Laboratorium / SMF Ilmu Penyakit Dalam Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman RSUD A.W.Sjahranie Samarinda
Case Report
GERD + HT Stage II + DM Type II Uncontrolled + Gastroparesis Diabetic
OLEH Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09
PEMBIMBING dr. Ignatia Sinta Murti, Sp.PD.,M.Kes
Dipresentasikan Dalam RangkaTugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam 2011
0
LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT
GERD + HT stage II + DM type II uncontrolled + Gastroparesis Diabetic
Disusun oleh: Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09
Telah dipresentasikan pada:
Hari
: Selasa
Tanggal
: 2 Maret 2011
Mengesahkan dan menyetujui, Pembimbing
dr. Ignatia Sinta Murti, Sp.PD.,M.Kes
1
DAFTAR ISI
Halaman Halama n Judul.............................................. .................................................... 1 Daftar Isi........................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULU PENDAHULUAN AN .............................................. .................................. 3 1.1 Latar Latar Belakang Belakang ................................................. .......................................... 3 1.2 Tujuan .................................................... ........................................................................................................ .................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA...................................................... ...................................................................... ................ 5 2.1 Definisi.................................................. .................................................... 5 2.2
Epidemiologi........................................................................................... 5
2.3
Etiologi dan Patogenesis Patogenesis ................................................ ......................... 6
2.4
Manifestasi Manifesta si Klinis ................................................. .................................. 11
2.5
Diagnosis Diagno sis ................................................................................................ ...................................................... .......................................... 12
2.6
Komplikasi Komplika si.................................................... .............................................................................................. .......................................... 16
2.7
Diagnosa Diagno sa banding ................................................. .................................. 17
2.8
Penatalaksanaan Penatala ksanaan ..................................................... ...................................................................................... ................................. 24
2.9
Prognosis Prognos is ................................... ...................................................... ............................................................. ....... 27 27
BAB III LAPOR LAPORAN AN KASUS.................................................................... ....... 28 BAB IV ANALI ANALISA SA KASUS................................................... ......................... 39 BAB V PENUT PENUTUP UP................................................. .......................................... 49 DAFTAR DAFTA R PUSTAKA ..................................................... ................................. 50
2
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD/ Penyakit Refluks Gastroesofageal) adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang. Refluks asam sendiri merupakan suatu pergerakan dari isi lambung dari lambung ke esophagus. Refluks ini sendiri bukan merupakan suatu penyakit, bahkan keadan ini merupakan keadaan fisiologis. Refluks ini terjadi pada semua orang, khususnya pada saat makan banyak, tanpa menghasilkan gejala atau tanda rusaknya mukosa esophagus. Pada GERD sendiri merupakan suatu spectrum dari penyakit yang menghasilkan gejala heartburn dan regurgitasi asam. Telah diketahui bahwa refluks kandungan asam lambung ke esophagus dapat menimbulkan berbagai gejala di esophagus, seperti esofagitis, striktu r peptik, dan Barret’s esophagus dan gejala ekstraesophagus, seperti nyeri dada, gejala pulmoner, dan batuk. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) dapat ditemukan pada semua umur, umum ditemukan pada populasi di Negara-negara barat, namun dilaporkan relatif rendah insidennya di Negara-negara Asia-Afrika. Di Amerika dilaporkan bahwa satu dari lima orang dewasa mengalami refluks
(heartburn dan/atau
regurgitasi) sekali dalam seminggu serta lebih dari 40% mengalami gejala tersebut sekali dalam sebulan. Prevalensi esofagitis di Amerika Serikat mendekati 7%, sementara di negara-negara non -western prevalensinya lebih rendah (1,5% di China dan 2,7% di korea). Gastroesophageal reflux disease (GERD) terjadi pada semua kelompok umur. Prevalensi GERD meningkat p ada orang tua ≥ 40 tahun. GERD 3
terjadi pada sebagian umum
laki-laki daripada wanita. Rasio kejadian laki dan
perempuan untuk esophagitis adalah 2:1 - 3:1. Rasio kejadian laki dan perempuan untuk Barrett esofagus adalah 10:1. Di Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Divisi Gastroenterohepatologi Departemen IPD FKUI- RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia.
1.2. Tujuan Penulisan
Penulisan ini ditujukan untuk mengetahui definisi, patogenesis, gejala, tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) yang dapat menyebabkan berbagai komplikasi dengan memaparkan contoh kasus yang diperoleh oleh penulis.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFENISI
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD/ Penyakit Refluks Gastroesofageal) adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang. bila terjadi refluks yang berulang-ulang sehingga menyebabkan esophagus bagian distal terkena pengaruh isi lambung untuk waktu yang lama. Kerusakan esophagus tersebut dikarenakan refluks cairan lambung, seperti erosi dan ulserasi epitel skuamosa esophagus. 2.2 EPIDEMIOLOGI
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) dapat ditemukan pada semua umur, umum ditemukan pada populasi di Negara-negara barat, namun dilaporkan relatif rendah insidennya di Negara-negara Asia-Afrika. Di Amerika dilaporkan bahwa 1:5 orang dewasa mengalami refluks (heartburn dan/atau regurgitasi) sekali dalam seminggu serta
lebih dari 40% mengalami gejala tersebut sekali dalam
sebulan. Prevalensi esofagitis di Amerika Serikat mendekati 7%, sementara di negara-negara non -western prevalensinya lebih rendah (1,5% di China dan 2,7% di korea). Prevalensi GERD meningkat pada orang tua ≥ 40 tahun. GERD terjadi pada sebagian umum laki-laki daripada wanita. Rasio kejadian laki dan perempuan untuk 5
esophagitis adalah 2:1 - 3:1. Rasio kejadian laki dan perempuan untuk Barrett esofagus adalah 10:1Di Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Divisi Gastroenterohepatologi Departemen IPD FKUIRSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia. 2.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila: 1). terjadi kontak – dalam dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa, 2). terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama. Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES).Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada
saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik gaster ke esofagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 rnmHg). Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme: 1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat. 2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan 3. Meningkatnya tekanan intra abdomen. Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan faktor ofensif 6
dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif esophagus, adalah pemisah antirefluks (lini pertama), bersihan asam dari lumen esophagus (lini kedua), dan ketahanan epithelial esophagus (lini ketiga). Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik. Pemisah Antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograd pada saat terjadinya peningkatan tekanan intrabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES: 1). Adanya hiatus hernia, 2). panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya), 3). obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofilin, opiat dan lain-lain, 4). faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES. Namun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada kasus-kasus GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung.
Peranan hiatus hernia pada patogenesis terjadinya GERD masih kontroversial. Banyak pasien GERD yang pada pemeriksaan endoskopi ditemukan hiatus hernia, 7
namun hanya sedikit yang memperlihatkan gejala GERD yang signifikan. Hiatus hernia dapat memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esofagus serta menurunkan tonus LES.
Bersihan asam dari lumen esophagus
Faktor-faktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gravitasi, peristaltik, ekresi air liur dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esofagus. Mekanisme bersihan ini sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan esofagus (waktu transit esofagus) makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian pasien GERD ternyata memiliki waktu transit esofagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan karena peristaltik esofagus yang minimal. Refluks malam hari (nocturnal reflex) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan esofagus karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esofagus tidak aktif.
8
Ketahanan Epitelial Esofagus
Berbeda dengan lambung dan duodenum, esofagus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esofagus. Mekanisme ketahanan epitelial esofagus terdiri dari:
Membran sel
Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi H
+
ke
jaringan esofagus. esofagus.
Aliran darah esofagus yang mensuplai nutrien, oksigen dan bikarbonat, serta +
mengeluarkan ion H dan CO2
Sel-sel
esofagus
mempunyai
+
kemampuan
untuk
mentransport
ion
+
H dan Cl- intraseluler dengan Na dan bikarbonat ekstraselular. Nikotin dapat menghambat transport ion Na
+
melalui epitel esofagus, +
sedangkan alkohol dan aspirin meningkatkan permeabilitas epitel terhadap ion H . Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak refluksat terdiri dari HCl, pepsin, garam empedu, enzim pancreas. Faktor
ofensif
dari
bahan
refluksat
bergantung
pada
bahan
yang
dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esofagus makin meningkat pada pH <2, atau adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam.
9
Faktor-faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain: dilatasi lambung atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying. Peranan infeksi Helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Namun demikian ada hubungan terbalik antara infeksi H. pylori dengan strain yang virulens (Cag A positif) dengan kejadian esofagitis, Barrett' esophagus dan adenokarsinoma esofagus. Pengaruh dari infeksi H.pylori terhadap GERD merupakan konsekuensi logis dari gastritis serta
pengaruhnya terhadap sekresi asam lambung. Pengaruh eradikasi infeksi H.pylori sangat tergantung kepada distribusi dan lokasi gastritis. Pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H. pylori dengan predominant antral gastritis, pengaruh eradikasi H.pylori dapat menekan munculnya gejala GERD.
Sementara itu pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H.pylori dengan corpus predominant gastritis, pengaruh eradikasi H.pylori dapat
meningkatkan sekresi asam lambung serta memunculkan gejala GERD. Pada pasienpasien dengan gejala GERD pra infeksi H. pylori dengan antral predominant gastritis, eradikasi H.pylori dapat memperbaiki keluhan GERD serta menekan sekresi
asam lambung. Sementara itu pada pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H.pylori dengan corpus predominant gastritis, eradikasi H.pylori dapat memperburuk
keluhan GERD serta meningkatkan sekresi asam lambung. Pengobatan PPI jangka panjang pada pasien-pasien dengan infeksi H. pylori dapat mempercepat terjadinya
10
gastritis atrofi. Oleh sebab itu, pemeriksaan serta eradikasi H. pylori dianjurkan pada pasien GERD sebelum pengobatan PPl jangka panjang. panjang. Walaupun belum jelas benar, akhir-akhir ini telah diketahui bahwa non-acid reflux turut berperan dalam patogenesis timbulnya gejala GERD. Yang dimaksud
dengan non-acid reflux antara lain berupa bahan refluksat yang tidak bersifat asam atau refluks gas. Dalam keadaan ini, timbulnya gejala GERD diduga karena hipersensitivitas viseral. 2.4 MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan makanan), mual atau atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. Walau demikian derajat berat ringannya keluhan heartburn ternyata tidak berkorelasi dengan temuan endoskopik. Kadang- kadang timbul rasa tidak enak retrosternal yang mirip dengan keluhan pada serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrett' es esofagus. Odinofagia (rasa sakit pada waktu menelan makanan Pada
waktu menelan makanan) dapat timbul jika sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat. GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang
atipik dan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak (non-cardiac chest pain/NCCP), suara serak, laringitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnya
bronkiektasis atau asma. 11
Di lain pihak, beberapa penyakit paru dapat menjadi faktor predisposisi untuk timbulnya GERD karena timbulnya perubahan anatomis di daerah gastroesophageal high pressures zone akibat penggunaan obat-obatan yang menurunkan toms LES
(misalnya theofilin). Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa. Oleh sebab itu, umumnya pasien dengan GERD memerlukan penatalaksanaan secara medik. 2.5 DIAGNOSIS
Di samping anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, beberapa: pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnoses GERD, yaitu: 1. Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas.
Pemeriksaan endoskopi saluran cema bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan, mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai non-erosive reflex disease (NERD).
Ditemukannya kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi (biopsi), dapat mengkonfirmasikan bahwa gejala
heartburn
atau
regurgitasi
tersebut
disebabkan
oleh
GERD.
Pemeriksaan histopatologi juga dapat memastikan adanya Barret’s esophagus, 12
displasia atau keganasan. Tidak ada bukti yang mendukung perlunya pemeriksaan histopatologi/biopsi pada NERD. Terdapat beberapa klasifikasi kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi dari pasien GERD, antara lain klasifikasi Los Angeles dan klasifikasi Savarry-Miller. Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles Derajat kerusakan A B
C D
Gambaran Endoskopi Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5 MM Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter >5mm tanpa saling berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esofagus)
Tabel 2. Klasifikasi Savary dan Miller Tingkat I
II III IV
Gambaran Endoskopi Adanya gambaran erosi kecil-kecil yang tidak menyatu (non-confluent) disertai bercak-bercak atau garis-garis merah, sedikit proksimal dari daerah peralihan mukosa Erosi memanjang, menyatu (confluent), yang tidak melingkar (noncircumferential) Erosi longitudinal, menyatu , dan melingkar, mudah berdarah a. adanya satu atau lebih dari satu tukak pada daerah peralihan mukosa yang bisa disertai metaplasi atau striktur. b. adanya striktur tanpa tukak atau erosi
2. Esofagografi dengan Barium.
Dibandingkan dengan endoskopi. pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinging dan lipatan
13
mukosa, atau penyempitan lumen. Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitif untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada 1). stenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala disfagia, 2) hiatus hernia 3. Pemantauan pH 24 jam.
Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esofagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esofagus. pengukuran pH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH di bawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES LES dianggap diagnostik diagnostik untuk refluks refluks gastroesofage gastroesofageal. al. 4. Tes Bernstein. Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan HCl
0,1 M dalam waktu waktu
kurang dari sam jam. Test ini bersifat pelengkap terhadap monitoring pH 24 jam pada pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang biasanya dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan nyeri, maka test ini dianggap positif. Test Bernstein yang negative tidak menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esofagus.
14
5. Manometri Esofagus. Test manometri akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan gejala nyeri epigastriurn dan regurgitasi yang nyata didapatkan esofagografi barium dan endoskopi yang normal. 6. Sintigrafi Gastroesofageal. Pemeriksaan ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang dilabel dengan radioisotop yang tidak diabsorpsi, biasanya
technetium.
Selanjutnya sebuah penghitung gamma (gamma counter) eksternal akan memonitor transit dari cairan/ makanan yang dilabel tersebut. Sensitivitas dan spesifisitas test ini masih diragukan. 7. Penghambat Pompa Proton (Proton Pump Inhibitor /PPI Test/ Tes supresi asam) Acid asam) Acid Supression Test.
Pada dasarnya test ini merupakan terapi empirik untuk menilai gejala dari GERD dengan memberikan PPI dosis tinggi selama 1 -2 minggu sambil melihat
respons terjadi. Test ini terutama dilakukan jika tidak tersedia modalitas diagnostik seperti endoskopi, pH metri dan lain-lain. Test ini dianggap positif jika terdapat perbaikan dari 50%-75% gejala yang teriadi. Dewasa ini terapi empiric/PPI test merupakan salah satu langkah yang dianjurkan dalam algoritme tatalaksana GERD pada pelayanan kesehatan lini pertama. Untuk pasien-pasien yang tidak disertai dengan gejala alarm (yang dimaksud dengan gejala alarm adalah: berat badan turun, anemia, hematemesis/melena, disfagia, odinofagia, riwayat keluarga dengan kanker esofagus/ lambung) dan umur >40 tahun. 15
2.6 KOMPLIKASI 2.6.1 Esofagitis
Terjadinya esofagitis apabila isi beserta asam lambung masuk ke dalam esofagus kemudian merusak permukaan mukosa dari esofagus. Tubuh kemudian merespon hal tersebut sehingga terjadilah suatu proses inflamasi. Terjadinya suatu respon inflamasi ini bertujuan untuk menetralisir agen yang telah rusak dan memulai proses penyembuhan. Namun apabila kerusakan yang ditimbulkan pada esofagus tersebut cukup dalam, lama kelamaan akan terbentuk suatu tukak/ulkus dimana ulkus tersebut sangat rapuh. Ulkus yang meradang tersebut lama-kelamaan akan mengikis mukosa hingga sampai ke pembuluh darah esofagus (esofagitis erosive) sehingga pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya perdarahan pada esofagus. 2.6.2 Striktur
Striktur esofagus disebabkan karena ulkus-ulkus yang terdapat pada esofagus telah pulih namun membentuk suatu jaringan fibrosis. Selanjutnya jaringan fibrosis tersebut lama kelamaan akan menyusut dan menyempit sehingga lumen esofagus pun ikut menyempit. Penyempitan ini disebut dengan striktur. Apabila penyempitan ini semakin parah, hal ini dapat menyebabkan makanan yang masuk ke dalam esofagus tidak dapat sampai ke lambung karena adanya obstruksi yang disebabkan oleh penyempitan/striktur pada lumen esofagus tersebut. 2.6.3 Barret esofagus
Merupakan bentuk komplikasi dari gerd derajat berat dimana terjadi metaplasia dari sel epitel squamous berubah menjadi esofagus columnar. Barret 16
merupakan factor resiko terjadinya adenoca esofagus. Perubahan epitel dari squamous menjadi columnar pada esofagus terjadi pada saat proses penyembuhan dari esofagitis erosive namun selama dalam masa proses pemulihan tersebut, refluks asam lambung ke esofagus juga terus berlangsung. Akibat adanya paparan yang berulang-ulang terhadap asam lambung tersebut maka sel epitel squamous esofagus tersebut lama kelamaan bermetaplasia jadi epitel sel columnar. 2.6.4 Mallory-Weiss tear
Merupakan mukosa linear yang robek(ruptur) pada gastroesofageal junction yang sering diakibatkan oleh muntah, ketika tear mengganggu submukosa arteriola, dapat menyebabkan perdarahan cepat. Endoskopi adalah metode diagnostic terbaik, dan perdarahan aktif tear dapat diobati dengan menggunakan endoskopi yaitu injeksi epinefrin, koagulan, hemoclips atau ligasi band. Berbeda dengan peptic ulcers, Mallory-weiss tear non bleeding dengan sentinel clot pada alasnya jarang rebleeds dan dengan demikian tidak diperlukan terapi endoskopi. 2.7 DIAGNOSA BANDING
1. Akalasia ( Kardiospasme, Esophageal aperistaltis, Megaesofagus) adalah suatu kelainan yang berhubungan dengan saraf, yang tidak diketahui penyebabnya. 2. Gastritis (radang lapisan lambung), gastritis adalah peradangan pada lapisan lambung. 3. Kanker esophagus, pada kanker kerongkongan adalah squamous sel carcinoma dan adenocarcinoma, yang terjadi di dalam sel yang melewati 17
dinding pada kerongkongan. Kanker ini bisa terjadi dimana saja di dalam kerongkongan dan bisa terlihat sebagai penyempitan pada kerongkongan (penyempitan), sebuah pembengkakan, daerah flat yang tidak normal (plaque), atau jaringan yang tidak normal (fistula). 4. Ulkus Peptikum, luka berbentuk bulat atau oval yang terjadi karena lapisan lambung atau usus dua belas jari ( duodenum) telah termakan oleh asam lambung dan getah pencernaan. Ulkus yang dangkal disebut erosi. 5. Esophagitis, esophagitis terutama disebabkan oleh GERD. Tetapi dapat pula disebabkan oleh infeksi, efek obat, terapi radiasi, penyakit sistemik, dan trauma. 2.7 PENATALAKSANAAN
Walaupun keadaan ini jarang sebagai penyebab kematian, mengingat kemungkinan timbulnya komplikasi jangka panjang berupa ulserasi, striktur esofagus ataupun esofagus Barrett yang merupakan keadaan premaligna, maka seyogyanya penyakit
ini
mendapat
penatalaksanaan
yang
adekuat.
Pada
prinsipnya,
penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik. Target penatalaksanaan GERD adalah: a). menyembuhkan lesi esofagus, b). menghilangkan gejala/keluhan, c). mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, e). mencegah timbulnya komplikasi.
18
2. 4.1 Modifikasi Gaya Hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi yang
dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah kekambuhan. Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah sebagai berikut: 1. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan umuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus 2. Berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan torus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel 3. Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung 4. Menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen 5. Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam 6. Jika memungkinkan menghindari obat-obat yang dapat menurunkan torus LES seperti anti kolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonist beta adrenergik, progesteron.
19
2.4.2 Terapi Medikamentosa
Terdapat
berbagai
tahap
perkembangan
terapi
medikamentosa
pada
penatalaksanaan GERD ini. Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa sampai saat ini GERD merupakan atau ten-masuk dalam kategori gangguan motilitas saluran cema
bagian atas. Namun dalam perkembangannya sampai saat ini terbukti bahwa terapi supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat-obat prokinetik untuk memperbaiki gangguan motilitas. Terdapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa, yaitu step up dan step down. Pada pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat-obat yang tergolong
kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan obat golongan penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (penghambat pompa proton IPPI). Sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan PPI dan setelah berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis reseptor H, atau prokinetik atau bahkan antasid. Dari berbagai studi dilaporkan bahwa pendekatan terapi step down ternyata lebih ekonomis (dalam segi biaya yang dikeluarkan pasien) dibandingkan dengan pendekatan terapi step up. Menurut Genval Statement (1999) serta Konsensus Asia Pasifik tentang penatalaksanaan GERD (2003) telah disepakati bahwa terapi lini pertama untuk GERD adalah golongan PPI dan digunakan pendekatan terapi step down.
20
Pada umumnya studi pengobatan memperlihatkan hasil tingkat kesembuhan di atas 80% dalam waktu 6-8 minggu. Untuk selanjutnya dapat diteruskan dengan terapi pemeliharaan (maintenance therapy) atau bahkan terapi "bila perlu" (on demand therapy) yaitu pemberian obat-obatan selama beberapa hari sampai dua minggu jika
ada kekambuhan sampai gejala hilang. Pada
berbagai
penelitian
terbukti
bahwa
respons
perbaikan
gejala
menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup efektif dalam mengatasi gejala pada tatalaksana GERD. Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa GERD :
1. Antasid
Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain sebagai buffer terhadan
HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter esofagus bagian bawah. Kelemahan golongan obat ini adalah 1). Rasanya kurang menyenangkan, 2). Dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang mengandung alumunium, 3). Penggunaannya sangat terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Dosis: sehari 4 x I sendok makan
21
2. Antagonis Reseptor H2
Yang termasuk golongan obat ini adalah simetidin, raniditin, famotidin dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus. Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. Dosis pemberian:
Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg
Ranitidin : 4 x 150 mg
Famotidin : 2 x 20 mg
Nizatidin : 2 x 150 mg
3. Obat-obatan prokinetik
Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini dianggap lebih condong ke arah gangguan motilitas. Namur pada prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung kepada penekanan sekresi asam. Metoklopramid
:
Obat
ini
bekerja
sebagai
antagonis
reseptor
dopamin..
Efektivitasnya rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di esofagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor H
2
atau penghambat pompa proton.. Karena melalui sawar darah otak, maka dapat tumbuh efek terhadap susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor dan diskinesia. Dosis: 3 x 10 mg
22
Domperidon : Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamin dengan efek
samping yang lebih jarang dibanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak. Walaupun efektivitasnya dalam mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi esofageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung. Dosis: 3 x 10-20 mg sehari Cisapride : Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat
pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES. Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi esofagus lebih baik dibanding domperidon. Dosis 3 x 10 mg sehari 4. Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)
Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap asam lambung. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap HCl di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal (sitoproteksi) Dosis: 4 x 1 gram 5. Penghambat Pompa Proton (Proton pump inhibitor/PPI).
Golongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-obatan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H,K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses 23
pembertukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esofagus, bahkan pada esofagitis erosiva derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonist reseptor H,. Dosis yang diberikan untuk GERD adalah dosis penuh, yaitu:
Omeprazole : 2 x 20 mg
Lansoprazole :2x30mg
Pantoprazole :2x40mg
Rabeprazole :2x 10 mg
Esomeprazole : 2 x 40 mg
Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial yang dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (maintenance therapy: selama 4 bulan atau on demand therapy, tergantung dari derajat esofagitisnya. Efektivitas golongan obat ini
semakin bertambah jika dikombinasikan dengan golongan prokinetik. Untuk pengobatan NERD diberikan dosis standar, yaitu:
Omeprazole 1 x 20 mg
Lansoprazole 1 x 30 mg
Pantoprazole 1 x 40 mg
Rabeprazole 1 x 10 mg
Esomeprazole 1 x 40 mg
Umumnya pengobatan diberikan selama minimal 4 minggu, dilanjutkan dengan on demand therapy.
24
Terdapat beberapa algoritme dalam penatalaksanaan GERD pelayanan kesehatan lini pertama, salah saw di antaranya adalah direkomendasikan dalam Konsensus Nasional untuk Penatalaksaan GERD di Indonesia (2004). (Gambar 4) Adapun algoritme penatalaksanaan GERD di pusat pelayanan memiliki fasilitas diagnostik memadai terdapat pada gambar 5. Table 2. Efektivitas Terapi Obat-obatan Tersebut di Atas Golongan Obat
Antasid Prokinetik Antagonis reseptor H2 Antagonis reseptor H2 + prokinetik Antagonis reseptor H2 dosis Penghambat pompa proton Pembedahan
Mengurangi gejala
Penyembuhan
Mencegah komplikasi
Mencegah kekambuhan
+1 +2 +2
0 +1 +2
0 0 +1
0 +1 +1
+3
+3
+1
+1
+3
+3
+2
+2
+4
+4
+3
+4
+4
+4
+3
+4
Terapi terhadap Komplikasi
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah striktur dan perdarahan Sebagai dampak adanya rangsangan kronik asam lambung terhadap mukosa esofagus, dapat terjadi perubahan mukosa esofagus dari skuamous menjadi epitel kolumnar yang metaplastik. Keadaan ini disebut sebagai esofagus Barrett (Barrett's esophagus) dan merupakan suatu keadaan premaligna. Risiko terjadinya karsinoma pada Barrett ' esophagus adalah sampai 30-40 kali dibandingkan populasi normal.
25
a. Striktur Esofagus
Jika pasien mengeluh disfagia dengan diameter striktur kurang dari 13 mm, dapat dilakukan dilatasi busi (Hurst bougie, Maloney bougie. Savarry bougie, Pneumatic bougie). Jika dilatasi busi gagal, dapat dilakukan operasi.
b. Barrett Esofagus
Esofagus Barrett dapat diobati secara medikamentosa. Berikut ini adalah algoritme penatalaksanaan Barrett' esophagus pada, pasien GERD: a. Terapi Bedah Beberapa keadaan dapat menyebabkan gagalnya terapi medikamentosa yaitu: 1). Diagnosis tidak benar; 2). Pasien GERD sering disertai gejala-gejala lain seperti rasa kembung, cepat kenyang dan mual-mual yang lebih lama untuk menyembuhkan esofagitisnya; 4). Kadang-kadang beberapa kasus Barrett's esophagus tidak memberikan
respons
terhadap
terapi
PPI.
Begitu
pula
halnya
dengan
adenokarsinoma; 5). Terjadi striktur; 6). Terdapat stasis lambung dan disfungsi LES. Terapi bedah merupakan terapi altematif yang penting jika terapi medikamentosa gagal, atau pada pasien GERD dengan striktur berulang. Umumnya pembedahan yang dilakukan adalah fundoplikasi. b.
Terapi Endoskopi walaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam konteks penelitian,
akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi ada pasien GERD, yaitu:
penggunaan energi radiofrekuensi 26
plikasi gastrik endoluminal
implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implant
2.5 PROGNOSIS
Pada umumnya studi pengobatan memperlihatkan hasil tingkat kesembuhan diatas 80% dalam waktu 6-8 minggu. Untuk selanjutnya dapat diteruskan dengan terapi pemeliharaan (maintenance t herapy) atau bahkan terapi “bila perlu” (on(ondemand therapy) yaitu pemberian obat-obatan selama beberapa hari sampai dua minggu jika ada kekambuhan sampai gejala hilang. Pada
berbagai
penelitian
terbukti
bahwa
respons
perbaikan
gejala
menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup efektif dalam mengatasi gejala pada tatalaksana GERD.
27
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan di ruang Flamboyan RSUD.A.W.Sjahranie pada hari Rabu tanggal 10 januari 2011.
Sumber : Autoanamnesa & alloanamnesa (ibu pasien).
Identitas Pasien
Nama
: Ny. J
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln.otto iskandar dinata gg. Budiman Rt 10 no. 7
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP Status Pernikahan
: Menikah
Masuk Rumah Sakit : Sabtu, 08 Januari 2011
28
Keluhan utama
Muntah kecoklatan. Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah kecoklatan, keadaan ini dialami sejak 3 hari SMRS, muntah kecoklatan bercampur makanan, tidak ada darah, muntah sebanyak 5x/hr, banyaknya sekitar 1 gelas aqua/ kali. Muntah ini disertai rasa mual, hingga pasien tidak memiliki nafsu makan. Pasien sudah mengeluhkan adanya keluhan sering muntah ini sejak 8 bulan yang lalu, keluhan muntah kecoklatan ini disertai rasa terbakar di dada yang yang tidak disertai penjalaran baik ke lengan maupun ke punggung. Pasien juga merasakan rasa pahit di mulut. Tidak ada nyeri maupun kesulitan menelan. Pasien mengeluhkan sering merasa cairan dari perutnya naik ke tenggorokan saat berbaring,sehingga kadang-kadang pasien terbangun dan sulit tidur, Pasien juga mengeluhkan sering bersendawa dan perutnya terasa kembung serta cepat terasa kenyang ketika makan pasien tidak mengeluhkan adanya batuk dan demam. BAB pasien normal dan BAK normal tidak ada keluhan BAK keruh atau berbuih, pasien mengaku sejak 6 bulan terakhir
tidak mengalami menstruasi dan periksa tes kehamilan hasilnya
negativ. Pada tahun 2007 pasien mengeluhkan adanya banyak kencing, pasien mengeluhkan sering terbangun malam sampai 5-6 kali di malam hari, pasien juga mengeluhkan adanya banyak minum, pasien dapat minum 2 botol aqua besar dalam
29
sehari, tetapi pasien mengeluhkan tidak banyak makan, pasien juga mengaku BB nya menurun sebanyak 5 kg dalam 3 tahun. Riwayat Sakit Dahulu
pasien mengeluhkan keadaan yang sama sejak 8 bulan yg lalu dan 6 kali di rawat di RS. DM (+) sejak 1 tahun yang lalu HT (-), asma (+) Riwayat kebiasaan
konsumsi obat-obatan anti nyeri (-), Konsumsi alkohol (-), merokok (-) Konsumsi kopi (-), soda (-) Konsumsi makanan berminyak (+) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala serupa 3.2 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di ruang Flamboyan RSUD.A.W. Sjahranie pada tanggal 10 januari 2011. Keadaan Umum Kesadaran
: Compos Mentis (GCS: E 4V5M6)
Keadaan sakit
: Sakit sedang
30
Tanda Vital Tekanan Darah
: 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi
: 78 x/mnt, reguler
Frekuensi Nafas
: 24 x/mnt
Suhu
: 36,5 C
Status Gizi BB
: 58 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 25.8, BBR : 116 % = (over weight)
Kepala dan Leher Umum
Ekspresi
: sakit sedang
Rambut
: hitam, normal
Kulit muka
: normal
Mata
Alis
: Normal
Palpebra
: Edema (-/-)
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
31
Sclera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Bulat, isokor (3mm/3mm), reflex cahaya (+/+)
Telinga
Bentuk
: Normal
Lubang Telinga
: Normal, secret (-/-)
Proc.Mastoideus : Nyeri (-/-) Pendengaran
: Normal
Hidung
Penyumbatan
: (-/-)
Perdarahan
: (-/-)
Daya Penciuman : Normal Nafas cuping
: (-)
Mulut
Bibir
: Pucat (-), cyanosis (-)
Gusi
: Berdarah (-)
Mukosa
: Pigmentasi (-), hiperemis (-), pucat (-)
Lidah
: Makro/mikroglosia (-)
Faring
: Hiperemis (-)
32
Leher
Umum
: Simetris
Kelenjar limfe
: Membesar (-)
Trachea
: Ditengah
Tiroid
: Membesar (-)
V.Jugularis
: JVP 5 + 2 dengan posisi berbaring 30º
Thorax Bentuk
: Simetris
Axilla
: Pembesaran KGB (-)
Sternum
: Nyeri tekan (-)
Paru
Inspeksi
: Bentuk dada dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)
Palpasi
: Fremitus raba seimbang (D=S), pelebaran ICS (-/-)
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
33
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung kanan PSL dextra pd ICS III Batas jantung kiri MCL sinistra pd ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi
: flat, kulit normal, hernia umbilicalis (-/-), hernia inguinalis (-/-) Pembesaran KGB inguinal (-/-), vena kolateral (-/-), scar (-/-)
Palpasi
: Turgor & tonus normal, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba.
Perkusi
: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal. Genitalia Penis
: Normal
Skrotum
: Edema (-)
Ekstremitas Superior
: Sendi bengkak (-/-), tremor (-/-), akral pucat (-/-) dingin (-/-) Edema (-/-), cyanosis (-/-), reflex biceps (+/+), reflex triceps (+/+)
Inferior
: Sendi bengkak (-/-), akral pucat (-/-) dingin (+/+), edema (-/-),
34
Reflex achilles (+/+), reflex patella (+/+) 3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium: Leukosit HB Ht Trombo Kimia Darah Lengkap GDP G2PP GDS SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida HDL LDL Asam Urat HBA1C Ureum Creatinin Natrium kalium chlorida
23/10/10 10.900 10,3 g/dl 32,8% 506.000
25/10/10 9600 11,5 g/dl 35,7% 518.000
26/10/10 5.000 – 5.000 – 10.000 10.000 /uL 12 – 12 – 16 16 g/dl 36 -48 % 200.000 – 200.000 – 400.000 400.000 /uL 215 mg/dl 232 mg/dl
222 mg/dl
75,4 mg/dl 2,7 mg/dl 133 mmol/L 3,3 mmol/L 96 mmol/L
187 mg/dl 10 U/L 11 U/L 0,4 mg/dl 0,1 mg/ dl 0,3 mg/dl 7,4 g/L 3,6 g/L 3,8 g/L 236 mg/dl
6,7 mg/dl 13,2 % 60,1 mg/dl 1,8 mg/dl
35
60-100 70-150 60 – 60 – 150 150 mg/dl P<25 / W<31 UI P<41 / W<32 UI 0 – 1,0 – 1,0 mg/dl – 0,25 mg/dl 0 – 0,25 – 0,75 mg/dl 0 – 0,75 6,6 – 6,6 – 8,7 8,7 mg/dl 3,2 – 3,2 – 4,5 4,5 g/dl 2,3 – 2,3 – 3,5 3,5 g/dl 150 – 150 – 220 220 mg/dl < 200 mg/dl P>35 / W>45 mg/dl <190 mg/dl P 2,5 – 2,5 – 7 7 / W 2 – 2 – 6 6 mg/dl 10 – 10 – 40 40 mg/dl 0,5 – 0,5 – 1,5 1,5 mg/dl 135-155 3,6-5,5 95-108
Hasil EKG: Normal sinus
Hasil Pemeriksaan endoscopy:
•
•
•
•
Mukosa esofagus hiperemis, mucosal break (+), Fundus normal, corpus, antrum, pylorus mucosa hyperemis, edem, banyak sisa makanan. Duodenum, bulbus normal Kesan : esofagitis, gastropathy, GERD LA class B.
3.5 DIAGNOSIS
GERD + HT stage II+ DM type II uncontrolled 36
3.6 PENATALAKSANAAN
IVFD RL 10 tpm
Ranitidin inj 2x1 amp
Omeprazole 2x1 tab
Captopril 2x50 mg
Amlodipin 1x 10 mg
Primperan 1 amp/12 jam
RI 3x6 UI
Inpepsa syr 4x 1C
Cek Kimia Darah Lengkap (KDL)
Endoscopy
3.7 PROGNOSIS
Vitam : bonam functionam: bonam
3.8 LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal Hari I 8/1/ 2011
S
O
A
panas
CM, E4V5M6 TD:
Hematemesis e.c
IVFD RL 10 tpm
terbakar di dada
180/120, N: 84 x/i,
susp
gastritis
Ranitidin
(+), muntah (+) isi
RR: 20 x/i
erosive
+
amp
makanan, muntah
T: 36ºC,
type
darah(-), luka di
Abdomen:soefl,
uncontrolled
kaki kanan (+)
NT(-), timpani, BU
amp
(+) Normal
Captopril 3x 25 mg
Rasa
P
DM II
inj
2x1
Omeprazole 2x1 tab Ondansentron
2x1
Amlodipin 1x 10 mg Primperan 2x1 amp RI 3x4 UI Inpepsa syr 4x 1C
37
Hari II 9/1/ 2011
Rasa
panas
CM, E4V5M6 TD:
Hematemesis e.c
IVFD RL 10 tpm
terbakar di dada
160/110, N: 80 x/i,
susp
gastritis
Ranitidin
(+),
RR: 24 x/i
erosive
+
amp
muntah
(+)
berupa
buih
T: 36ºC,
type
seperti
liur,
Abdomen:
uncontrolled
muntah darah (-),
distended
luka di kaki kanan
soefl,
(+)
timpani,
DM II
inj
2x1
Omeprazole 2x1 tab Captopril 2x50 mg
(+),
Amlodipin 1x 10 mg
NT(-),
Primperan 1 amp/12
BU
(+)
jam
Normal
RI 3x6 UI Inpepsa syr 4x 1C
Hari III
Rasa
panas
CM, E4V5M6 TD:
Hematemesis e.c
IVFD RL 10 tpm
11/1/
terbakar di dada
140/90, N: 80 x/i,
susp
gastritis
Ranitidin
2011
(+), muntah (+)
RR: 24 x/i
erosive
+
amp
T: 36ºC,
type
Abdomen:
uncontrolled
distended soefl, timpani,
DM II
inj
2x1
Omeprazole 2x1 tab Captopril 2x50 mg
(+),
Amlodipin 1x 10 mg
NT(-),
Primperan 1 amp/12
BU
Normal
(+)
jam RI 3x6 UI Inpepsa syr 4x 1C
38
BAB IV ANALISA KASUS 4.1 Anamnesis
Teori
Fakta pada pasien
Terjadi pada semua umur dan meningkat pada usia ≥ 40 thn, laki : perempuan (2:1)
Wanita, 34 tahun
Riwayat asma dan penggunaan obat asma
Riwayat asma (+), penggunaan obat asma(-)
konsumsi obat-obatan anti nyeri, alkohol, merokok, Konsumsi makanan yang berlemak
konsumsin obat-obatan antinyeri(-), Konsumsi alkohol (-), merokok (Konsumsi makanan yang berlemak(+)
Konsumsi kopi, soda Konsumsi makanan pedas dan asam
Konsumsi kopi(-), soda(-) Konsumsi makanan pedas dan asam (+) Pasien memiliki BB yang berlebih
Memiliki berat badan yang berlebih Mekanisme TLESR, adanya hubungannya dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung
Pasien mengeluhkan cepat kenyang walau makan sedikit
merasa
Gejala
Mual dan muntah
nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn),
Muntah kecoklatan dan disertai rasa mual, rasa terbakar di dada yang tidak disertai penjalaran baik ke lengan maupun ke punggung.
39
Pasien merasakan rasa pahit di mulut rasa pahit di lidah regurgitasi
Pasien mengeluhkan sering merasa cairan dari perutnya naik ke tenggorokan trutama saat berbaring
Disfagia dan odinofagia
pasien tidak ada mengeluhkan adanya disfagia dan odinofagia
Nafas berbau dan infeksi telinga
Pada Pasien ini tidak ditemukan adanya Nafas berbau dan infeksi telinga
Sendawa yang terlalu sering Pasien mengeluhkan sering bersendawa Muntah darah Pasien tidak ada mengeluhkan adanya muntah darah. Anamnesa yang didapat dari pasien ini menunjukkan kesesuaian dengan teori mengenai gejala klinis yang mengarah kepada diagnosa GERD dan esofagitis, dari data identitas pasien dengan prevalensi terjadinya GERD, yaitu dapat terjadi pada semua kelompok umur, meningkat pada usia 40 tahun,dan 20-40% populasi dewasa dapat menderita heartburn, rasio kejadian laki-untuk-perempuan untuk esophagitis adalah 2:1 - 3:1. Rasio kejadian laki : perempuan untuk esofagus Barrett 10:1, pada pasien ini ditemukan adanya ketidak sesuaian karena pasien adalah wanita dan usianya 34 tahun. Gastroesophageal reflux disease (GERD) biasanya disebabkan oleh adanya peningkatan berat badan, yang mana ini sesuai dengan pasien yang memiliki IMT : 25.8 dan BBR: 116 % yang maknanya status gizi pasien adalah over weight, beberapa faktor resiko GERD yang lain adalah kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan berlemak, minum alkohol dan kopi, dan obat tertentu, yang semuanya dapat menyebabkan relaksasi dari otot sfingter bawah esofagus dan refluks asam
40
lambung, yang mana pada pasien ini di dapatkan kebiasaan makan-makanan pedas dan asam. Pada kasus ini pasien mengeluhkan adanya muntah kecoklatan yang tidak disertai dengan darah,dan muntah disertai rasa mual, pasien juga mengeluhkan adanya rasa terbakar di dada yang tidak disertai penjalaran baik ke lengan maupun ke punggung, rasa pahit di mulut, sering bersendawa lalu pasien mengeluhkan sering merasa cairan dari perutnya naik ke tenggorokan terutama saat berbaring, pasien tidak ada mengeluhkan adanya disfagia dan odinofagi, Pada Pasien ini juga tidak ditemukan adanya nafas berbau dan infeksi telinga. Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan makanan), mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. Walau demikian, derajat berat ringannya keluhan heartburn ternyata tidak berkorelasi dengan temuan endoskopik. Kadang-kadang timbul rasa tidak enak retrosternal yang mirip dengan keluhan pada serangan angina pectoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrett’s esophagus. Odinofagia (rasa sakit saat menelan makanan) bisa timbul jika sudah terjadi ulserasi esophagus yang berat. Peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan pendarahan yang biasanya ringan tetapi bisa jadi besar. Darah kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan, menghasilkan kotoran berwarna gelap, kotoran berwarna ter (melena) atau darah merah terang, jika pendarahan cukup berat. Penyempitan ( stricture) pada kerongkongan dari reflux membuat menelan makanan keras meningkat lebih sulit. Gejala-gejala lain pada gastroesophageal reflux termasuk nyeri dada, luka tenggorokan, suara parau, ludah berlebihan (water brash), rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus), dan peradangan pada sinus (sinusitis). dengan iritasi lama pada bagian bawah kerongkongan dari refluks berulang, lapisan
41
sel pada kerongkongan bisa berubah (menghasilkan sebuah kondisi yang disebut Barrett’s esophagus). Perubahan bisa terjadi bahkan pada gejala gejala-gejala -gejala yang tidak ada. Kelainan sel ini adalah sebelum kanker dan berkembang menjadi kanker pada beberapa orang. Pasien pada kasus ini memiliki riwayat asma, dari teori didapatkan bahwa Dalam keadaan normal GERD ini tidak terjadi karena adanya mekanisme anti refluk pada Lower Esofageal Spincter (LES). Refluk ini terjadi bila tidak ada (hilangnya) perbedaan tekanan antara LES dengan laring. Ada beberapa teori yang dikemukakan mengenai hubungan GERD dengan Asma antara lain adalah : Stimulasi pada reflek esofagopulmnaris/esofagolaringeal, reflek dari esofagus bagian distal menstimuli reflek vagal yang menyebabkan bronkokonstriksi ( reflux theory). Mekanisme lain adalah refluk esfagobrokhial ; asam dari esofagus dapat menstimuli reseptor asam yang sensitif disaluran nafas bagian atas, menimbulkan bronkospasme. Pada pembahasan dinyatakan bahwa gastroesofageal reflux didapatkan pada 45-89% penderita asma, hal ini mungkin disebabkan oleh refluks esofageal, refluksesfagopulmoner dan obat relaksan otot polos yaitu golongan beta adrenergik, aminofilin, inhibitr fosfodiesterase menyebabkan inkompetensi LES esofagus. GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esophageal yang atipik dan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak (non-cardiac chest pain/NCCP), suara serak, laryngitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Di lain pihak, beberapa penyakit paru dapat menjadi faktor predisposisi untuk timbulnya GERD karena timbulnya perubahan anatomis di daerah gastroesophageal
high
pressure
zone
akibat
menurunkan tonus LES (misalnya teofilin).
42
penggunaan
obat-obatan
yang
Teori
Fakta pada Pasien
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan epigastrium
Terdapat nyeri tekan epigastrium
gigi rusak
Beberapa gigi pasien tanggal, terdapat karang gigi.
Pemeriksaan penunjang
Endoskopi SCBA, merupakan standar baku untuk diagnosis GERD ditemukannya mucosal break di esophagus (esofagitis refluks).
Esofagografi dengan Barium Pemantauan pH 24 jam
Mukosa esofagus hiperemis, mucosal break (+), Fundus normal, corpus, antrum, pylorus mucosa hyperemis, edem, banyak sisa makanan Duosenum, bulbus normal Kesan : esofagitis, gastropathy, GERD LA class B Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tes Bernstein. Tidak dilakukan Manometri Esofagus. Sintigrafi Gastroesofageal. Tidak dilakukan PPI Test/ Tes supresi asam) Acid Supression Test.
Pemeriksaan endoskopi saluran cema bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis lain
43
yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan, mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD,
keadaan
ini
disebut
non-erosive
sebagai
reflex
disease
(NERD).
Ditemukannya kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi (biopsi), dapat mengkonfirmasikan bahwa gejala heartburn
atau
regurgitasi
tersebut
disebabkan
oleh
GERD.
Pemeriksaan
histopatologi juga dapat memastikan adanya Barret’s esophagus, displasia atau keganasan.
Tidak
ada
bukti
yang
mendukung
perlunya
pemeriksaan
histopatologi/biopsi pada NERD. Pada pasien ini kesan endoscopynya adalah esofagitis, gastropathy, GERD LA CLASS B, yang maknanya terdapat erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5mm tanpa saling berhubungan.
Klasifikasi Los Angeles Derajat kerusakan A B C D
Gambaran Endoskopi Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5 MM Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter >5mm tanpa saling berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esofagus)
Dari hasil endoscopy lainnya pada pasien ini adalah fundus normal, corpus, antrum, pylorus mucosa hyperemis, edem, banyak sisa makanan, adanya corpus dan antrum yang edem serta ditemukannya banyak sisa makanan ini menunjukkan bahwa pada pasien ini mengalami pengosongan lambung yang lambat atau gastroparesis, yang mana gastroparesis ini merupakan salah satu komplikasi dari penyakit diabetes mellitus, teori mengenai adanya delayed gastric emptying yang mana pada kasuskasus GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses
44
refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung
Rasa perut cepat kenyang, penuh dan bloating merupakan gejala umum terkait dengan gastroparesis diabetic. Sebanyak 50 % pasien diabetes mengalami pengosongan lambung yang lambat atau gastroparesis. Gejala gangguan saluran cerna bagian atas pada pasien diabetes dab hubungan antara gejala dengan disfungsi motilitas lambung contohnya disfungsi neuromuscular lambung (gastropati diabetic) akan dibahas. Gastropati diabetic merupakan abnormalitas neuromuscular pada perut pada pasien diabetes. Gangguan ini terdiri dari gaster disritmia, antral dilatasi, antral hipomotilitas, dan gastroparesis. Gastroparesis diabetik adalah kondisi klinik yang mengenai pasien-pasien diabetes mellitus. Kondisi ini ditandai oleh perlambatan pengosongan lambung dan dihubungkan dengan gejala gastrointestinal bagian atas tanpa adanya obstruksi mekanik.
Perlambatan
pengosongan
lambung
pada
pasien-pasien
diabetes
diakibatkan oleh hiperglikemia yang tidak terkontrol, gizi buruk, dan dehidrasi, yang akan menyebabkan kualitas hidup yang buruk, perawatan lama di rumah sakit, dan menurunnya tingkat produktivitas. Namun, mendiagnosis gastroparesis diabetik tidak semudah yang dibayangkan, gejalanya tidak spesifik dan banyaknya diagnosis banding. Begitu pula, penatalaksanaannya juga tak mudah, diagnosis umumnya terlambat, pelayan kesehatan tidak mengenali gastroparesis diabetik sebelum timbul komplikasi serta masih adanya bias terapi. Penelitian terkontrol acak mengenai terapi gastroparesis diabetik pun masih sangat sedikit. Sehingga, keterampilan menegakkan diagnosis serta menatalaksana pasien gastroparesis diabetik penting diketahui dan dikuasai oleh dokter umum. Mengenai definisi gastroparesis diabetik belum ada konsensus yang jelas. Bell et al. menjelaskan gastroparesis diabetik sebagai neuropati yang terjadi di saluran 45
cerna pada pasien diabetes. Talley menggunakan istilah diabetik gastropati merujuk pada sindrom klinik dari gejala saluran cerna atas yang memperlihatkan gangguan motilitas pada pasien diabetes dengan atau tanpa keterlambatan pengosongan lambung. Namun, seluruhnya setuju bahwa keterlambatan pengosongan lambung pada gastroparesis diabetik terjadi tanpa adanya obstruksi mekanik. Pedoman dari American Gastroenterological Association (AGA) tentang diagnosis dan terapi
gastroparesis menyatakan bahwa diagnosis gastroparesis sebaiknya didasarkan pada adanya gejala dan tanda yang sesuai, perlambatan pengosongan lambung, dan tidak adanya lesi obstruksi struktural di lambung atau usus halus. DIABETIC GASTROPATHY ABNORMALITAS Gastroparesis
:
SPEKTRUM
NEUROMUSCULAR
Abnormalitas neuromuskular yang paling berat adalah gastroparesis yang didiagnosa saat pegosongan lambung terlambat. Ditemukan pada 30 % pasien diabetes. Neuropati otonom (disfungsi vagal) dan myopati merupakan penyebab gastroparese. Gastric Dysrhythmias
Gastric dysrhythmia merupakan abnormalitas siklus kontraksi lambung yaitu lebih cepat bradygastrias (1.0 ± 2.4 cpm) lebih cepat tachygastrias (3.6 ± 9.9 cpm). Antral Hypomotility
Kontraksi ntrum yang buruk mrnyrbabkan keterlambatan pengosongan makanan dari natrum kr duodenum. Antral Dilatasi
Diameter antrum yang lebih besar pada kondisi postpandrial, terkait dengan gejala bloating. Antroduodenal Coordination
Pylorus
dan
duodenum
menahan
pengosongan
Pylorospasme atau kontraksi pylorus yang tidak terkontrol. Gastric Tone
46
chime
dari
antrum.
Tonus fundus tidak relaksassi (balloon distensi) Penatalaksanaan
Teori
Fakta pada Pasien
Penatalaksanaan GERD 1. Modifikasi gaya hidup. 2. Medikamentosa Antagonis Reseptor H2 Simetidin, Ranitidin : 4 x 150 mg, Famotidin, Nizatidin
Obat-obatan prokinetik Metoklopramid, Domperidon, Cisapride, Sukralfat Dosis: 4 x 1 gram Proton pump inhibitor/PPI). Omeprazole : 2 x 20 mg, Lansoprazole :2x30mg, Pantoprazole :2x40mg, Rabeprazole :2x 10 mg, Esomeprazole : 2 x 40 mg Penatalaksanaan HT Kombinasi dari ACE inhibotor dan Calsium Channel Blocker Penatalaksanaan DM dan gastroparesis Modifikasi gaya hidup, medikamentosa (OAD, Insulin), obatobatan prokinetik, agen antiemetik,
IVFD RL 10 tpm Ranitidin inj 2x1 amp
Primperan 1 amp/12 jam( metoclopramid)
Inpepsa syr 4x 1C
Omeprazole 2x1 tab
Captopril 2x50 mg Amlodipin 1x 10 mg
RI 3x6 UI
Terapi/Penatalaksanaan
1. Modifikasi gaya hidup,
beberapa advice yang yang semestinya disampaikan
kepada pasien ini adalah: meninggikan posisi kepala pada saat tidur sehingga 47
mencegah refluks asam dari lambung ke esofagus, mengurangi konsumsi lemak, menurunkan berat badan , menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan soda 2. Medikamentosa, pada pasin ini diberikan terapi dari golongan golongan PPI, Antagonis Antagonis Reseptor H2, prokinetik, sukralfat, , ini sudah sesuai dengan pengobatan GERD. 3. Tatalaksana untuk penyakit lainnya, yaitu jika terdapat hipertensi. Captopril 2 x 12,5 mg (dosis awal untuk hipertensi berat, dinaikkan bertahap bisa sampai 3 x 50 mg, maksimal 150 mg/hari)., dan terapi untuk penyakit DM pasien ini adalah insulin. 4. pengobatan pasien gastroparesis diabetik adalah untuk menjaga kadar glukosa darah terkontrol, mengontrol gejala saluran cerna atas, menjamin hidrasi dan nutrisi yang cukup, meningkatkan pengosongan lambung, dan mencegah komplikasi seperti dehidrasi, malnutrisi, dan perawatan di rumah sakit. Penatalaksanaan medis dengan obat-obatan prokinetik, agen antiemetik, dan analgesik dibutuhkan untuk mengontrol gejala gastroparesis diabetik.
48
BAB V PENUTUP
4.1 Kesimpulan
1. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini maka diagnosa pada pasien ini adalah GERD, DM tipe II uncontrolled serta HT stage II. 2. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang membantu melihat perkembangan penyakit. 3. Penatalaksanaan yang didapatkan pada pasien ini memenuhi standar terapi yang sesuai dengan literatur.
49
DAFTAR PUSTAKA
Ajumobi AB, Griffin RA. Diabetic gastroparesis: evaluation and management. Hospital physician 2008; p.27-35. Available from: http://www.turnerwhite.com/memberfile.php?PubCode=hp_mar08_gastro.pdf Bell RA, Jones-Vessey K, Summerson JH. Hospitalizations and outcomes for diabetic gastroparesis in North Carolina. South Med J 2002;95:1297 – 2002;95:1297 – 9
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9. Available from: http://nejm.highwire.org/cgi/content/extract/356/8/820 Dadang Makmun. Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy 2001; 2(1): 2127. Dent J. Definition of reflux disease and its separation from dyspepsia. Gut 2002, 50 (suppl. IV): iv 17-iv20. Dent J., Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ. An evidence-based appraisal of reflux disease management - The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (Suppl.2): Sl-S6. Fass R, Ofman JJ. Gastroesohageal reflux disease - should we adopt a new conceptual framework?. Am J Gastroenterol. 2002; 97(8): 1901-1909. Fisichella, Piero. 2009. Gastro-esophageal reflux disease. Chicago, Loyola University Medical Center Fock K.M., Talley N., Hunt R., Fass R, Nandurkar S, Lam S.K., Goh K.L., Sollano J. Report of the Asia-Pacific Consensus on The Management of gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19:11-20. Galmiche JP, Bruley S. Endoscopy-negative reflux disease. Current Gastroenterology Report 2001; 3: 206-214. Gardner JD, Stanley SR, Robinson M. Integrated acidity and the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology. 2001; 96(5): 1363-1370.
50
Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, Hoffman RM, Lavezola, Vigie JM, Swanson KM, Sonnenberg A. Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001; 121: 1095-1100. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal/ GERD di Indonesia 2004. Lazenby PJ, Hardwig SM. Chronic cough, asthma, and gastroesophageal refux. Current Gastroenterology Report 2000; 2: 217-223. Martin CJ. Heartburn, regurgitation and noncardiac chestpain. In Talley NJ, Martin CJ (eds). Clinical Gastroenterology, I` edition, Sydney, MacLennan & Petty Pty Limited, 1996: 1-19. Orlando RC. Reflux Esophagitis. In Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterology, d 2° edition, Philadelphia. JB Lippincot Co. 1995: 1214-1242 Powell LW. Mouth, pharynx and oesophagus. In Powell LW, Piper DW (eds). 1 Fundamental of gastroenterology. 4 edition. Sydney, ADIS Health science Press 1984: 1-13. Stanghellini V. Gastro-esophageal reflux disease: therapeutic strategies for the new millenium. European Journal of Clinical Research 1997; 9: 7177. Syafruddin ARL. Peranan derajat keasaman lambung dan tonus fingter esofagus bawah terhadap esofagitis pada dispepsia. Laporan Penelitian Akhir, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1998. – Talley NJ. Diabetic gastropathy and prokinetics. Am J Gastroenterol 2003; 98:264 98:264 – 71. 32 Triadafilopoulos MD. Endoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease. Current Gastroenterology Reports 2002; 4: 200-204. Zarling EJ. A review of reflux esophagitis around the world. WJG, 1998; 4(4): 1996; 12 (2 suppl): 2-24. Zhang TC. Endoscopic studies of reflux esophagitis. JAMA Southeast Asia 1996; 1212 Supp1.1:22
51
