GUÍA DE MANEJO DEL MANUAL TARIFARIO DEL GOBIERNO NACIONAL (SOAT) PREPARÓ: RAMIRO DIAZ DIAZ
I ‐ FACTURACION POR EL MECANISMO DE EVENTO O ACTIVIDAD A A - URGENCIAS. URGENCIA S. 1. 39145 39145.. Consul Cons ulta ta de d e urgenc ur gencias ias (COD. (COD. 39145 39145)) Paciente que consulta directamente en el Hospital a. Solo se cobra como tal la correspondiente al médico que inicialmente atiende atiende al paciente paciente (Gener (G eneral al o Especialista). b. El reingreso al servicio de urgencias, por la misma patología, en el término de 24 horas, no se factura; se considera como extensión de la primera consulta. c. La consulta de la materna, en trabajo de parto, se factura como consulta de urgencias urgencias cuando cuando como como resultado de ésta se determ determina ina que aún no procede su internación internación y en consecuencia consecuencia regresa regresa a su domicili domicilio. o. El El valor de la primera consulta se extiende por el término de doce (12), en el evento que durante este periodo reingrese al servicio de urgencias . d. El acto médico en este servicio que concluye con la orden de internación para el servicio de obstetricia se factura como valoración inicial intrahospitalaria preparto (COD 39138) y se factura como tal, adicional a la consulta inicial de urgencias, cuando la orden de internación no se causó en la primera consulta Si en la primera consulta se ordena la internación, internación, en dicho evento evento se fact factura la valoración preparto, preparto, más no la consulta de urgencias Paciente Paciente remiti remitido do del servicio de urgencias de otra Instituci ón a. Sí ingresa con signos vitales estables, no procede el cobro del código correspondiente a “”consulta de urgencias””, pero se factura bajo el concepto “” Consulta ambulatoria de medicina general (COD 39141)”” o “”consulta ambulatoria de medicina especializada (COD 39143), según sea el profesional que lo atiende en primera instancia b. Sí ingresa con los signos desestabilizados, el valor a facturar es “”consulta de urgencias””. (COD 39145)
39146. 6. Suturas Sutur as –En –En el servic s ervicio io de urgencias urg encias 2. 3914 (número de punt os ), la ubicación de la Independiente de la longitud (número herida y cualquiera sea el profesional que la realice realice (general o especialis especialistta), se factura, factura, por herida, el valor correspondiente al COD 39146. Adicional al anterior Código, cobrar la tarifa del COD 39201, cualquiera sea el número de suturas en un acto, por el concepto de derechos de sala de sutura, concepto que incluye el material, anestesia local y servicio de enfermería NOTA: Las tarifas establecidas bajo los Códigos15110 (sutura herida, Excepto cara), cara), 1511 15111 1 (sut (sutura ura herid as múl tiples, tip les, excepto cara), cara), 3121 31218 8 (suturas (sutu ras heridas h eridas de pabellón pabelló n auricular), auricu lar), 022 02230 30 (blefaror (blefarorrafia), rafia), o 03431(sutura herida de nariz) y cualquier otra del Manual, con Grupo Quirúrgico; su valor aplica únicamen únicamente te cuando el caso es co com mplejo y se utiliz utiliza a el quirófano, quirófano, sea que lo realice realice el Especialis specialista ta o el General y en este caso, se factura los honorarios del profesional que las realizó,los derechos de quirófano y el material de sutura, curación, agentes y gases anestésico, según el Grupo Quirúrgico
3. 38925 Derechos de Sala de Observación
El valor de este Código se causa, adicional a la tarifa de la consulta de urgencias, cuando por orden médica se interna el paciente en este servicio por un término inferior a seis horas (día calendario: 00 horas 00 minutos 01 segundo hasta 12.00 PM). Cuando la internación excede de las seis horas, no se factura factura la tarifa tarifa establecida establecida para las primeras primeras seis, seis, pero sí por cada día calendario de permanencia permanencia ( 00 horas horas 00 minut minutos os 01 segundo hasta 12.00 12.00 PM), cualquiera sea el número de horas por día, se cobra la tarifa establecidas para el Código 38124 “”Hospitalización en habitación de cuatro o más camas” camas” ” , según el nivel de la institución. l. Este valor no procede facturar facturar , el dí día que el paciente paciente por orden médica es trasl trasladado adado a una cama hospitalaria, cualquiera sea el servicio de internación; este día se cobra con la tarifa de los Códigos 38121 a 38124 , según el tipo de cama que ocupa el paciente.. Ejemplo 1. Si el paciente ingresa a las 9.00 de la noche y sale a las 2.30 de la mañana mañana del dí día siguiente, bien con destino a su domicilio domicilio o referenciado a Códi go 38925. 38925. otra otra Ent Entidad idad Asist Asistencial, se cobran 2 veces veces el Código
Ejemplo 2. Si el paciente ingresa a las 9.00 de la noche y se interna en un servicio hospitalario del mismo Hospital a las 2.30 de la mañana del día siguiente, se cobra 1 vez el Código 39131 y el segundo día se factura con la tarifa de los Códigos 38121 a 38124 , según el tipo de cama. La permanencia en observación causa derechos a facturar, en los casos que se listan a continuación, condicionado a que desde el punto de vista médico sea pertinente su manejo en este servicio: a. El médico anota en la historia clínica las razones científicas de su manejo a nivel de esta sala b. El paciente es canalizado. c. El paciente permanece en sala para su alistamiento con fines de su traslado a quirófano. d. Los casos de trauma cráneo encefálico o intentos de suicidio NOTA: Procedimientos e Insumos La tarifa por el concepto de derechos de sala de observación incluye únicamente los servicios hoteleros de: utilización de la cama o camilla, servicios de enfermería, alimentación oral, etc; por consiguiente, se facturan aparte los procedimientos diagnósticos o terapéuticos; entre ellos: suturas, pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, terapia respiratoria (nebulizaciones, drenaje postural, etc.), al igual que los medicamentos, elementos e insumos
4. 39131. . Atención intrahospitalaria, por el médico general tratante, del paciente no quirúrgi co u obstétrico.( Honorarios médicos por manejo diario en sala de observación )
Valor a facturar adicional a derechos de sala de observación, por concepto del manejo médico en esta sala y es adicional a la tarifa de la consulta; se cobra cuando el paciente es tratado en observación de urgencias. Su facturación debe ser igual que por los derechos de sala de observación, es decir por cada día calendario (sin tener en cuenta el número de horas día de permanencia del paciente en el servicio . Se diferencia de sala de observación, únicamente en cuanto a que el día que es internado en cualquier servicio del Hospital, se factura este concepto, más no el de derechos de sala
B- Derechos de sala de curación
El Código 39202, aplica: En curaciones que se realizan en urgencias o en consulta externa y su valor incluye, además de la utilización del área física, los elementos y
material utilizados, así como el servicio de enfermería
En el paciente que se encuentra internado, el valor por este concepto, hace parte de la tarifa de la cama; en consecuencia, no se factura valor alguno Si la curación s e realiza a nivel del domicilio, se debe cobrar y con este objeto el Centro Hospitalario, con base en el Artículo 87, fijar el valor y el respectivo código, al no estar definido en el Manual El valor que se determine por este concepto, debe incluir: la mano de obra del talento humano que la realiza,, gastos de desplazamiento, derechos de sala e insumos .
C- Derechos de sala de yesos
39221 Se factura el valor de este código, en el evento que para efectuar uno de los procedimientos quirúrgicos, listados en el Capitulo III , se utilice dicha área física; su valor es igual cualquiera sea el Grupo Quirúrgico del procedimiento realizado y adicional, se factura el material de sutura y curación, agentes y gases anestésicos; este último concepto, por la tarifa establecida en el Artículo 55 según el Grupo Quirúrgico asignado en el Manual al procedimiento efectuado, valor que incluye únicamente los elementos e insumos listados en el Parágrafo 5 del Artículo citado . Cualquier otro que se utilice, no relacionado en la anterior norma, se cobra en forma adicional D- INTERNACION (HOSPITALIZACIÓN) a- Cama hospitalaria Son los valores establecidos en el Manual en el Articulo 47, según el tipo de cama ( individual, bipersonal, de tres , cuatro o más, bajo los códigos 38111 a 38114 (Primer Nivel), 38121 a 38124 (Segundo Nivel) o 38131 a 38134 (Tercer Nivel) , si la internación se causa en los servicios de medicina interna, cirugía, ginecoobst etricia y pediatría; los códigos 38525 o 38825 , según el paciente lo internen en Unidad de Cuidado Intensivo o Intermedio; los códigos 38715 (Primer Nivel),38725 (Segundo Nivel) o 38735 (Tercer Nivel), para el neonato; los códigos 38261 a 38264 (Segundo Nivel), o 38271 a 38274 (Tercer Nivel), en paciente psiquiátrico, cuando el centro hospitalario no está dedicado solo al manejo de estos; los códigos 38221 a 38224 (Segundo Nivel), o 38231 a 38234 (Tercer Nivel), sí es una Entidad especializada para el enfermo mental.
El valor establecido, en todos los casos, es por la permanencia del paciente hasta 24 horas y la tarifa a facturar será la correspondiente al servicio en donde el paciente pasó la mayor parte de las horas nocturnas e incluye, únicamente los servicios listados en el Artículo 40 cualquiera sea el servicio de Internación General (medicina interna, cirugía, ginecoobstetricia y pediatría; Internación Especial : UCI, Intermedio, Quemados, Incubadora, Salud Mental). En el caso de UCI, además incluye, los relacionados en el Artículo 43 (EEG, ECG, Gasimetrías y Oximetrías) La práctica de procedimientos diagnósticos y de complementación terapéutica (procedimientos no quirúrgicos), listados en el Capítulo IV, en los pacientes internados, cualquiera sea el servicio, con excepción de los anteriormente anotados en el caso de la UCI, los medicamentos y soluciones y el oxígeno siempre se facturan, porque no hacen parte de la lista del Artículo 40 Ejemplos sobre liqui dación de la cama : El paciente Ingresa: A las 10.00 AM y egresa a las 6.00 PM del mismo día: se cobra un día de habitación El día 11 de febrero a las 7 PM y egresa el día 15 del mismo mes: se cobran 4 días de habitación (15-11=4) En la mañana y lo ubican en habitación unipersonal, pero a las 4 PM lo trasladan a una habitación bipersonal: se cobra habitación bipersonal, dado que la noche la pasó en este tipo de cama •
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Solo puede cobrarse habitación unipersonal, cualquiera sea el nivel de la Institución, si el paciente presenta una enfermedad que lo requiera: “El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internación en habitación compartida, salvo que por razones estrictamente médicas, esté indicado el aislamiento en las unidades especiales o en habitación unipersonal”.
Se factura individual, para los casos distintos a los del inciso anterior, cuando el contrato con la EPS lo permita y solo para los casos que en la relación contractual se listen.
Sí el paciente o allegados solicitan su internación en habitación individual, asumen directamente la diferencia entre el valor de ésta y la que según el POS se le asignó
b-. 39132. Valoración inicial intrahospi talaria, por el especialista tratante, del paciente ingresado para estudio y/o tratamiento no quirúrgico u obstétrico. Se cobra únicamente el día del ingreso, en forma programada, del paciente a cualquier servicio de internación, para manejo no quirúrgico, cuando el especialista o el médico general (a falta del primero), valora al paciente que acude al Hospital con orden de servicio para manejo intrahospitalario y se ordena su internación en pabellón. Este código no aplica para el paciente que se maneja en observación y se interna; tampoco en los casos cuando en la consul ta de urgencias se ordena internar el paciente para efectuar una intervención y ésta se efectúa con igual carácter; tampoco en el caso del neonato cuando es valorado en sala de parto y se le expide orden de internación en cualquier servicio. La valoración del recién nacido se factura con los Códigos 39134 o 39135, según sea el médico general o el especialista que la realice, bajo la condición que se efectúe en la sala de parto al momento del alumbramiento. (VER: D –f) Este concepto no procede facturar en el paciento de manejo quirúrgico u obstétrico, en razón a que la valoración prequirúrgica, es un de los componentes de los honorarios correspondiente a la práctica de la cirugía o procedimiento c. 39140. Interconsulta médica especializada. Procede su pago cuando un médico especialista, solicita el concepto de otro especialista de diferente especialidad, sin que esto genere la práctica de intervención o procedimiento que deba realizar el especialista consultado NOTA: se factura bajo la condición anterior, cuando se causa en paciente internado, en urgencias y en la consulta externa
Si el médico general la solicita, los honorarios del especialista no se facturan con el Código 39140,; se valoriza bajo el concepto de consulta ambulatoria de medicina especializada Código39143. d 39137. Consulta pre- quirúrgica ambulatoria y/o intrahospitalaria, por el cirujano.
Es una actividad que se causa a nivel ambulatorio; procede su cobro con el paciente internado, únicamente cuando el paciente ingresó por un caso de urgencia, con cuadro de manejo médico y durante su internación presenta un cuadro que requiere de la práctica de una intervención o procedimiento posteriormente terminó de manejo quirúrgico o cuando ingresó al servicio de internación por urgencia y la intervención se realiza en forma programada En los casos señalados, se factura únicamente en las cirugías del Grupo 4 en adelante y su valor es igual, sí se trata de una sola o varias consultas e- 39139. Consulta preanestésica Se factura en forma similar y bajo las condiciones anotadas para la consulta prequirúrgica.
f- 39134 o 39135. Valoración por el pediatra o médico general, del recién nacido en la Sala de Parto y controles del sano durante toda su permanencia en el servicio de internación Se cobra con el código respectivo, cuando el pediatra o el médico general valora al recién nacido –RN- en la sala de de parto o en el quirófano y su valor se incluye en la factura de la atención de la madre, así al neonato se, le expida orden de internación. Esta valoración, es excluyente en relación con la inicial intrahospitaria, establecida para el servicio de internación COD 39132, en el evento a que al neonato, en la sala de parto, se le expida orden de internación. En la factura de la madre también se incluye el valor de las pruebas de laboratorio y cualquier medicamento que se aplique en la sala o quirófano, así se expida orden de internación del RN. Los gastos que cause éste, se contabilizan en la respectiva factura, a partir de su ingreso al servicio neonatal g- 39130. Atención diaria intrahos pitalaria, por el especialista tratante, paciente no quirúrgico u obstétrico.
Son los honorarios del especialista, que tiene bajo su cuidado un paciente que está internado para manejo no quirúrgico u obstétrico. Es un valor diario por paciente y se cobra desde día de ingreso hasta el de egreso,
Se condiciona su pago a que sea evolucionado todos los días por la especialidad tratante; en consecuencia para su facturación es necesario el registro diario de evolución en la historia clínica por parte de la especialidad tratante. Si el paciente en el postquirúrgico requiere estabilización o manejo paralelo de un profesional de especialidad no quirúrgica, los honorarios de éste se cobran bajo el Código 39140. “”Interconsulta médica especializada” El valor anterior procede facturar también, cuando el paciente internado presenta patologías, de manejo médico por distintas especialidades; en este evento, las actividades de uno de los profesionales, se factura con el Código 39130 y las demás bajo el concepto de “”interconsulta”” h- 39149 Atención diaria intrahospitalaria por el especiali sta tratante del paciente quirúrgico y obstétrico. Se cobra bajo las condiciones del Literal anterio r, después del día 15 post quirúrgico, contados a partir de realizada la cirugía, siempre y cuando el paciente aún permanece internado. Sí durante la internación se efectúan varias intervenciones en distintos días, el periodo de 15 días se contabiliza a partir de la última cirugía que se practicó. i-
39131 Atención diaria intrahospitalaria, por el médico general tratante, del paciente no quirúrg ico u obstétrico. Se cobra cuando el manejo intrahospitalario del paciente no la realiza el especialista sino un médico general, con funciones de tratante, así a la vez se desempeñe como “”hospitalario de piso”” o médico de urgencias, situaciones que se da en casos de patología de manejo en el primer nivel. La liquidación se hace en igual forma del Literal (g)
j-. 39300 Materiales de curación por complicaciones intrahospitalarias Es exclusivo para facturar las curaciones en el servicio de internación (pabellón), en los casos de pacientes que, en el postoperatorio intrahospitalario, se realizan curaciones por alguno de los eventos que el Manual lista en el Artículo 40 Parágrafo 3 ;así:
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Pacientes que se complican con fascitis necrosante, fístulas, osteomielitis y abscesos de pared abdominal, o se realice curaciones en abdomen abierto Pacientes con quemaduras o heridas traumáticas que presenten pérdida de sustancias
Pacientes con escaras de decúbito, ulceras isquémicas o gangrena gaseosa Su valor es paciente-día, adicional a la tarifa de la cama y por cada uno de los días que se le realicen curaciones, por los eventos anteriormente señalados, cualquiera sea el número de curaciones y la cantidad de insumos utilizados en ellas; •
E- INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS U OBSTÉTRICOS 1. PROCEDIMIENTO UNICO, CALIFICADO CON GRUPO QUIRURGICO, REALIZADO EN QUIRÓFANO, SALA DE PARTO, SALA ESPECIAL, PEQUEÑA CIRUGIA O DE YESOS 1.1- Honorarios CIRUJANO
100 % del valor según el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado por el Especialista (Artículo 48 Literal a.1) No se factura cuando según las condiciones del contrato de prestación de servicios de salud celebrado entre la IPS y la EPS, la Aseguradora contrata directamente el cirujano Con fundamento en lo preceptuado por el Artículo 87, definir la tarifa cuando el Procedimiento lo realiza el Médico General, en razón a que el Manual no define valor alguno por este concepto. La tarifa incluye la valoración prequirúrgica (no es la consulta prequirúrgica), el manejo en el postquirúrgico del paciente, internado o a nivel ambulatorio, por el término de quince días, contados a partir de la fecha que se efectuó, pero excluye las complicaciones de manejo quirúrgico. ANESTESIÓLOGO
100 % del valor según el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado. Únicamente se factura cuando se utiliza anestesia general, raquídea o regional (Artículo 48 Literal a.2)
No se factura cuando según las condiciones del contrato de prestación de servicios de salud celebrado entre la IPS y la EPS, la Aseguradora contrata directamente el anestesiólogo. Tampoco procede cobrar este concepto, cuando se aplica anestesia local o asistida Los honorarios incluye la premedicación; el acto anestésico en sí; la realización de los procedimientos coadyuvantes del acto anestésico, con excepción de la aplicación de sangre o hemoderivados; el manejo del paciente hasta que sale de recuperación AYUDA NTÍA
100 % del valor según el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado, siempre y cuando se cause y la cirugía esté clasificada del Grupo 6 en adelante (Artículo 48 Literal a.3) :
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No se factura cuando desde el punto de vista técnico-científico es innecesaria En las cirugías de los Grupos 2 al 5 No es procedente la ayudantía. Ejemplos: (a) Procedimientos endoscópicos (b)Cirugías en ojo, boca
1.2- DERECHOS DE QUIROFANO, PARTO, ESPECIAL, YESOS Y PEQUEÑA CIRUGÍA O SUTURA: Quirófano: 100% del valor según el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado, cuando el procedimiento es cruento (causa derramamiento o efusión de sangre) y se practica en quirófano (Artículo 49). El valor incluye los componentes relacionados en este Artículo; entre ellos el lápiz y la placa aislante del electro bisturí, el manejo del paciente en sala de recuperación del área quirúrgica (no en UCI) por las primeras seis horas Sala Especial o Quirófano en procedimiento “”Incruento””: 45 % del valor establecido en el Artículo 49, por el concepto de “”derechos de quirófano””,según el Grupo Quirúrgico del procedimiento que se realizó .El
valor incluye los componentes listados en el Artículo 52. (seleccione no cruento en el Software respectivo )
Sala de Yesos, Pequeña Cirugía o Suturas: El valor establecido en los Artículos 53 y 54 ,bajo los códigos 39221 o 39201, según el caso.. 1.3- MATERIALES DE SUTURA, CURACIÓN, AGENTES Y GASES ANESTÉSICOS. Procedimiento cruento realizado en Quirófano clasificados en los Grupos 02 a 13.
100 % del valor determinado en el Artículo 55, según el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado. Su valor solo incluye los elementos e insumos que se consuman en el quirófano y recuperación, listados en el Parágrafo 5 del citado Artículo. Los no relacionados en la anterior norma, se cobran adicional a la tarifa establecida en el Artículo nombrado. Ejemplos de los que no hacen parte de la tarifa paquetizada anterior, se citan algunos de los relacionados en el Artículo 57: malla de polipropileno (Marles),para la herniorrafia; cistoflo; sondas de Nelaton y de Foley; vendas de algodón, de yeso o elástica; material de osteosíntesis; Hemacel; catéter subclavio y cualquier otro distinto al periférico; máscara de anestesia; tubo orotraqueal; cánulas y electrodos no reutilizables. NOTAS: -Los listados en la última norma citada, no quiere decir que son los únicos a cobrar independiente a la tarifa paquetizada; son todos aquellos no relacionados en el Parágrafo 5 del Artículo 55 Por este concepto no se factura valor alguno, el caso de los partos normales y legrados (obstétrico y ginecológico) , al determinar el Manual que su valor hacen parte de los derechos de quirófano y de parto -Los medicamentos, soluciones int ravenosas y los elementos para su aplicación, (jeringas, agujas, equipos de venoclisis), utilizados en quirófanos y en recuperación, hacen parte del concepto de materiales de sutura, curación, agentes y gases anestésicos
Procedimientos Incruentos Grupos 02 a 13. Realizados en Quirófano o Sala Especial Código 39305 Valor fijo, registrado en el Parágrafo 2 del Artículo 55, cualquiera sea el Grupo Quirúrgico del procedimiento efectuado; la tarifa solo cubre los elementos e insumos listados en el Parágrafo 5 del Art. 55
y que se utilicen a nivel del quirófano, sala especial y de recuperación. Como en el caso anterior, la tarifa incluye: medicamentos soluciones y elemento para su aplicación. Cualquier otro, no relacionado en la anterior norma, entre ellos los listados en el Artículo 57, se cobra adicional a la tarifa paquetizada Procedimientos en Sala de Yesos, Pequeña Cirugía o Suturas
.Los que se utilicen en sala de yesos, en razón a que el Manual no los incluye dentro de ningún otro concepto, fundamentalmente dentro de los derechos de sala, se facturan de acuerdo con su consumo. No procede en igual forma con los que se consumen durante la práctica del procedimiento en sala de pequeña cirugía o sutura, los cuales hacen parte de la tarifa de sala. Procedimientos Grupos 20 a 23 realizados en Quirófano o Sala Especial
Todo el material de sutura y curación, utilizado en el quirófano, sala especial y de recuperación, sean de los listados en el Artículo 55 Parágrafo 5 , como en el Artículo 57 y otros, se facturan de acuerdo con su consumo; tales como: suturas de cualquier clase, guantes, vendas, vendajes, hojas de bisturí, buretroles, agujas, isodine, elementos de anestesia (tubos endotraqueales y de conexión, máscaras y catéteres intravasculares). . NOTAS: Los agentes y gases anestésicos, en las cirugías de estos grupos, incluidos los medicamentos, soluciones intravenosas y los elementos para su aplicación ,hacen parte del valor de los derechos de quirófano. Solo procede facturar aparte, los medicamentos y soluciones que se consuman durante la práctica de cirugía cardiovascular Para la facturación o no de las vendas y vendajes, tener en cuenta su definición:
VENDA: Elemento de algodón, gasa, yeso o elástico, que su función es la de efectuar la inmovilización de fractura, luxofractura, esguinces o lesiones de cápsula intraarticular. VENDAJE: Todo elemento de tela blanca o similar que se fija a una parte del cuerpo con el fin de proteger contra contaminación y prevenir infección, hacer presión para detener una hemorragia, fijar un apósito o aumentar la temperatura de la zona.
1.4-VIAS DE ACCESO PARA LIQUIDACION DE INTERVENCIONES MULTIPLES: Para efectos de facturar varias intervenciones, cuando se realizan por una o distinta vías de acceso, tener en cuenta los siguientes parámetros: Tórax: Cuatro vías: hemotórax derecho, izquierdo, anterior o posterior. Abdomen: Por cuadrante anatómico: nueve secciones (hipocondrio derecho e izquierdo, fosa iliaca derecha e izquierda, flanco derecho e izquierdo, epigastrio, mesogástrico e hipogástrico), lumbotomía izquierda y derecha Mano/ pie: Una por cada dedo o sea por incisión. Extremidades Por incisión o abordaje : Cabeza: Por hueso (frontal, occipital, parietal, temporal.) Boca: Por cuadrante (superior izquierdo y derecho, inferior izquierdo y derecho) Ojos Tres vías: 1) extraocular o sobre los anexos (aparato lagrimal, párpados, conjuntiva, músculos oculares y palpebral es); 2) intraocular, que comprende: •
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retina y cámaras anterior, posterior y vítrea; 3) órbita. •
Oído:
Tres vías: 1) oído externo: procedimientos efectuados por el conducto auditivo externo y pabellón auricular; 2) vía transmastoidea; 3) vía transoral; 4) vía transnasal. •
Procedimientos por laparoscopia, artroscopia o toracoscopia:
Una sola vía, cualquiera sea el número de incisiones que se practiquen •
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Columna vertebral : Tres vías: 1) Columna cervical 2) Columna dorsal 3) Columna lumbo-sacra Cirugía en piel y anexos:
El campo operatorio que se prepara
1.5-LIQUIDACIÓN DE PROCEDIMIENTOS BILATERALES Y MULTIPLES POR IGUAL O DISTINTA VIA EN QUIROFANO BILATERALES: Es decir la práctica , en el mismo acto quirúrgico, de igual cirugía, en los órganos y regiones listadas en el Parágrafo 1 del Artículo 70 ; se facturan por cada una de las dos cirugías, los honorarios, derechos de quirófano y el material de sutura, curación, agentes y gases anestésicos, con base en los porcentajes establecidos en la Tabla de Liquidación que se adjunta. Sí en la definición del procedimiento se registra palabras tales como “”Uni o Bilateral”” , o “”Bilateral””, únicamente se factura como sí se hubiere realizado la intervención en uno de los órganos o regiones pares.
En intervenciones múltiples cuando el mismo cirujano o cirujanos de diferente especialidades, realizan en un acto varios procedimientos, por igual o diferente vía (Tener en cuenta las vías de acceso listadas en el Numeral 1.5), los honorarios derechos de quirófano, materiales de sutura, curación, agentes y gases anestésicos, para su facturación se aplican los porcentajes establecidos en la Tabla de Li quidación que se adjunta; su liquidación se realiza por todas las intervenciones realizadas En Sala Especial, de Yesos o Pequeña Cirugía o Suturas
No se liquida porcentaje alguno de los establecidos en la Tabla de Liquidación, para las bilaterales y múltiples, la liquidación se hace solo por el 100% de la mayor entre las realizadas, por los conceptos de honorarios, derechos de sala
especial (endoscopía), o de yesos , según el área física en donde se practicó el procedimiento y de materiales de curación, agentes y gases anestésicos; este último concepto, sin que sea necesario establecer el Grupo Quirúrgico del procedimiento; para los utilizados en la sala especial , el valor según el Parágrafo 2 del Artículo 55 y en sala de yesos, establecer su consumo.
NOTAS:
Las Tablas de Liquidación no aplica en sus porcentajes, cuando se factura por el mecanismo “ ” Conjunto de atención en salud por tarifa integral” ” . Para dicho mecanismo aplicar el respectivo porcentaje, establecidos en el Artículo 64 Parágrafos 3 y 4. Con el propósito de aplicar los porcentajes antes relacionados, cuando se factura por el mecanismo de evento o activi dad , se entiende como cirugía o procedimiento mayor , aquel entre los practicados con el mayor Grupo Quirúrgico y adicionales , aquellos con igual Grupo Quirúrgico del mayor o siguientes 1.6- Aclaración respecto a la facturación de algunas intervenciones o o
La resección intestinal , esta lleva implícita la enterorrafia La revisión/remodelación de muñón de una extremidad , incluye el curetaje del hueso y el colgajo
Biopsia de próstata bajo guía ecográfica Es procedimiento cruento, en consecuencia se realiza en quirófano y se factura: Honorarios del cirujano Anestesiólogo: si requirió anestesia general o regional Ayudantía: no procede este concepto Derechos de quirófano Materiales de sutura y curación Ecografía: valor según el Código 31124
F CAPITULO IV- ESTUDIOS, EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DE AYUDA DIAGNOSTICA Y COMPLEMENTACION TERAPEUTICA. Tales como: Imagenología (Rayos X, TAC, Resonancia nuclear magnética, ultrasonografías (Ecografías), vasculares no invasivos), laboratorio clínico, banco de sangre y medicina transfusional, medicina Nuclear (gamagrafías, cobaltoterapia, aceleradores lineales), anatomía patológica, quimioterapia, procedimientos no quirúrgicos de las diferentes especialidades, terapias.
TARIFA INTEGRAL De acuerdo con el Articulo 81, el valor establecido para cada uno de ellos, corresponde por la práctica integral y en consecuencia, con excepción de los medicamentos, soluciones intravenosas y los elementos para su aplicación, que en virtud del Artículo 56, se cobran adicional, al examen, procedimiento, prueba o estudio en que se consuman
El término integral incluye, además de los honorarios del profesional que lo realiza, los del personal complementario (técnicos, auxiliares), uso de áreas físicas, consumo de cualquier material, elemento o insumo (reactivos, medios de contraste, electrodos, papel de registro, vendas y vendajes, etc En consecuencia, no procede facturar valor alguno por los conceptos de utilización de salas, ayudantía si es necesaria; uso de equipos, sus accesorios e implementos, cualquiera sea el tipo y cantidad.
Excepciones a la tarifa integral Sólo procede facturar además del valor fijado para cada uno, aquellos que se listan en el respectivo Artículo, correspondiente a la especialidad o servicio, que se practicó y la norma solo aplica para los allí listados
Con base en las excepciones sobre la integralidad de la tarifa, al facturar es importante revisar los Parágrafos del respectivo Artículo en donde se lista el
examen, estudio o procedimiento, objeto de cobro, para establecer que elemento o i nsumo es viable cobrar en forma adicional y en que casos se puede facturar el derecho de utili zación del área física. Algunos Ejemplos, sobre lo que es factible de cobro adicional: Artículo 52 Procedimientos de Hemodinamia: Permite facturar, sobre la tarifa del practicado, listados en el Artículo 27: Un valor adicional equivalente al 45 % de la tarifa del procedimiento efectuado (cateterismo, valvuloplastia, angioplastia, etc.), por el concepto de derechos de sala de hemodinamia. Los catéteres, medios de contraste, guía, aguja angiográfica y el introductor, electrodos de uso en la prueba ergométrica y papel del polígrafo. Artículo 23 Parágrafo 2 Estudios Radiológicos : Los medios de Contraste, catéteres y similares Nota: No olvidar el cobro adicional al valor del estudio el uso del equipo portátil, cuando se use y sea pertinente; la tarifa es por estudio realizado. Artículo 32 Procedimientos de Banco de Sangre : El Manual establece por unidad (plaquetas, glóbulos rojos, sangre total, etc.), valor distinto por el concepto de: 1-“”procesamiento”, Códigos 30101 a 30108, 30111 y 3011, que cubre desde la extracción en el donante, la realización de las pruebas de obligatoria práctica, la obtención del hemoderivado o componente sanguíneo, hasta que la unidad de sangre o derivado, queda lista con el Sello Nacional de Calidad en el Banco 2 ‘’aplicación” ” Códigos 30201 a 30207,entendida como tal, el acto de transfusión de unidad de sangre total o de un componente. PROCESAMIENTO: Por cada unidad de sangre que se extraiga, sobre el valor fijado por este concepto; facture además: SUMINISTROS : elementos para la práctica de la aféresis; PRUEBAS: chagas anticuerpos (Código19509)
Las de obligatoria práctica, listadas en el Decreto 1571 de 1993, su valor esta incluido en la tarifa que se paga por el concepto de “”procesamiento”” y son: clasificación sanguínea ABO y Rh, hematocrito, serología para sífilis, coombs indirecto cuantitativo, hepatitis B antígeno s-Ag-HBS, hepatitis B anticuerpos c totales anti-Hbc, VHI anticuerpos anti VIH, hepatitis C anticuerpos-anti HVC APLICACIÓN : Adicional al valor establecido, según se trate de unidades de glóbulos rojos o sangre total; crioprecipitado, plaquetas o plasma, facturar:
Suministros : el equipo para administración de sangre y derivados (por cada unidad de sangre o derivado transfundido);. Pruebas: hemoclasificación: grupo sanguíneo y factor RH (Código.19509) ; compatibilidad, menor (Código 19829) y mayor (Código 19827): una por cada unidad reservada (no pueden ser inferior al número de unidades aplicadas); rastreo de anticuerpos irregulares (Código 19842),unidades adicionales, facturar el valor de otro rastreo; tripanosoma cruzi (Código.19509), prueba del chagas; coombs indirecto (Código 19261); cualquier otra que desde el punto de vista científico sea necesaria. En el caso que efectuada la reserva y no se aplican la unidad o unidades, el valor a facturar será únicamente las pruebas realizadas entre unidad vs receptor Cuando el Centro Hospitalario a través del Banco de Sangre, suministra unidades a otros centro asistenciales, se factura únicamente el concepto de “”procesamiento””. Cuando el Centro Hospitalario realiza el procesamiento y a la vez transfunde las unidades, tener presente que se deben facturar siempre los dos conceptos
Glóbulos Rojos o Eritrocitos desleucocitados ,al no tener valor en el Manual SOAT, se factura con el Código CUPS 911107, por el valor que establezca en Centro Hospitalario, haciendo uso del Artículo Artículo 33 Procedimientos ecográficos, vasculares no invasivos y resonancia nuclear magnética: Cobrar un valor adicional sobre la tarifa, equivalente al 30%, cuando el estudio sea a color.
En caso de biopsias de próstata bajo guía ecográfica, tratándose de un procedimiento quirúrgico ,adicional a la tarifa por honorarios, derechos de sala y materiales, según el Grupo Quirúrgico respectivo, se cobra el código 31124 Para establecer si se cobra ecografía obstétrica con evaluación de circulación placentaria y fetal (Código 31103) , el informe ecográfico debe estar con el encabezado como tal Adicional a los estudios de resonancia magnética nuclear, se cobra el medio de contraste Articulo 38 Procedimientos de salud oral : Es procedente facturar aparte, el valor correspondiente a la mano de obra y materiales en la fabricación y reparación de prótesis u ortesis; a su vez, los insumos en cirugía periodontal
En los procedimientos de endodoncia y cirugía oral, cobrar aparte las radiografía previa y de control. Estudios, exámenes y procedimientos en donde el Manual no hace excepciones a la Tarifa Integral Algunos Ejemplos:
Laboratorio Clínico; Anatomía Patológica; Procedimientos de: Oftalmología, Otorrinolaringología; Neurología; Medicina Física y Rehabilitación (incluye: terapias: Física, Respiratoria, Ocupacional, Fonoaudiología y Cardiaca); Otros Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: gineco-obstetricia, ortopedia y traumatología, cirugía de mano, cirugía plástica, cirugía general, dietética, trabajo social y quimioterapia En consecuencia el único valor a facturar, es el que se lista por cada procedimiento, estudio, examen, etc., más los medicamentos y elementos para su aplicación en el caso de suministrase Artículo 22 PROCEDIMIENTOS ANATOMOPATOLOGICO Códigos 20101 o 20110, para facturar las biopsias, según se trate de una, dos o más muestras. si el estudio se procesa con tinciones de rutina,
El Código 20110 se factura en casos de biopsias de próstata o cuello uterino. Los Códigos 20201 o 20205, aplican para facturar los especímenes quirúrgicos (valor por espécimen), si el procesamiento se realiza con tinciones de rutina; el primero de los códigos, cuando el estudio no incluye la disección ganglionar y el segundo, lo contrario Bajo el Código 20401 se cobra la necropsia completa, con estudio macro y microscópico , sin embalsamamiento Con base en la integralidad de la tarifa, el valor de la citología vaginal, tumoral o funcional, incluye la toma, procesamiento y resultados. En consecuencia, si un Centro Hospitalario realiza la toma de la muestra y otro ejecuta las acciones de procesamiento, el primero factura un valor equivalente al 25% de la tarifa y el segundo, el 75% restante Artículo 48 Honorarios de ANESTESIA en la práctica de procedimientos de este Capítulo Adicional a la tarifa integral que el Manual fija para el respectivo procedimiento, cuando se aplica anestesia general (no regional o local), para la práctica de
un estudio o procedimiento, listado en este Capítulo del Manual, por el concepto de honorarios, se facturan los valores establecidos bajo los siguientes códigos • • •
39152 Estudios radiológicos 39151 Procedimientos de salud oral y quimioterapia 39154 Examen médico bajo anestesia general (valor adicional Fijado, bajo el Código 37100, como honorarios de quien practica el examen),
Para cualquier otro procedimiento del Capítulo IV, que para su práctica se requiera aplicar anestesia general, por el concepto de honorarios, por este concepto, se debe cobrar un valor igual al 50%, sobre la tarifa del procedimiento o examen que se realizó NOTA: Sí el software no permite cobrar el 50% antes citado, sobre el valor del estudio o procedimiento, debe facturarse en forma manual. Procedimiento no quirúrgico concomitante con intervención qui rúrgica
Si en el quirófano o cualquiera de las demás salas, concomitante con una intervención quirúrgica, se realiza cualquiera de los procedimiento, estudios o exámenes de los listados en este Capítulo, su valor es independiente de los honorarios, derechos de sala y materiales, correspondientes al procedimiento realizado, que el Manual lista en el Capítulo III. -Derechos de quirófano en la práctica de procedimientos del Capítulo IV Cuando para su realización requiere aplicar anestesia general. Con fundamento a lo preceptuado por el artículo 81 del Manual, adicional a la tarifa de cualquier estudio o procedimiento, listado en el Capítulo IV, no procede facturar adicional valor alguno, por derechos de quirófano y materiales. Criterios a tener en cuenta al momento de facturar algunos estudios listados en el Capitulo IV Estudios Radiológicos Para la facturación de cualqui er estudio, tenga muy en cuenta los valor es que se deben cobrar adicion al a la tarifa establecida para el órgano o región, objeto del estudio: ÓRGANO/REGIÓN Cráneo
LA TARIFA SOLO INCLUYE 3 AP, lateral y Towne
TARIFA ADICIONAL POR PROYECCIONES
Órbitas Mastoides
2 Proyecciones de órbitas 4 Laterales y oblicuas (derecha e izquierda) Senos paranasales 3 Waters, Cadwell y Tawne Huesos propios nariz- 3 Waters, lateral izquierda y derecha HPNMaxilar 2 PA y lateral ATM 4 Boca abierta y boca cerrada der e izq Arco cigomático 2 Proyecciones de arco cigomático Cuello (tejidos blandos) 2 2- AP y lateral Columna cervical 2 PA, lateral Columna torácica o 2 PA, lateral dorsal Columna lumbar 2 PA, lateral Tórax 2 PA, lateral Abdomen 1 AP Pelvis, cadera AP Hombro 3 AP y rotación interna y externa Clavícula Escápula 2 AP y axial Brazo 2 AP y lateral Codo 2 AP y lateral Antebrazo 2 AP y lateral Puño 2 AP y lateral Mano 2 AP y oblicua Muslo o fémur 2 AP y lateral Rodilla 2 AP y lateral Rótula 2 Axial a 60º y lateral Pierna 2 AP y lateral Tobillo o cuello de pie 2 AP y lateral Calcáneo 2 Lateral y axial Pie 2 AP y oblicua
Oblicuas, odontoides Oblicuas Oblicuas Oblicua, decúbito lateral, apicograma Vertical, decúbito lateral Escapular, axial, axilar, transtorácica
Epicóndilo, oblicuas Oblicuas, escafoides Lateral, con desviación cubital o radial Oblicuas Axial a 0º, a 20º o a 40º Lateral Mortaja
NOTAS: 1) Si en una misma orden vienen varias PROYECCIONES ADICIONALES, el código de adicional se cobra tantas veces como proyecciones adicionales se ordenan
Pruebas de Laboratorio Clínico: TORCH; incluye: Toxoplasma IgM :19929 Rubeola :19861 Citomegalovirus :19211 Herpes :19563 Facturar independientemente cada uno, con su respectivo código y valor • • • •
PERFIL LIPIDICO: incluye : 19242 Colesterol Total 19237 Colesterol HDL 19241 Colesterol LDL 19940 Triglicéridos
Se facturan independientemente el Colesterol Total, el HDL y Triglicéridos, más no el Colesterol LDL Ultrasonografías Doppler: Código 31201 Si es venosos de ambas piernas, se cobra una sola vez Si es arterial de ambas piernas, se cobra una sola vez Si es arterial y venoso de una sola pierna, se cobra dos veces Código 31103 Es un doppler obstétrico que no incluye la ecografía • • •
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Tomografía Axial Computarizada
En caso de procedimientos intervencionistas bajo TAC o guía escanográfica, se cobra el TAC del área más el Código 21721, que se lista en el Artículo 22 como “”Guía escanográfica para procedimientos intervencionistas”” Angiotac (TAC que permite vi sualizar las arterias de una parte del cu erpo )
Se cobra el TAC de la región objeto de estudio y adicional siempre el estudio bajo el Código 21722, en el Artículo 22 “”Reconstrucción tridimensional”” Urotac (Tomografía con medio de con traste enfoc ada a visualizar la vía urinaria)
Se factura el Código 21715 , que en el Artículo 22 se lista bajo la denominación de TAC “”Abdomen Total””.Cuando adicional se solicite la reconstrucción tridimensional, se agrega el valor del Código 21722
II FACTURACION POR EL MECANISMO DE CONJUNTO DE ATENCION EN SALUD POR TARIFA INTEGRAL
Procede solo sí en el respectivo contrato de prestación de servicios, se determina, que procedimientos serán objeto de su facturación por este mecanismo; de lo contrario, es decir sí no se aclara al respecto, toda la facturación será por el otro mecanismo El valor que el Manual establece en el Capítulo V, para algunos procedimientos, intervenciones y servicios, es integral; en consecuencia sobre su tarifa no procede facturar sino aquellos elementos e insumos que en el detalle de cada Conjunto, (ver Artículo 64 Parágrafos 1 y 2) , son objeto de cobro adicional a la tarifa establecida, para el respectivo procedimiento, intervención o servicio. El hecho o circunstancia que en la atención del paciente se cause un mayor o menor numero de días a los establecidos, o el consumo de elementos, suministros o insumos, también varíe, no son justificación para romper el Conjunto (facturar por evento o actividad). Si el Centro Hospitalario no dispone del detalle de cada Conjunto o en éste no se registran algunos insumos, suministros, elementos o medicamentos, que por su costo se considera deben facturarse adicional ala tarifa de Conjunto, para su cobro adicional, es requisito determinarlo en el contrato de prestación de servicios Ejemplos: Medroxiprogesterona, TSH y hemoclasificación del RN, en el parto normal. Al no estar agrupados los Conjuntos, en cirugía programada, Urgencias y cirugía programada/urgencias, se hace indispensable precisarlo en el respectivo contrato Liquidación de intervenciones bilaterales, múltipl es por igual o dist inta vía Intervención bilateral: Sobre el valor del Conjunto, se adiciona un 75% de la tarifa Intervenciones Múltiples realizadas por igual o diferente vía de acceso
Para el efecto, cirugía mayor es aquella, dentro de las efectuadas en igual acto quirúrgico, que su valor sea el mayor Por igual vía de acceso. Todos los realizados tarifa por Conjunt o
Se cobra el l00% del mayor, más el 25% de aquel que lo precede en términos de valor
Por diferente vía de acceso. Todos los realizados tarifa por Conjunto
Se factura el 100% del mayor, más el 75% de los siguientes Por igual o diferente vía de acceso. Alguno (s) por evento o actividad, otro (s) Se facturan independiente; uno (s) por el valor del Conjunto y el resto por actividad o evento. NOTA: Como no es posible al interior del quirófano, manejar en forma separada los insumos y elementos, utilizados en aquellos procedimientos definidos por Conjunto y de las intervenciones que su valor es la sumatoria de las actividades, procedimientos, insumos, etc., es indispensable pactar en el respectivo contrato, que cuando se presente este evento, la totalidad de la facturación será por evento o actividad B. OTROS 1. Cuando se hace una resección intestinal, esta lleva implícita la enterorrafia 2. Cuando se realiza una revisión/remodelación de muñón de una extremidad, esta incluye el curetaje del hueso y el colgajo 3. Biopsia de próstata bajo guía ecográfica Es procedimiento cruento a. Honorarios del cirujano :código 17623 :($104.600) b. Anestesiólogo : si aplica :($ 68.600) c. Ayudantía : no es procedente cobrarla d. Derechos de sala : el software lo toma :($186.600) e. Materiales de sutura y curación : el software lo toma :($ 76.200) f. Ecografía : código 31124 :($161.900) g. Otros insumos facturables : guía de punción
4. Cistografía o cistouretrografía en salas de cirugía con anestesia
general :código 21400 ($75.300) a. Honorarios del cirujano : 39152 ($73.000) b. Anestesiólogo c. Ayudantía : no es procedente cobrarla 0 : el 45% del procedimiento 0 d. Derechos de sala e. Materiales de sutura y curación : 39305 ($41.200) f. Radiografía : código 21400 ($75.300) : medio de contraste, catéteres y g. Otros insumos facturables elementos definidos en el artículo 57
5. En la fecha, el Hospital de Yopal – ESE le factura por conjunto a : a. b. c. d. e.
Gobernación de Casanare Capresoca Ejército nacional Aseguradoras SOAT y FOSYGA ARP :Administradoras de riesgos profesionales
La presente GUIA la preparó RAMIRO DÍAZ DIAZ, con el concurso de varios Funcionarios del Hospital de Yopal – ESE, como una necesidad sentida en busca del mejor entendimiento con los Auditores de las Entidades Responsables del Pago, para minimizar la glosa, en consideración a que por la ausencia en este Manual de muchas definiciones y de normas respecto a como facturar un determinado procedimiento, intervención o servicio, las interpretaciones son diversas, que en nada favorece al trámite oportuno de la facturación El autor conoce a fondo el contenido de este Manual, en razón a que éste, con excepción de la parte relacionada con los Conjuntos de Atención, es una copia del Manual del ISS expedido en el año 1994, el cual como los demás, que el Seguro Social expidió de 1977 al 2001, uno de los Coautores fue Ramiro Díaz Díaz.
