 3. Lakukan langkah-langkah RJP 4. Pastikan perawatan post henti jantung terorganisior 5. Tawarkan anggota keluarga untuk hadir selama tindakan resusitasi ketika merupakan kepentingan terbaik bagi
6. 7. P.
pasien Beri dukungan pada anggota keluarga yang hadir dalam tindakan resusitasi Dokumentasi urutan tindakan
Pemasangan infus 1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV 2. Beritahukan keluarga klien mengenai prosedur 3. Pertahankan teknik aseptic dengan seksama 4. Identifikasi apakah klien memiliki masalah pembekuan atau mengkonsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan darah 5. Lakukan prosedur pemasangan infus sesuai protocol 6. Pertahankan tindakan-tindakan pencegahan universal
Q. Terapi intravena 1. Verifikasi instruksi untuk terapi IV 2. Beritahukan keluarga klien mengenai prosedur 3. Pertahankan teknik aseptic dengan seksama 4. Lakukan prinsip 7 benar sebelum memulai infus atau pengobatan 5. Seleksi dan siapkan IV pompa infus sesuai indikasi 6. Spike container dengan selang yang tepat 7. Berikan cairan IV pada suhu ruang kecuali bila diperintahkan 8. Identifikasi apakah klien mendapatkan pengobatan yang cocok dengan instruksi medic 9. Monitor tanda vital 10. Bilas saluran intravena antara pemberian cairan yang tidak cocok satu dengan yang lain 11. Catat asupan dan output dengan tepat 12. Monitor tanda dan gejala yang berkaitan dengan phlebitis infus dan infeksi local 13. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan 14. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan umum R. Penyapihan ventilasi mekanik 1. Pertimbangkan kesiapan klien dalam proses penyapihan 2. Monitor pemicu kemampuan untuk mentoleransi penyapihan berdasarkan protocol 3. Monitor dan pastikan bahwa klien bebas dari infeksi sebelum penyapihan 4. Monitor status cairan dan elektrolit yang optimal 5. Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi klien 6. Posisikan pasien agar dapat
menggunakan otot penyapihan terbaik dan optimalkan fungsi diafragma 7. Suction jalan nafas jika diperlukan 8. Inisiasi proses percobaan penyapihan (misalnya 30-120 menit proses bernapas spontan denganbantuan ventilator) 9. Monitor gejala kelelahan otot pernapasan ketika penyapihan sedang dalam proses 10. Hindari obat-obatan yang bersifat sedatif selama percobaan penyapihan secara tepat 11. Berikan dukungan positif kepada keluarga klien dan laporan berkala mengenai perkembangan klien S.
Terapi Oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea, dengan tepat 2. Pertahankan patensi jalan nafas 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humudifer 4. Berikan oksigen sesuai yang diperintahkan 5. Monitor aliran oksigen 6. Pantau posisi peralatan pemberian oksigen 7. Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul jika peralatan telah dilepaskan Pantau kemampuan pasien untuk toleransi pelepasan oksigen ketika makan 8. Ganti peralatan pemberian oksigen dari masker menjadi selang nasal selama makan, sesuai toleransi 9. Amati tanda-tanda hipoventilasi akibat pemberian oksigen 10. Amati tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektasis 11. Pantau peralatan oksigen dan pastikan tidak mempengaruhi pasien untuk bernafas 12. Monitor kerusakan kulit akibat friksi pemberian oksigen 13. Konsul dengan tim pelayanan kesehatan yang lain tentang penggunaan oksigen selama tidur
K.
Pengaturan posisi 1. Tempatkan klien diatas tempat tidur / incubator 2. Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan sesudah perubahan posisi) 3. Tempatkan klien pada posisi terapeutik yang sudah dirancang 4. Sokong bagian tubuh yang oedem (misalnya dengan menempatkan bantal di bawah lengan atau di bawah skrotum) 5. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea ( misalnya posisi kepala ditinggikan) 6. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi adekuat
7. L.
Tinggikan kepala tempat tidur
Monitor pernapasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas 2. Catat pergerakan dada, ketidaksemetrisan, penggunaan otot bantu pernapasan,dan adanya retraksi 3. Mobitor suara napas tambahan 4. Monitor pola napas 5. Monitor saturasi oksigen pada klien yang tersedasi sesuai dengan protocol yang ada 6. Pasang sensor pemantauan oksigen non invasive sesuai prosedur tetap yang telah ada 7. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan parasoksikal 8. Auskultasi suara napas, catat area yang mengalami penurunan atau tisak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas tambahan 9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan napas 10. Auskultasi suara napas setelah tindakan untuk dicatat 11. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal 12. Catat perubahan pada saturasi O2 dan perubahan nilai analisa gas darah dengan tepat 13. Catat onset, dan lamanya batuk 14. Monitor sekresi pernapasan klien 15. Monitor secara ketat klien-klien yang beresiko tinggi mengalami gangguan respirasi 16. Monitor hasil foto toraks 17. Buka jalan napas dengan posisi kepala ekstensi 18. Posisikan klien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi
